证候要素理论及临床应用进展

证候要素理论及临床应用进展

中医学辨证论治体系是中医理论的核心，是中医临床医学的精髓。证候是中医学认识疾病和辨证论治的主要依据，是带动中医药基础理论取得突破、促进中医药现代化的关键问题之一。将复杂的证候系统分解为数量相对局限、内容相对清晰的证候要素，再通过各证候要素间的组合、证候要素与其他传统辨证方法系统的组合等不同应证组合方式，很可能形成一个能够体现中医证候临床复杂多变情况的多维多阶的非线性辨证方法新体系。目前，证候要素的理论日益得到重视，为了更好地借鉴已取得的研究经验，继续探求证候要素的应用价值，笔者特将证候要素理论与临床应用进展综述如下。

1.证候要素理论的基本特征及优势

传统中医以证候作为辨识疾病的基本分类，这一分类具有“内实外虚”、“动态时空”和“多维界面”的特征。现有的分类体系不能全面而具体地体现这一特征，在临床应用和研究方面遇到很多障碍，证候要素正是为解决这一问题应运而生的概念。从宏观范畴讲，证候要素具有以下特征：①组成证候的最小单元；②每一证候要素都有不同于其他要素的特异性症状；③临床所见的所有证候都可由证候要素组合而成。从证候要素的应用优势而言，证候要素又有如下特征：①降维降阶，使证候界面有限化；②升阶，使证候构成因素之间相关关系定性和定量化；③升维，全面把握证候的个性特征。

2.证候要素的提取

王氏等根据症状、体征及发病态势提取严重急性呼吸综合征(SARS)的证候要素及其演变规律为疫疠毒火、液耗津亏，湿浊、瘀血致气伤，进而亡阳，导致厥、脱；证候要素靶位及演变规律为：口鼻一肺(络脉、膜原、玄府)一心络。这是最传统和直观的确定证候要素的人工判别方法，准确度高低与研究者理论水平相关，客观性不足，一般仅作为证候要素概念的示范性说明而应用。相对而言，利用现代数据挖掘技术对证候要素进行的机器判别具有较强的客观性，尤其是无监督的数据分析方法更能为说明证候的客观存在提供依据，常用分析法有聚类及对应分析、因子分析、Logistic回归分析、复杂系统熵聚堆等。如金氏等运用聚类及因子分析法对l 000例功能失调性子宫出血患者的四诊信息进行证候要素分析，得出的功能失调性子宫出血证候要素与经验辨证及临床基本相符，表明聚类及因子分析方法具有一定科学性，可以用来客观地支持临床诊断。王氏等对424例冠心病患者临床资料进行二值Logistic回归分析，提取了冠心病心绞痛8个主要证候要素，并发现病机变化随冠脉病变程度的加重有一定规律，对完善证候演变规律做出了有益的探索。刘氏等提出动态关联度系数聚堆法作为一种无监督的数据处理方法，减少了主观和经验对数据分析的干扰，能克服关联度系数对称和不能直接比较的缺点，认为其是刻画复杂系统相关性的一种较好方法，并进行了中风病的证候要素提取，表明中风病“风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢”6个证候要素的辨证模式具有合理性。

3.诊断模型的建立

从定性描述到定量分析是学科发展的必由之路，相应数理模型和算法的建立是实现这一途径的方法。支持向量机(SVM)属于分类算法之一，能处理小样本、非线性、高维数据，因而成为研究复杂系统问题的热点算法。王氏等运用SVM对名老中医辨治冠心病的8个常用证候要素予以分类并求得各子项的权重值，对定量诊断进行了探索，表明了SVM在中医证候要素研究中的应用价值。决策树也被应用于证候要素的定量诊断研究中，张氏等以决策树分类器筛选气虚的特征症状，认为应该考虑到症状之间的非线性作用，采用非线性分类器，直接以最小化分类错误率为目标进行证候特征选择，可以得到最优结果。黄氏应用双层频权剪叉算法，对合理度量变量间的相关性、明确各症状的诊断贡献度也进行了探索。贝叶斯网络的结构学习及推理原理与中医辨证的思维认知过程颇为近似，因此，可用贝叶斯网络处理不确定性知识的方法对中医辨证系统进行描述。

