作者： 朴仁善 张明雪 【摘要】“阳微”包括心阳不足和胸阳不振，应从“寒”论治；“阴弦”主要指痰浊、血瘀等病理产物，治疗要辨其寒热属性。嗜食肥甘厚味，脾胃虚弱及长期工作紧张，肝郁不疏之中壮年患者日益多见。故可循“治痰以脾为重，祛火以肝为先”之论，以疏肝理脾为治疗胸痹的切入点。
【关键词】《伤寒论》；寒热辨证；胸痹心痛
【中图分类号】R26 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0279-01
基金项目：国家自然科学基金面上项目（81273698）、辽宁省中医药临床学（专）科能力建设项目（2012-lnzyxzk-01）、沈阳市科技计划项目（F12-155-9-00）、辽宁省特聘教授和辽宁中医药大学青蓝学者工程基金资助。
一部《伤寒》大论，祖述仲景之意，创中医辨证论治之体系[1]。治病求本，本于阴阳，故应谨察阴阳而调之[2]。然燮理阴阳，总不离寒热之辨，故《伤寒论》寒热辨证思想可谓临证辨治之宗法。仲景法度严谨之辨证思想及遣方特点，在指导胸痹病的治疗及临床应用中，均体现得淋漓尽致。
1《伤寒论》寒热辨证思想在胸痹治则中的体现
仲景将胸痹心痛之病机概括为“阳微阴弦”，心阳不足是其主要病理基础，痰浊、血瘀是重要内在因素[3]。
胸痹心痛之“阳微”包括“阳虚”与“阳痹”之意，即心阳不足之虚寒证及寒邪郁滞，胸阳不展之实寒证，二者均可从“寒”论治。诚如《素问・调经论》[4]曰：“阳虚则外寒，阴盛则内寒，阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外。”
痰浊、血瘀之“阴弦”与“阳微”不同，不可盖从“寒”论治，要结合患者的体质条件，辨脏腑病位及其寒热属性，施以个体化治疗。饮食不节，或思虑劳倦，脾胃受伤，运化无权，水湿内停，凝聚为痰者；肾阳不足，开阖不利，水湿上泛，聚而为痰者，其痰邪属性多偏寒，故从“寒”论治。情志不遂，肝气郁结，气郁化火，煎熬津液为痰者；肾阴亏耗，虚火内炽，灼津为痰者，其痰邪属性多偏热，故从“热”论治。瘀血亦当辨寒热属性，如血虚、寒凝致瘀者，多从“寒”论治，火热之邪，灼伤血液致瘀者，应从“热”论治。另有痰瘀互结者，要结合患者体质及其发病特点，辨别寒热偏重，施以论治，必要时应用寒热同治之法。
2 《伤寒论》 寒热经方在胸痹治疗中的具体应用
2.1 桂枝甘草龙骨牡蛎汤合麻黄细辛附子汤加减――蕴涵从“寒”论治思想
《伤寒论》[5]第118条云：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”；第301条云：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”
上两条分别论述了心阳受损，神气不敛之证与少阴阳虚，兼夹表候之证。临床上，合用此二方加减治疗心肾阳虚型冠心病并缓慢型心律失常患者，疗效显著。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤[2]由桂枝甘草汤加龙骨、牡蛎组成。桂枝、炙甘草辛甘合化，温扶阳气，壮益心阳；龙骨、牡蛎，质重沉降，镇潜安神。四药相配，共奏温复心阳、宁心除烦佳效。麻黄细辛附子汤[2]由麻黄、细辛、炮附子配伍而成。炮附子温阳固本，暖煦少阴；麻黄祛邪解表，宣散外寒；细辛辛香走窜，温热雄烈，通彻表里，既能祛风散寒，助麻黄解表，又可鼓动肾中真阳之气，协附子温里。三药合用，温阳为主，辅以解表，温益表散兼施，使在里阳气复得维护，风寒之邪得以外解，共奏扶正祛邪、助阳解表之功。
