1.适应证 腰骶神经病变引起的骶尾部疼痛,L↓5、 S↓1髓核突出症,L↓5、S↓1椎管狭窄症,下肢血管神经紊乱症,性功能紊乱症等。 2.实用解剖 : 骶管注射大多是从骶裂孔进针而进入骶管的。骶裂孔事实上是S↓5椎体未融合而形成的孔道,它与左右髂后上棘成为一等边三角形。用手触及尾骨尖,沿尾骨中线向上触摸,当触及一“U”形凹陷即为骶裂孔,其两侧方各有一豆状突出物即骶角,距尾骨顶端约10mm(图4-23)。 3.具体操作 (1)穿刺部位:病人俯卧位,下腹部置枕,使头部及腿部放低并使骶部突出,便于用上法寻找骶裂孔,用甲紫或美蓝涂一标记,并用碘酒固定。常规皮肤消毒后,铺洞巾,在无菌操作下,局麻后用7号腰穿针于凹陷处,与皮肤呈70°~80°穿刺进针(图4- 24)。骶管穿刺所经各层与胸、腰硬脊膜外穿刺完全不同,直接覆盖于骶裂孔的韧带,只是一层坚强薄膜(cathelein膜)。此薄膜有时钙化。穿刺针穿过皮肤及皮下组织后便抵触此膜。此时所遇阻力较大,一旦刺破,减压甚为明显,因此有明显的落空感。为进一步判定是否确在骶管,可注入5 ~ 10ml空气,体验有无阻力,同时在注空气时一手轻压骶部皮肤,以感觉有无皮下空气窜动。此后,穿刺针与皮肤呈20°,水平进针2~ 3cm,回抽无血液及脑脊液,且注液无阻力后,即可注混合药液。 (2)注药:硬脊膜外腔容积约100ml,其中骶腔占25~30ml,因此必须用超过30ml的治疗液才能达到L↓5、S↓1间隙,起到治疗作用。可仍用硬脊外腔注射疗法的配伍用药进行推注,唯0. 25%利多卡因的剂量增大至30~40ml。大多数病人在治疗后即可感腰部和下肢轻松,症状减轻。所有病人治疗后均无须再卧床休息观察。治疗后病人自己步行回家或返回病房。 另外,可在骶管内滴注给药,药液随着滴注而在硬膜外腔中不断的弥散、吸收,可以避免硬脊膜腔压力骤增而引起颈项头痛和腰骶部酸胀感。一般滴注速度为20 ~50滴/min。滴速快会引起硬膜外腔压力升高,可致颈项头痛。用以滴注的治疗液配伍,众家不一。一般为生理盐水100ml,利多卡因40~ 100mg,地塞米松10mg(或确炎舒松A 25mg),维生素B12500μg,维生素B↓150 ~ 100mg,5%碳酸氢钠(NaHCO↓3)10ml,有的还在滴注药内加入利美达松40mg和东莨菪碱0.3mg;后者青光眼、前列腺肥大者禁用。 (3)其他方法:骶管注射也可采用侧卧位穿刺法,此时要使病人患侧在下并尽量向后弯曲腰背部,以利于穿刺。有人把骶管注药分为单次冲击法与连续冲击法两种。单次按1.2 ~ 1.5ml/kg体重生理盐水加入上药物分次注入骶管,每次10ml左右,以病人主诉有腰骶部发胀暂停给药,发胀消失后再给药,给药总时间为15~ 20min。连续冲击法时,上述药加入250ml生理盐水后骶管滴注给药,滴注速度为20~50滴/min。总时间约为90min。输入速度可根据病人耐受程度调整滴数。每周1次,3~5次为1个疗程。 (4)注意事项:从骶裂孔穿刺,虽然距上侧硬膜囊终端尚有5~6cm距离,一般不会损及硬膜囊,但由于硬膜囊终端位置常因人而异,加之操作疏忽,故刺破硬膜误入蛛网膜下腔的情况仍不少见,应引起警惕!一旦刺入蛛网膜下腔,剂量已超过蛛网膜下腔用药量的4 ~ 10倍,会引起高位感觉麻痹及下肢运动功能的丧失,严重者呼吸功能也会受到抑制,要注意及时进行人工呼吸;个别人还会出现短暂的意识丧失。上述情况一般持续1 ~4h,随着药物的分解、代谢,呼吸功能障碍、感觉麻痹、下肢运动功能丧失等会相继恢复正常。因此,要注意在这段时间内维持良好的呼吸功能,调整好血压变化,病人多不会产生任何后遗症或并发症。 硬脊膜外腔内有疏松的脂肪结缔组织填充其间,限制药液在硬脊膜外的分布,使药液能较集中地聚集在病变节段而发挥最大的治疗效果。由于位于腰部的硬膜外脂肪、结缔组织较致密,对由骶管向上扩散的药液以很大的阻力,即使显著地增大用药量,结果药液往往经L↓5、S↓1椎间孔或穿刺孔流出而不能继续向上扩散。所以,利用骶管注射治疗L5↓、S↓1水平以上的腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症的疗效,远不及病变节段的腰硬脊膜外腔注射。 近4年来对320例腰椎间盘突出症患者采用经骶裂孔置管注射胶原酶治疗,1年后随访观察,有效率达95%,优良率达84.4%。该方法具有微创,操作简便,疗程短,疗效明确等优势,只要严格选择适应症,掌握正确注射方法,该法可以安全、有效地治疗腰椎间盘突出症。 治疗阳痿早泄、性功能低下: 方药: 2 用于慢性盆腔炎、附件炎、盆腔积液 虽然都说疗效不错但是实际操作起来疗效好象也不是那么好,而且因为药物要进入硬脊膜外腔,这些药物的安全性有待考证(曲安奈德的说明书明确规定不可椎管内和鞘内给药) |
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