4.不同系统疾病证候要素的分布概况

证候要素理论经过在临床多个系统疾病中应用，完善了原有辨证体系，在病性和病位方面进行了更为准确的概括和重要性排序，为揭示疾病证候分布提供了参考。

4.1呼吸系统疾病

李氏等经文献统计分析发现，影响肺炎辨证的17个证候要素中，在病位因素中以肺为主，病性以火热、阴虚为主，病因以风邪、热邪、痰浊为主：肺炎证候要素有4种组合形式，二证候要素和三证候要素组合多见，占95.7％。张氏等认为，SARS的相关证候集中在毒、热、湿、瘀、阴虚、气虚、痰等7个基本要素，病位集中在肺与脾。徐氏等基于现代文献研究，认为慢性阻塞性肺疾病(COPD)证候要素病位主要在肺、肾、脾，病性主要为痰、气虚、热、血瘀、虚。王氏等文献分析构成COPD稳定期的证候要素及作用靶点基本与徐氏相同，证候要素组合形式有4种，单一组合最多见(52.35％)，其中气虚频率最高；两证候要素组合中，气阴两虚出现频率较高；三证候要素和四证候要素组合中，痰、瘀多与气虚以相互交织的形式出现；而急性加重期证候要素主要以痰、热、血瘀为主，作用靶点以肺为主。孙氏等前瞻性临床调查发现，哮喘发作期出现频次最高的证候是热哮，其次是冷哮、风哮和虚哮，出现频次前3位的病性要素是痰、气郁和风，病位要素是肺、脾和肝。

4.2心脑血管系统疾病

4.2.1冠心病

衷氏等检索近10年冠心病心绞痛文献，各证候要素检出情况依次为：血瘀(44.44％)、气虚(32.35％)、阴虚(30.79％)、痰阻(21.94％)、气滞(13.65％)、阳虚(10.56％)、寒凝(5.24％)、阳亢(2.23％)、热(毒)(1.08％)。李氏等“”统计的病性证候要素与衷氏基本相同，认为病位在心，但与肾、肝、脾、胆等脏腑密切相关；证候要素应证组合形式常见单因素证、双因素组合证、三因素组合证；单因素证中以血瘀、痰浊为主；双因素组合可概括为气虚+阴虚(14.8％)、气虚+血瘀(8.0％)、阳虚+血瘀(1.1％)、气滞+血瘀(5.6％)、痰浊+血瘀(3.9％)等5种形式；三因素证常见气虚血瘀+阴虚(2.8％)、气虚血瘀+痰浊(1.5％)。王氏等对297例冠心病心绞痛患者的临床调查显示，主要证候要素的排序基本与文献检索相同，但与文献研究相比，血瘀(86.5％)、气虚(78.8％)所占比例大大增强：在证候要素组合方面，可归纳为气虚血瘀兼其他要素、气虚痰浊兼其他要素、阳虚血瘀兼其他要素、气滞血瘀兼其他要素4种主要形式，与文献略有出入。贾氏等研究了l75例变异型心绞痛，基本证候要素及组合类型与上述结果相似，但认为血瘀占54.9％，气虚占61.1％。