然在临证施方时，君使侧重要略有调整。例如：仲景在《伤寒论》麻黄细辛附子汤证中，麻黄用量不少，旨在宣散表邪。在胸痹的治疗中，若仍以麻黄为主，使其发汗解表之功显，会更伤心肾阳气，耗散阴津，故应酌减麻黄用量。麻黄味辛、微苦，性温 ，可佐桂枝振奋心阳，因此又不可去之。现代研究亦证实，麻黄碱[6]作为一种肾上腺受体激动药，可使心率加快，可用于缓慢型心律失常的治疗。另，承“细辛不过钱，过钱命相连”之古训，在用药剂量上亦应予足够重视，细辛之常用量为5克，不宜超过7克。诚如《本草经疏》[7]云：“细辛不可过五分，以其气味俱厚而性过烈耳。”现代研究表明，细辛[8]能增强窦房结自律性，加速传导，使心率加快，故以安全剂量投用于窦性心动过缓者，会取得满意疗效。
总之，在临证中使用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合麻黄细辛附子汤加减，治疗心肾阳虚型胸痹心痛伴心悸、怔忡者疗效较好。即由此复方加减，可用于治疗现代医学中冠脉造影检查示右冠狭窄或堵塞所致窦房结供血不足的冠心病并缓慢型心律失常患者。
2.2小陷胸汤加减――蕴涵从“热”论治思想
《伤寒论》[5]第138条云：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”原文论治了痰热互结，停滞心下之证，由此方加减治疗气虚痰阻型、痰浊阻络型、痰热痹阻型、痰瘀互结型等多种类型之胸痹心痛，疗效亦显。
小陷胸汤[2]由黄连、半夏、瓜蒌实组成。黄连苦寒，清泄心下积热；半夏辛散，廓除心下痰浊；瓜蒌实甘寒滑利，荡热涤痰，既助黄连清热，复协半夏化痰。三药合用，相得益彰，使痰热各自分清，结滞得以开散，成为清热涤痰开结之良方。
随着社会发展，生活节奏日益加快，有越来越多的冠心病患者是因饮食不节、情志失调所致，这亦是冠心病呈现年轻化趋势的重要因素。暴饮暴食、过食肥甘厚味等不良饮食习惯助成了很多脾虚痰湿体质的患者。加之工作生活压力繁重，长期处于紧张状态，不宜于情志调畅，出现肝郁气滞，气郁化火等病变，甚至形成肝脾不调之证。因此，在治疗上，可从“痰”、“火”论治，宗仲景清化开结之法，遣小陷胸汤加减之方。
如年老体虚，气阴两虚型患者，脾气多虚，痰浊自生，阴虚阳亢，虚火内生，故适于从“痰”、“火”论治，可予生脉散合小陷胸汤化裁治疗。值得注意的是，对阴火（阴虚火旺）甚者，应予川黄连减量，或改用胡黄连、地骨皮等清退虚热之药，以防川连苦燥伤津，虚火更甚之变。又如痰瘀互结型患者，即使其痰湿之邪因脾肾阳虚所致，但邪郁日久，多从阳化热，寒痰易为痰火；再者，“久病入络”，津血同源，痰瘀相关，此类患者在疾病后期，多表现为痰瘀互结型，可予小陷胸汤合血府逐瘀汤加减治疗。临证中，以活血化瘀之药配伍利水养血之坤草、泽兰等味，旨在予痰、瘀、火、热之邪出路，且养血而不伤阴亦能提高临床疗效。 总之，在临证中使用小陷胸汤化裁治疗痰热相关之各型胸痹心痛，视患者体质及病机特点，施以不同方药，疗效均佳。现代医学认为，高脂血症是冠心病的主要危险因素之一，中医之痰浊与高脂血症有十分密切的关系[9]，因此，重用半夏、瓜蒌等祛痰化浊之品治疗冠心病，疗效肯定。
3《伤寒论》寒热辨证思想在胸痹治疗中的理论延伸――“治痰以脾为重，祛火以肝为先”
近年来，越来越多的胸痹患者因多食肥甘厚味，脾胃虚弱及长期工作紧张，肝郁不舒所致。因此，在临证中应重视对“痰”、“火”的治疗及脾系、肝系生理功能的调节。
3.1“治痰以脾为重”――从“寒”论治理论之延伸
古人认为脾为生痰之源，故有“治痰不治脾，非其治也”之说。《素问・太阴阳明病篇》[4]曰：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利”，指出脾土虚弱，不能布散精微至周身，气渐衰减，脉道不利。另可释为，脾气衰弱，不能制湿，湿聚成痰，阻遏脉道，脉道不利。
随着物质生活的丰裕，不少现代人养成了不良饮食生活习惯，如暴饮暴食，过食肥甘厚味，酗酒嗜烟，劳逸失度等。长期以来，导致脾胃之气耗散，食积湿浊停滞中焦，痰浊滋生，积于脉中，上犯心胸，痹阻胸阳，致胸痹心痛。诚如《素问・经脉别论》[4]云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”亦即此意。
