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经方冠心病心绞痛 《 伤寒论》 98 条： “ 伤寒 五六日， 中风 ， 往来寒热 ， 胸胁苦 满 ， 默默不欲饮食 ， 心烦喜呕 ， 或胸 中烦而不呕， 或渴， 或腹中痛 ， 或胁下痞硬 ， 或心下悸 ， 小 便不利 ， 或不 渴 ，身有微热 ， 或咳者 ， 与小 柴胡汤主之。 ” 《 伤寒论》 233 条： “ 阳明病， 胸胁硬满 ， 不大便而呕 ， 舌上 白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通 ， 津液得下 ， 胃气 因和， 身濈然汗 出而解 ” 。 小柴胡汤证 的病机是少阳枢机不利 ， 其病机关键是少 阳居中调节全身。《 伤寒论》 中出现的小柴胡汤治疗 四逆脘 满之 阳微结者 ， 治疗 四逆身 热 之厥 阴中风者 ， 治疗经期寒热 之热入血室者 ，治疗产后多汗便难并郁 冒者 ， 其病机都是少阳斡旋作用 不利 ， 以致表里 营卫失 和； 以致肝胆脾 胃失 调；以致肺气胸 阳失宣 ； 以致阴阳气血失衡。因此 ， 抓住“ 斡旋作用不利”这一病机 ， 只要是少 阳枢机不利的病变都可用小柴胡汤 。 《 伤寒论》 142 条 ： “ 小结胸病 ，正在心下 ， 按之则痛 ， 脉浮滑者 ， 小陷胸汤主之 ” 。 小 陷胸汤证的病机是痰热结于胸下 ， 其主要表现是胸痛 ， 其病机关键要抓住一个 “ 结 ”字。凡是胸痛 的疾病如痰瘀互结 之冠心病都 可用 小陷胸汤。 《 金 匮要略 · 胸痹心痛短气病脉证并 治第九》 第六条 ： “ 胸痹 ， 胸中气塞 ， 短气 ， 茯苓杏仁 甘草汤主之” 。茯苓杏仁甘 草汤证的病机是饮阻气滞 ， 其病机关键要抓住一个 “ 塞” 字。只要饮邪致胸 中气塞短气的都可用《 金匮要略》 茯苓杏仁甘草汤。 2 、方证对应 合用经方 方证对应 ， 即有是证用 是方 ，有一证用一方 ， 添一证加一方。只要临床证候与仲景的描述相契合 ，便可用是方 ， “但见一证便是 ， 不必悉具” 。两个以上经方联合运用，既保 持 原方 功效 ， 又互 补彼 此 不足 ， 效验彰显 。张仲景方证对应 、 据证用方 的典 范 ， 如桂枝麻黄各半 汤、 桂枝二麻 黄一汤、 柴胡桂枝汤等。 遵仲景法度 ， 合经方小柴胡汤、 小陷胸汤及茯苓杏仁甘草 汤三方 ( 柴 陷汤合茯 苓杏仁 甘草汤) 治疗冠心病心绞痛 ， 独辟蹊径。冠心病心绞痛具有如下特点 ： ( 1)短阵发作 。短时持续 数秒钟或几分钟 ， 长时十几分钟 ， 休作有时 ， 反复发作。正如《 诸病源候论》 云：“ 其久心痛者 ， 是心之支别络 ， 为冷风所乘 ， 痛也 ， 故成病。不死 ，发作有 时， 经 久 不瘥 也 ” 。又 说 ：“ 夫心痛 ， 多是风邪痰饮 ， 乘心之经络， 邪气搏于正气交结而痛也。若伤心之支 别络 而痛 者， 则 乍 间乍盛， 休作有时也” ； (2) 特定部位。多在胸骨后 、 胸 前区、 两肋 、 心下、左臂、 左手小指 、 次指等。正如《 素问 · 脏气法时论》 云 ： “ 心病者 ， 胸中痛 ， 胁支满 ， 胁下痛 ， 膺背肩胛 间痛， 两臂内痛” ； 《 诸病源论》 云“ 卒苦烦满 ， 又胸胁痛欲死候 ， 此 由手少阳之络脉虚 ， ? ?…… 手 少阳之脉 ，起小指次指之端， 上循人缺盆 ， 布膻 中， 散落 心包 ” ； ( 3) 特定 症状。其性质多为闷、 胀 、 满 、 塞 ， 伴短气或紧缩感， 甚则绞痛。《 诸病源论》云“ 邪气迫于心络， 心气不得宣畅 ，故烦满。乍上攻于胸或下行于胁 ，故烦满而又胸胁 痛也” ； ( 4 ) 时有诱 因。冠心病心绞痛 ， 多因情志激动、 饮食失宜 、 内伤劳倦 等因素而诱发或加剧。冠心病心绞痛呈发作性 ， 休作有时 ， 于凌晨少 阳之时多发 ， 证类少 阳； 其胸、 胁 、 背 、 臂等不适部位为少阳经循行之处 ， 与肝 、 少阳胆腑关系密切。