4.2.2中风病

张氏等经文献分析认为，风、火、痰、瘀、气滞、气逆、气郁、水湿、气虚、阴虚、阳虚、阳亢是中风病的主要证候要素。马氏等临床调查研究表明，中风病发病第7日证候要素实证以痰证、热证为主，虚证以气虚、阴虚为主，证候要素重要性由大到小依次为痰证、热证、气虚、阴虚；而发病第14日则变为痰证、气虚、热证、阴虚。谢氏等对发病72 h内入院的中风患者进行证候的动态多时点回顾性评价，认为风、火、痰、瘀为中风急性期主要证候要素，在中风病始发态风象突出，中经络兼瘀、中脏腑兼痰兼火3～7 d之内达到高峰，风证在3～7 d、痰火证在7～14 d逐渐减少，第7～14日痰瘀证为主；中经络者瘀表明显，此研究时点划分更加细致，对揭示中风病的病机演化具有较强的说服力。

4.2.3高血压病  申氏等文献研究表明，高血压病前8位病性类证候要素分别是：内火、阴虚、阳亢、痰(浊)、内风、内热、血虚、气虚；前6位病位类证候要素分别是：肝、心、。肾、脾、胃、胆。

4.3消化系统疾病

王氏等文献研究显示，慢性乙型肝炎病位证候要素依次为：肝(39.60％)、脾(25.59％)、肾(20.87％)、络(6.42％)、胆(5.60％)；病性证候要素依次为：气滞(23.60％)、湿(17.12％)、热火(15.80％)、阴虚(14.64％)、血瘀(14.06％)、阳虚(6.99％)。

4.4泌尿系统疾病

李氏等通过中医文献资料回顾性研究得出慢性肾功能衰竭常见证候有脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证、阴阳两虚证、脾肾气虚证、湿热证；前3位的病位类证候要素为肾(44.06％)、脾(32.72％)、肝(14.08％)，前5位的病机、病性类证候要素为湿(21.14％)、阴虚(20.36％)、阳虚(17.45％)、气虚(16.89％)、热火(5.48％)。

4.5其他

李氏等统计更年期综合征文献显示，144个证候类型中出现频次前3位的证候是肝肾阴虚证、肾阴虚证、肾阳虚证，得到证候要素48个，其中病位证候要素(19个)出现频次前3位为肾、肝、心，病机、病性类证候要素(29个)出现频次前3位为阴虚、阳虚、火。赵氏等统计抑郁症文献资料，出现频次前3位的证候是肝气郁结、心脾两虚和肝郁脾虚，病位类证候要素为肝、脾、心，病机、病性类证候要素是气滞、气虚和阴虚。郭氏等认为，气虚、血虚是抑郁症的基本证候，占100％，气滞占98％，火热占89％，瘀血占43％，痰浊占36％，阴虚占22％；证候要素组合以4、5、6个证候要素组合最常见：气滞、火热与阴虚关系密切，痰浊与瘀血关系密切；伴有焦虑的抑郁症与瘀血关系密切。疏氏等观察了200例脑外伤后综合征患者，认为常见病位要素是脑神、清窍、肝、脾；常见病机、病性类要素是血瘀、风、精亏、痰和火等。

5.展望

综上所述，证候要素作为一个新提出的中医概念，不论在理论还是实践中都表现出独特的优势，具有强大的生命力。但其研究在中医证候学研究的领域还刚刚起步，很多文献研究因受以往证候分类的限制，使得分析结果可能与临床有较大差异，且不易分析证候要素的组合情况。笔者认为，证候要素研究的具体目标应该是，确定不同疾病的主要常见证候要素及其所占比重，阐明其组合规律及与现代生理、病理学问的联系：加强证候动态演变规律的归纳提炼，在疾病的层面深刻认识每一阶段病机表现、总体把握疾病的转归；另外，要重视证候要素的具体判定，制订较客观、明确的诊断量表，为临床科研和治疗提供依据。

当前的研究为今后证候要素理论向临床更多病种的普及运用作出了良好示范，并在方法学上进行了诸多探索，但若要对证候要素进行更为全面、深入、规范的研究，还需要开展更多病种的多中心、大样本调查，采用横断面与动态立体结合的方式，结合临床经验和已有的研究成果，积极引进复杂系统科学的理念和多学科结合的研究方法，将证候要素的研究不断推向、深化。