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关键词：阳痿 中医药疗法 综述
为了展示和揭示建国后近50年来中医诊治阳痿的新观点、新理论、新成果等成就和论治思路与规律，为今后诊治阳痿的临床、教学、科研以及阳痿药物的研制和生产提供有益的借鉴，本文仅根据1950年至1997年年底国内期刊杂志发表的专论中医诊治阳痿及其相关研究的首次文献共866篇，对现代中医研治阳痿状况进行述评。
1研究工作因时就需
中华人民共和国建立以后，应用中医中药治疗阳痿的文献报道始见于1955年［1］，1958年有多篇应用针灸治疗阳痿的文献见诸于期刊杂志［2～4］，1962年始见应用气功治疗阳痿的报道［5］，至1965年见诸期刊杂志的中医治疗阳痿的文献已有21篇。可见当时的中医界比较重视对阳痿的诊治研究。直到70年代末，发表的文献不过百篇左右。进入80年代尤其是80年代中期以后，随着生产力的逐步提高、经济和文化的不断发展、社会和政治环境的相对宽松、男性医学学科的兴起以及患者的客观需求，中医诊治阳痿的研究亦进入了一个新的发展时期。截止1997年年底，公开发表的中医药诊治阳痿及其相关研究和涉及阳痿的文献多达1500余篇，不仅积累了宝贵而丰富的临床经验和充实了中医药治疗阳痿的内容，使中医对阳痿的认识无论在广度还是深度方面都取得了较大的进展，因而提高了中医诊治阳痿的总体水平。
2病名使用趋于统一
建国后中医治疗阳痿的首篇文献［1］即使用“阳痿”为名。60年代初有人［6］明言阴痿和阳痿虽名不相同，但实属一病，其名之异是“因男子属阳故称阳痿，因阴茎不能勃起故又称阴痿，”并对阴痿与阳痿的命名问题从历史沿革、脏象学、发病学及治疗学等方面进行了较深入的讨论［7～9］，均认为阴痿与阳痿是同一疾病的不同称谓。此后的30余年中，病名使用趋于统一，均以“阳痿”名之。但到了90年代后，有学者认为“阳痿”一词易导致对本病阳痿即“阳虚”的误解而误导临床治疗，且认为《内经》根据解剖定位结合病理改变所作的“阴痿”命名，具有科学性和先进性，符合疾病命名规范，因而主张使用阴痿病名以正本清源，名正言顺［10、11］。不过，至今仍以“阳痿”名之，已为众人所接受。
3发病认识逐渐深化
在诸多文献中，专门探讨阳痿发病学者很少，但综观各家之说，现代中医对阳痿发病学的认识随着实践的深入而逐渐深化并呈多样化，突破了古代以阳痿病位在肾及病性多虚、多寒为主流的囿巢，认识到五脏功能失常均可导致阳痿的发生，有虚证也有实证，有寒证也有热证，有阳虚也有阴虚，情志乖违、瘀、痰湿、热等已成为当今阳痿发病的主要原因。如熊鹏飞［12］认为阳痿由肾虚所致者十仅见一，而气血不和、肝郁、血瘀等所致者为多数；方药中［13］认为阳痿的发病，阴虚多于阳虚；徐福松［14］则明确指出：阳痿“阴虚者十有八九”。杨普选等［15］认为阳痿病因不过劳损、抑郁、血瘀、痰阻、惊恐和湿热5种；其病本在肾，与肝、脾、心关系密切；主要病机有三：精气虚而失养、诸邪伤而气脉不通、功能失调，三者互相影响，互为因果。黄志雄［16］认为，阳痿病因除了精神与社会因素之外，还与自然界的气候变化有关。
4论治思路不断拓展
现代中医随着对阳痿发病学认识的逐步深化，其治疗思路也不断拓展，极大地丰富了论治阳痿的内容。
4.1治法思路各异