其共性表现出的闷胀满塞、 气短乏力与少 阳枢机不利、 肝胆失于疏泄有关 ， 也与小陷胸汤证之“ 结” 、 茯苓杏仁甘草汤证之 “ 塞” 极其相似。说 明少阳气机不舒， 枢机不利 ， 升降失调 ，则肝胆之 气郁滞 ， 气血 闭阻不行 。 古人早就认识到胸痹与肝经有关 ，《 灵枢 · 厥病》 记载 ： “ 厥心痛 ， 色苍苍如死状 ， 终 日不得太息 ， 肝 心痛也。 ” 《 薛 氏医案 · 求脏病》 云“ 肝气通则心气 和， 肝气滞则心气乏” 。因此， 肝郁气滞是心绞痛发病的主要原 因。同时，肝胆疏泄不力 ， 致脾失健运 ， 津液不得输布 ， 酿变为湿 ， 聚而为痰为饮。痰停胸 中， 湿痰 蕴结 ， 以及 肝郁 日久化热生火 ， 而致痰热中阻，互结胸中， 阻遏胸阳。终使胸阳不振 ， 气血 不畅 ， 血瘀 心 脉， 痰瘀交织 ， 心脉痹 阻而发心绞痛。因此 ，少阳枢机不利 ， 肝胆失 于疏 泄， 日久脾虚生湿， 聚湿为痰为饮是心绞痛之重要病机。肝胆不和， 痰热阻遏于胸 胃， 宜和解少阳， 清化痰热，宽胸开 结 ， 用小 柴胡 汤合 小 陷胸汤 ， 即柴陷汤。组成为小柴胡汤去大枣加瓜蒌、 黄连。因病久肝郁脾虚 ， 故不去人参 、 甘草 ， 既 以益气健脾祛湿 ， 又以扶正驱邪外达 。其黄连 、 瓜蒌合半夏为小 陷胸汤， 清热涤痰 ， 宽胸开结 ， 以解痰热互结 、 胸中烦 闷之 症。本 病 常见 “ 胸 中气塞 ， 短气” 之饮停胸膈症 ， 故再合用《 金匮要略》 茯苓杏仁甘草汤 ， 俾邪去则痹开而气不短矣。三方合成 ，即柴胡、 黄芩、 法半夏、 党参 、 瓜蒌、黄连 、 茯苓 、 杏仁 、 甘草。小柴胡汤和解少阳枢机治其根 ， 小陷胸汤清热涤痰散其结 ， 茯苓杏仁甘草汤蠲饮宣肺通其塞。少佐 理气活血之品。使少阳气机得和 ， 肝胆郁（瘀 ）得通。胸中气血通达， 枢机运转，心绞痛 自然缓解。 加减化裁， 方证对应 ， 合用经方。如《 金匮要略 · 胸痹心痛短气病脉证并治第九》 第七条 ： “ 胸痹缓急者 ， 薏苡附子散主之” 。故心前 区疼痛 ， 痛势急剧 ， 胸 痛彻背 时合薏 苡附子散。……“喘不得 卧， 葶苈 大枣泻肺汤主之” 。故心功能不全气促时合葶苈大枣泻肺汤。另外胸 中懊憹时合栀子豉汤。 唐 某， 女 ， 68 岁 ， 住株 洲市红旗南路 。2009 年 2 月 9 日初诊 ， 诉左胸前隐痛 2 天 ， 伴胸 闷， 数分钟可 自行 缓解 ， 口苦 ， 食纳可。舌淡苔 白脉 细 涩。心率 80 次／ 分 ， 律齐 ， 心音弱。心 电图 ： ST 段轻度下移( Ⅱ、 Ⅳ 、 avF ) 。证属少 阳枢机不利 ， 痰 阻胸 阳不 振。治 以和解少阳， 豁痰通阳。方拟柴陷汤合茯苓杏仁甘草汤加减 ： 柴胡 1O克 ， 法夏10 克， 白参 1O克 ( 另煎 ) ， 黄芩 10克 ， 瓜蒌 10 克， 黄连 6 克 ， 杏仁 l0克 ， 茯苓 10 克， 葛根 30 克 ， 丹参 30克 ， 砂 仁 8 克 ， 炙 甘草 5 克。7剂。2009 年 2 月 16 日二诊 ， 前症大减， 上方 葛 根 、 丹 参 均 改为 2O克 ， 7 剂 。2009 年 2 月 27 日三诊 ， 前症已除， 以中成药善后。 （按）“ 肝气滞则心气乏” 。少阳主枢 ，枢机不利则气滞不 畅， 痰滞胸阳则胸阳不振 ，经脉瘀 阻则发胸痛。柴陷汤加减和解少 阳， 豁痰通阳清热。柴胡 、 法夏 、 白参 、 黄芩为小柴胡 汤原方 和解少 阳； 瓜蒌 、黄连配半夏为小陷胸汤清热化痰 ，宽胸开结通阳； 杏仁、 茯苓 、 甘草为茯苓杏仁甘草汤， 宣肺利水； 葛根升津扩冠 ； 丹参、 砂仁为丹参饮 活血畅脾。诸药组合治疗 冠心病具有 良效 。 |
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