下腰痛的处理

腰痛是导致世界范围内职业性残废和误工的主要原因。随着人口老龄化和越来越多的人群生活工作习惯变得更倾向于坐下来，下腰痛的情况越来越普遍。我们在此提供下腰痛的概貌给大家。

一项权威的流行病学研究认为每个人一生当中下腰痛的发病率为50％～80％，而点发生率为15％～30％【1】。但是这些统计数据可能仍然被低估了。一项前瞻性研究中，154名之前没有下腰痛病史的预备役士兵在之后的18个月中每个月均进行调查，有64％发展为中等程度的腰痛【1】。

什么历史和检查的特点可以帮助我们确定下腰痛的病因？

病史

表1是下腰痛原因的列表。腰痛的起源可广义的分类为机械性、神经性或其他原因。机械性背痛是指疼痛的病因在脊柱或它的支持结构。神经性背痛是指由于神经根刺激导致的背痛症状。

Box 1 Common causes of low back pain*表1是下腰痛原因的列表。

Mechanical (80-90%)机械性原因

_ Unknown cause—usually attributed to muscle strain or ligamentous injury (65%-70%)肌肉劳损或肌腱损伤(65%-70%)

_ Degenerative disc or joint disease椎间盘退变或关节疾病

_ Vertebral fracture椎骨骨折

_ Congenital deformity (such as scoliosis, kyphosis,transitional vertebrae)先天性畸形（例如脊柱侧突、脊柱后突）

_ Spondylolysis脊柱滑脱

_ Instability脊柱失稳

Neurogenic (5-15%)神经原(性)的

_ Herniated disc椎间盘脱出

_ Spinal stenosis椎管狭窄

_ Osteophytic nerve root composition骨刺刺激神经根

_ Annular fissure with chemical irritation of nerve root纤维环对神经根的化学刺激

_ Failed back surgery syndrome (such as arachnoiditis,epidural adhesions, recurrent herniation); may cause mechanical back pain as well后背手术失败综合征（例如蛛网膜炎、硬膜外粘连、复发性髓核脱出）可能也是导致机械性背痛的原因

_ Infection (such as herpes zoster)感染（例如带状疱疹）

Non-mechanical spinal conditions (1-2%)非机械性脊柱情况(1-2%)

_ Neoplastic (such as primary or metastatic) disease肿瘤（包括原发或继发）

_ Infection (such as osteomyelitis, discitis, abscess)感染（例如骨髓炎、椎间盘炎、脓肿）

_ Inflammatory arthritis (such as rheumatoid arthritis and spondyloarthropathies, including ankylosing spondylitis, reactive arthritis, enteropathic arthritis)炎症性关节炎（例如类风湿性关节炎和脊椎关节病，包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、肠病性关节炎）

_ Paget’s disease Paget病

_ Other (such as Scheuermann’s disease, Baastrup’s disease)其他（例如Scheuermann病、Baastrup病）

Referred visceral pain (1-2%)内脏牵涉痛(1-2%)

_ Gastrointestinal disease (such as inflammatory bowel disease, pancreatitis, diverticulitis)胃肠疾病（例如炎性肠病、胰腺炎、憩室炎）

_ Renal disease (such as nephrolithiasis,pyelonephritis)肾脏病（例如肾石病、肾盂肾炎）

_ Abdominal aortic aneurysm腹主动脉瘤

Other (2-4%)其他(2-4%)

_ Fibromyalgia纤维肌痛

_ Somatoform disorder (such as somatisation disorder,pain disorder)躯体形式障碍

_ Malingering诈病

这里有几种方法可通过询问病史区别神经性腰痛和机械性腰痛。病人通常用“穿透感”来描述神经性腰痛，而用“跳痛感”来描述肌肉骨骼疼痛。然而机械性疼痛通常放射至大腿上方和臀部，放射至膝以下比神经根痛的几率要小。几种仪器设备有助于区分神经性疼痛与伤害性疼痛【3】。一种设备发现37％的慢性下腰痛病人主要有神经症状【3】。

背痛的机械性原因，包括肌肉劳损，活动时加重，而休息后可缓解疼痛。对于椎间盘疾病的病人，延长坐的时间或腰部前屈会加重疼痛症状。由椎管狭窄导致的疼痛可在腰部前屈情况下改善，而在后伸情况下恶化。这些病人通常上山或骑自行车时无明显障碍。感觉改变包括麻刺感和麻木(感)可能提示腰骶神经根病。