由于医家所处地域、环境不同以及知识结构的差异，临证所悟有所不同，因而治法思路有所差异，各地学者根据自己临床所得，对阳痿治法进行了总结，从而从不同角度丰富了中医阳痿治法的内容。尤其是一些知名专家将其诊治阳痿的思路和方法进行总结并公诸于世，使中医论治阳痿的方法更具特色和优势，如李曰庆［17］提出：“补肾助阳，舒肝解郁是功能性阳痿基本治则”；王琦［18］认为：治阳痿一要寻求病因、辨病与辨证结合，二要注重体质、因人制宜，三要注重调肝、疏泄为主，四要不惟药石，兼顾咨询指导；徐福松［19］认为：“阳痿不外虚实两端：实者责之于肝，虚者责之于肾”，故其论治阳痿，实则治肝，用疏肝解郁、清肝利湿、活血通窍法，虚则治肾，用滋阴降火、温补肾阳法；谢海洲［20］治阳痿时不仅注意命门火衰、阳气不足，亦注意心脾不足、惊恐伤肾、下焦湿热等诸多因素，并不忘疏肝理气，往往集补肝肾、疏肝气、化湿浊为一炉；吉良晨［21］发现肝肾不足是形成阳痿的关键，尤其肝阴虚对本病的产生有明显的影响，因而认为调补肝阴是治疗阳痿的关键，同时兼顾肾阴和调理心神，等等。有学者［22］还认为在求因辨明病证的基础上，不论采用何法，均贵在佐通。傅兆杰［23］以中医理论为依据结合西医学研究成果对此进行了探析，提出中医治疗阳痿的机理是补肾填精调节性轴、行气活血改善血运、解郁安神调畅情志。
笔者［24］经过近20年的不断学习和临床实践，认识到阳痿的发病原因非常复杂，因此治疗前首先要多角度全面认识病因病机，找病因之所在；其次要多层次准确进行病证诊断，分清阳痿的类型及证候类别，为治疗提供依据。具体诊断时，应该既辨病又辨证，做到病证结合的多层次诊断，如阳痿-血管性-肾虚血瘀、阳痿-功能性-肝郁脾虚等。由于阳痿的发病既有生物方面的因素，又有心理、社会因素，因而应以生物-心理-社会医学模式为主轴，全方位系统开展综合治疗。
4.2拓展脏腑辨证
古人论治阳痿多单从一脏论治，有从肾治，有从肝治，有从脾胃治等，但以独从肾论治者得以昌明，而独从肝论治者没有明确的观点，从脾胃论治者虽观点明确但没有更好的临床实践。而观今之中医，既有以一脏论治，亦有以多脏论治。主张从一脏论治者得以发扬，不仅有主张从肾论治者，尚有倡从肝、脾胃、心、肺等脏论治者，丰富和发展了中医从脏腑论治阳痿的内容。在866篇文献中属于论治思路范围的文献有412篇，其中从肾论治者90篇(21.84%)，从肝论治教员71篇(17.23%)，从脾胃论治者28篇(6.79%)，从心论治者7篇(1.69%)，从肺论治者4篇(0.97%)，从胆、从脑、从经络论治者各1篇(各0.24%)，从三焦论治者2篇(0.49%)，从宗筋论治者3篇(0.73%)，从气血论治者9篇(2.18%)，从多脏论治者40篇(9.71%)。从肾论治者中，主张温补者最多(52)篇，主张滋阴和阴阳双补者较少(分别为21篇和17篇)。主张从多脏论治的文献中，以从肝肾论治者最多(20篇)，其次尚有从脾肾(4篇)、心肾(1篇)及肺肾(1篇)两脏论治者，有从心脾肾(3篇)、肝脾肾(2篇)及心肝肾(1篇)三脏论治者，有从心肝脾肾(3篇)四脏论治者，有从五脏(5篇)论治者。
4.3治则分因而立