伍用茯苓、白术以健脾益气、祛痰利湿，疗效显著。茯苓[10]，味甘而淡，淡能渗湿利水消肿，消痰化饮，甘则能补，健脾宁心，虽药性平和，但既可祛邪，又可扶正。白术[10]，甘苦性温，为健脾益气的要药，又有燥湿消除痰饮之力。茯苓与白术均有健脾除湿利水化痰的作用，白术健脾益气的功能强，茯苓利水渗湿的作用显，二者合用，相须为伍，相互促进，增强其健脾利水消肿、消痰化饮的作用。痰浊痹阻心脉型冠心病患者及冠心病合并心功能不全，双下肢浮肿者，可适当增加药量使用。
3.2“�火以肝为先”――从“热”论治理论之延伸
现代人工作生活压力普遍较大，长期处于紧张状态，不利于肝之疏泄功能。情志不遂，肝郁气滞，气滞则血瘀，血瘀则脉阻，气血不通，致胸痹心痛。甚者，气郁化火，灼津为痰，灼血为瘀，痰瘀互结，从阳化火，扰及心脉，亦可致胸痹心痛。仲景曾云“见肝之病当先实脾”，故肝火旺盛者，即使未见脾虚之病，亦应予调治，以防木旺乘脾之变。
脾虚痰生，肝郁化火，痰瘀火结，是当前多数中壮年患者发病之关键，故治疗上重视调脾的同时，宜兼用牡丹皮、赤芍、川芎等药，以清热泻火凉血、行气疏肝解郁、活血散瘀止痛。
《本草备要》[11]载：“牡丹皮，辛、苦，微寒。入手足少阴心肾、厥阴心包肝。泻血中伏火，色丹故入血分。和血凉血而生血，血热则枯，凉则生。破积血，积瘀不去则新血不生。通经脉。”现代药理研究亦已证实，牡丹皮[12]具有抗动脉硬化、降血压、降血糖、保肝等作用，有益于冠心病的治疗。
赤芍[7]，苦、辛，微寒。归肝经。有清热凉血，活血化瘀，清泻肝火之用。《神农本草经》[7]载该药具有“除血痹，止痛”之用；《本草汇言》[7]云赤芍具有“泻肝火，消积血”之功。现代药理研究证实，赤芍[7]能扩张冠状动脉、增加冠脉血流量，并有抑制血小板聚集、抗血栓形成、降低血压、改善微循环等作用。现代医学建议冠心病患者，长期口服小剂量拜阿司匹林以抗血小板聚集，亦即此理。
川芎[10]，辛温而燥，善活血行气，祛风止痛。《本草备要》[11]云：“芎，助清阳而开诸郁，丹溪曰：气升则郁自降，为通阴阳血气之使。”汪昂[11]认为：“气郁邪入血中，为阴滞于阳；血郁邪入气中，为阳滞于阴，致生恶毒，然百病皆由此起也。”故重视理气活血之法在气滞血瘀型冠心病治疗中的应用，宜常用牡丹皮、赤芍、川芎等药，使气血顺畅、心脉通利。
4结语
运用《伤寒论》寒热辨证思想治疗冠心病，有寒热的主次，有寒热的统一，有利于辨证施治方法的系统化、规范化，也促进临床治疗冠心病的全面发展。结合现代人之体质特点及发病特点，可循“治痰以脾为重，祛火以肝为先”之论，即从“寒”论治脾虚痰盛之证，从“热”论治肝郁化火之候，疗效肯定，在临证中可广泛应用。
参考文献
[1]陈明.伤寒名医验案精选[M]. 学苑出版社，1998.09；前言.
[2]范仁忠.伤寒论立法论治要义[M].人民卫生出版社，2012.02；50、300、364-365、396.
[3]张明雪.试论冠心病病机与阳虚痰瘀[J].中医药通报，2002，1（6）：1-2.
[4]中医研究院研究生班.素问评注[M].中国中医药出版社，2011.01； 156、206、381.
[5]熊曼琪.伤寒学[M].中国中医药出版社，2007.01； 79、113、254.
[6]陈新谦，金有豫.新编药物学[M].人民卫生出版社，1998；310-311.
[7]张廷模.临床中药学[M].中国中医药出版社，2004.08；129、221.
[8]李在贵.麻附细辛汤加味治疗病态窦房结综合征疗效观察[J].实用中医药杂志，2012，28（10）：828.
[9]杨忠奇.赵立诚教授从痰论治冠心病[J].按摩与导引，2006，9：39.
[10]王有奎.张仲景用药特色赏析[M].人民军医出版社，2009.09；24、166.
[11]汪昂.本草备要[M].人民卫生出版社，2005.08；19、50、59.
[12]张健萍.牡丹皮的化学成分、药理作用及临床应用研究概况[J].中华中医药杂志，2006，21（5）：296. |