尽管严重的下腰痛通常源于日常生活活动如微小的外伤，一个突发事件有时会帮助确定疼痛的来源。在机械性下腰痛的诸多病因中，骶髂关节疼痛通常与外伤性事件有关，例如坠落伤或机动车碰撞事故(40-50%)【4】。对于神经性疼痛的病人，椎间盘脱出较之椎管狭窄病情可能更急骤【4】。图1～3所示一些常见的异常情况。

（图1椎间盘髓核脱出导致神经根受压。神经根症状有两种可能的原因，一种是退变的髓核释放的化学介质的刺激，另一种是机械性压迫）

（图2椎体轴位显示椎管狭窄。椎管狭窄的其他原因包括椎间孔狭窄、骨赘形成、脊椎前移、术后改变和先天性椎弓短小）

（图3腰椎前后位显示L4-5 and L5-1椎管和椎间孔均狭窄）

确定慢性症状，通过完整病史提供的线索区分不同的病因有助于确定哪些病人需要进行进一步的评估，也有利于改善预后。病人可能是急性发作（持续少于4周）、慢性下腰痛而非根性疼痛（持续超过3个月）、根性背痛或和严重的潜在性疾病有关的背痛。

体格检查

Box 2 Signs of nerve root irritation神经根刺激症状

_ Leg pain greater than back pain腿痛大于腰痛

_ Radiation into foot or lower leg放射至足或下肢

_ Numbness and paraesthesias in dermatomal distribution皮区麻木和感觉异常

_ Diminished leg reflexes下肢反射减弱

_ Positive straight leg raising test (L4-S1nerve roots)直腿抬高试验阳性

_ Positive femoral stretch test (L2-L4nerve roots)股牵拉试验阳性

_ Leg pain exacerbated by coughing,sneezing, or Valsalva manoeuvre咳嗽、喷嚏、咽鼓管捏鼻鼓气法均可加重下肢疼痛

（图4“红旗”征提示背痛的严重原因。左：L4-5化脓性椎间盘炎合并硬脑膜外脓疡。右：T12-L1 脊柱结核合并骨质破坏和骨脓肿）

（图5“红旗”征提示背痛的严重原因。L1椎体转移性肿瘤合并后侧骨皮质破坏突入椎管）

（图6“红旗”征提示背痛的严重原因。L2椎体骨折）

体格检查一般有助于进一步的检查，而不是直接导出最后病因学的诊断。发育或创伤畸形应记录在案。感觉麻木、神经功能弱化或膝踝关节反射减弱或双侧不对称，提示神经根受累。在一项系统性的回顾中，直腿抬高试验对神经根病最为敏感，但特异性性较差【5】。脊柱触诊常用于评估下腰痛。与活动评估相比，系统回顾中认为触诊有更好的可靠性【7】，但是两者均无助于直接的临床护理或建立诊断。对于骶髂关节疼痛和关节病而言，没有病史或体格检查体征能作出可靠诊断【4、8、9】。

影像学

那些诸如肿瘤或感染等病人背痛的影像学诊断效果受到影响，因为有症状的成人的退变性疾病太多了。

大约有30％的成人无下腰痛的症状，但MRI检查显示椎间盘突出，超过一半椎间盘膨出或间盘退变，五分之一的病人有环形裂隙【10】。几项研究寻找证据以决定是否早期影像学检查急性下腰痛。

对于平片检查，研究没有发现早期摄片有好处，尽管那些摄片的病人可能满意度较高【7】。前瞻性研究提示早期的MRI检查和其他检查也没有显示明显的好处【8】。

影像学检查没有显示优越性在最近的文献综述中可以得到体现。美国内科医师学会的指导方针推荐对下腰痛病人，仅仅当严重的或持续性的神经缺失出现时，当怀疑有严重的潜在危险情况时，或当评估病人需要手术或硬膜外激素注射时，才进行影像学检查。当评估椎间盘异常或神经症状或排除椎体骨折或转移瘤时，无对照MRI是最敏感的方式【11】。

谁会发展成慢性疼痛？

在初级医疗机构评估的下腰痛病人中，3个月后有80-90%的病人将不再寻求治疗。但是近期的纵向研究表明30-40%的病人其实症状仍然持续【12】。

很多前瞻性研究致力于研究早期发现急性下腰痛的前兆以及急性向慢性转换的迹象。通常一些心理因素（如抑郁症和焦虑症并存;应激机制;工作有关的压力和工作满意度和自觉健康和活动水平）在预测下腰痛发展时比解剖病理学起着更重要的作用【13】。伴发的精神病理学的证据预测急性腰痛的病人发生慢性腰痛和障碍的效果比预测新发下腰痛患者要好【9】。