古代医家论治阳痿虽有从湿、热、痰、瘀等病因论治者，但仅有之耳。现代中医诊治阳痿，不仅从脏腑论治者众，以病因病机为主要依据进行论治，即据因邪而治者亦不少，并且取得了可喜成绩。通过对文献的初步分类，从病邪论治者，主要有从瘀、从痰、从湿、从热、从酒毒、从郁、从情志等论治方法。在属于论治思路范围的412篇文献中，从瘀论治者44篇(10.68%)，从痰湿论治者23篇(5.58%)，从湿热论治者14篇(3.40%)，从酒毒论治者6篇(1.46%)，从郁论治者2篇(0.49%)，从情志论治者1篇(0.24%)。
4.4老少分龄而治
由于人体不同年龄阶段的生理变化不完全相同，因此，不同时期患病的病理变化便有所差异，阳痿病也是如此。在所查文献中，文题标明分年龄论治阳痿者14篇，而以研究中老年及老年性阳痿者较多。从文献中可以发现，各地对青年阳痿治法的分歧较大，或认为青年阳痿患者体质多偏湿热、阴虚，治当侧重祛湿热或养阴滋燥；或认为青年阳痿多心神耗伤、精亏血少、治当从心，以益气养血为主；或认为青年阳痿多精血不足而用精血双补法治疗。对老年阳痿病机的认识虽也不完全相同，但均认识到与肾虚有关，且多数认识到老年阳痿有血液瘀滞不畅的特点，从而表现为本虚标实、虚实夹杂，治疗上多主张通补结合。因血行瘀滞是多数老年阳痿的病机特点之一，故活血化瘀成了老年阳痿治疗不可缺少的方法，应用此法时加用蜈蚣、蜂房、九香虫等虫类药物可增强疗效。在8篇中老年或老年阳痿论治的小样本报道文献中，有7篇是用补通结合的方法治疗，总病例304例，治愈率57.24%，此亦可佐证本虚标实、肾虚血瘀为老年阳痿的基本病机。
4.5证候分类论治
一些学者认为，阳痿的病因病机极为复杂，证候类别繁多，不可能只从一脏或一因或年龄等来进行论治，只有根据患者就诊时所表现出的证候进行论治才能取得预期疗效，这类文献计50篇。有从脏腑定位结合病因病机分证论治者，据此种论治方法所得的证候类型(重复者除外)有肾虚、肝郁、肝肾瘀滞等45种；有从病因病机不定位分证论治者，根据此种论治方法所得的证候类型有(不含重复者)湿热、痰瘀交阻、湿热下注等34种；有从症状分类论治，但仅有1篇文献，分为阳痿不坚、阳痿早泄、阳痿遗精3种论治。50篇文献中共有证候3类82证。综观这些文献，各家辨证方法极不统一，不仅证候分类方法不统一，就是证候种类也千差万别，很难找出一个较为客观的证候分类标准。也正因为证候分类方法和证候类型的极不统一，故而很难对这些论治内容和结果进行对比研究。
从文献中还可看出，当今阳痿证候分类存在诸多问题，一是涵盖内容太多，如“肾虚”、“郁证”等；二是证候名称不规范，如“多思耗伤心血”、“抑郁化火伤阴”等；三是将病机或病理产物术语作证候名，如“虚实夹杂”、“瘀血”等；四是不能反映证候实质，如“阳痿不坚”等；五是分证类型多而复杂。凡此种种，均是今后要加以研究和解决的问题。
4.6六经分类辨治
此类文献只有1篇。戴玉［25］认为阳痿病因病机复杂，治疗方法多样，但从六经辨治阳痿，既可执简驭繁，又有助于阳痿治疗水平的提高，并对此作了详细的阐述，将阳痿分为太阳阳痿、少阴阳痿、阳明阳痿、太阴阳痿、少阳阳痿和厥阴阳痿进行论治。
5方药运用承古创新
现代中医用用中药治疗阳痿时、不仅用古方，也用自拟方，不仅用传统治疗阳痿的药物，也用一些在传统用法上不治阳痿的药物，如用冠心苏合丸治阳痿等，可谓承古又创新，极大地丰富了阳痿的用药范围。以药物为主论述阳痿的文献共104篇，包括以下几方面。
5.1专病专方
从脏腑、病因论治阳痿者，大多数为专病专方，但具体运用时多有加减，不太稳定。这里所指专方，是言相对稳定并针对阳痿病而非阳痿证而设的专方，这类方剂大多简、便、效、廉，如海蜈胶囊(海龙、蜈蚣)、复方紫梢花胶囊(紫梢花、龙骨、石菖蒲)、蜈蚣合剂(蜈蚣、白花蛇)、韭蜂散(韭子、露蜂房)、复方蛤蚧散(蛤蚧、葱籽、韭子)、蚧茸散(蛤蚧、鹿茸)、淫羊藿菟丝子散(淫羊藿、菟丝子)、射甘散(射干、甘松)、海虾散(生海虾、核桃、羊藿叶)和蜻娥势殿丹(大蜻蜓、原蚕蛾、大蜈蚣、露蜂房、生枣仁、酒当归、炙首乌、丁香、木香、桂心、胡椒)等方，用之临床均收到满意疗效。
5.2古方新用
现代中医在论治阳痿时，使用了大量的古代方剂。在这些古方中，有的是主治阳痿的传统方剂，有的则是非主治阳痿的传统方剂即古方新用。细分起来，古方新用又有几种不同情况。一是在经方新用，如芍药甘草汤、四逆散、小柴胡汤、麻黄细辛附子汤。二是时方新用，如三仁汤、龙胆泻肝汤、补中益气汤、血府逐瘀汤已成为当今治疗阳痿的常用方剂，其他一些原主治与阳痿无关的方剂如补阳还五汤、膈下逐瘀汤、控涎丹、四妙丸、连梅汤等，今人治阳痿时择而用之，也收良效。三是女方男用，即用古代专治妇科病的方剂治疗阳痿病，如乌鸡白凤丸、温经汤、完带汤、少腹逐瘀汤、宣郁通经汤、定经汤、当归芍药散、生化汤及竹皮大丸等。文献中尚有用外科方如阳和汤、中风方如大活络丹等治疗阳痿的报道。
5.3专病专药
阳痿专病专药的研究近年来得以逐步开展并取了一定成绩。一是主方基础上加专药，这是近年来阳痿治疗用药的一大特色，多数医家都采用了这一方法，所加专药多为活血、通络之品，如当归、蜈蚣、蜂房、九香虫、紫梢花、白僵蚕等。二是动物药的应用，动物药尤其是虫类药在阳痿治疗中的应用越来越受到男科医生的关注，临床中多数医家或多或少地使用了动物药，在虫类药中应用最多的首推蜈蚣，其次为露蜂房、九香虫、蚕蛾、白僵蚕等。在古代治阳痿方中，未见有用蜈蚣治阳痿者，现代中医大量使用蜈蚣治疗阳痿，有以其为主药者，有单用者，有作为专药加入主方用者。蜈蚣治疗阳痿的作用机理为理气逐瘀通络、安神镇惊和强身兴阳。用蜈蚣治阳痿不得去其头足和烘烤，以保气味之全，否则反损药力而难达预期效果。动物药尤其是虫类药，入煎剂弊端颇多，如有效成分不易被煎出或被破坏，或煎剂味腥难咽等，因而用时最宜研末吞服或入丸散剂。三是植物药新用，即用本草书未言治阳痿的药物治疗阳痿，如细辛、麻黄、川椒、小茴、龙胆草、羌活、仙鹤草根、灵芝草等，或以其为主药组方，或单用，如用单味灵芝草或细辛治疗阳痿皆获良效。在上述药物中，用细辛者较多。一般言细辛用量不过钱，但从5篇单用细辛治阳痿的文献中发现，其最小用量为5克，最大剂量为10克。通过研究发现，每7.5克云南萝芙木根中含有的育亨宾碱相当于每片萎必治中育亨宾碱的含量，因而可作为萎必治的新药源开发利用。四是民族药的应用，近年来有学者报道了以中药合民族药治疗阳痿的经验。文献报道用以治疗阳痿的民族药有：维吾尔药阿月浑子、没扎、黑种草子，蒙药投金丸、手参十一味散、槟榔十三味散、疗阳汤和呼春吉呼Ⅰ号。民族医学是中国医学的组成部分，中医若能汲取民族医药治疗阳痿的经验并用之于实践，必将提高阳痿的诊疗水平。(待续)
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