治疗

多数下腰痛的病人并不寻求治疗。很多采取柜台买药的方式自我治疗，因此其生活方式改变了【10】。大多数急性、非特异性的腰痛2周内即可缓解。

保证经常性的对病人进行咨询反馈是治疗这种疼痛的基础，尽管一些人可能受益于短期的药物治疗。一项Cochrane综述指出对于急性非特异性的腰痛患者，保持积极活动和卧床休息治疗相比，对缓解疼痛和改善功能而言，有着缓慢而持续的有益作用【14】。对于坐骨神经痛，同一作者指出卧床休息对患者功能状态或疼痛无明显好处【14】。对于那些合并或未合并神经根病的疼痛持续的病人，治疗包括规则的锻炼、减轻体重、心理治疗、注射治疗和药物治疗，这些治疗是有益的【11】。如果疼痛是由于系统性原因诸如肿瘤导致，随着初步治疗，症状应得到缓解。

药物疗法

几项系统性回顾得出结论，有强大证据支持使用非甾体抗炎药物治疗非神经源性下腰痛，尽管治疗作用比较小，而且治疗急性疼痛比慢性疼痛效果好。

对乙酰氨基酚（扑热息痛）的治疗比非甾体抗炎药物效果稍差，但较少副作用。没有什么证据表明非甾体抗炎药对神经根病有效，或者一种药物比另一种好【11】。

对于急性非特异性腰痛，有强大的证据支持小作用剂量的非苯二氮类肌松药（例如环苯扎林和替扎尼定）有效，也有证明苯二氮类（如地西泮和氯硝西泮）有效的【15】。鉴于苯二氮类的副作用和潜在成瘾性，很多专家相信苯二氮类药物只有在其他肌松药物无效的情况才能给病人服用，并且要注明使用目的和用药次数【11】。对于慢性下腰痛的病人肌松药物就更没有证据证明有效了【15】。大多数【11、14】但并不是全部【15】系统性回顾发现三环抗抑郁药比安慰剂对慢性非特异性下腰痛有效。对于神经性疼痛，选择性5羟色胺再吸收抑制剂对病人的显效数量是使用三环抗抑郁药数量的3倍以上。

目前缺乏证据证明任何药物能有效治疗神经根病，但有两项研究指出加巴喷丁对该症有一定的疗效【17、18】。阿片类药物通常被视为一个治疗急性腰痛合理的选择，但其治疗慢性腰痛的治疗效果仍无法确定。一项meta分析指出，尽管阿片类药物可以短期缓解慢性腰痛的症状，但对长期效果仍不明朗【16】。如果阿片类药物用于治疗非恶性肿瘤引起的慢性腰痛，多数治疗指南提倡仅仅当其他更多的保守治疗无效的时候再考虑使用【19】。替代疗法成为越来越多的医生推荐的补充治疗和可选择的治疗，一些研究指出超过一半的基层医生推荐这种疗法治疗背痛【10、17】。由美国内科医师学会和美国疼痛协会联合出版的治疗指南指出有大量证据支持使用替代疗法治疗慢性和亚急性下腰痛，包括针灸、瑜珈、按摩、脊柱推拿术以及康复【17】。对于急性非特异性背痛，证据表明仅仅只有脊柱推拿术和热疗有效。缺乏足够的证据评估任何神经根病的治疗，也没有证据表明任何治疗的效果强于其他治疗。

神经传导阻滞

病人的症状如果持续6周以上，那么神经传导阻滞可能能有助于诊断和治疗。系统性的回顾发现一些证据，对于腰椎在X线透视检查的引导下硬膜外激素注射，能为源自椎间盘突出的神经根痛提供短期的缓解，也能提供长期的益处（6个月或更长）【20、21】。在一项小型随机控制安慰组的研究中，椎间孔硬膜外类固醇注射减少了手术可能【22】。对那些椎管狭窄的病人，没有证据证明硬膜外注射有效，对非特异性下腰痛也是一样【21】。介入治疗轴性下腰痛有效性不及神经根病。对那些怀疑小平面关节疼痛的病人，几乎没有证据证明硬膜外注射治疗有效【9】。对于骶髂关节疼痛，该疗法的效果也是不确定的。

手术

外科处理的下腰痛主要包括病因学为感染、肿瘤和骨折，有利于保持正常的神经结构，预防畸形发生，并减少疼痛。对那些源自退变疾病的持续性神经根病的患者，手术能减少疼痛以及改善功能。对于那些椎间盘突出未合并严重神经功能障碍的病人，手术能使其从下腰痛中快速恢复过来。