对高血压脑出血诊断治疗与预防

对高血压脑出血诊断治疗与预防

 

 

　　作者：李志强　　作者单位：吉林长春，长春市朝阳区疾病预防控制中心

　　【关键词】 高血压 脑出血 诊断治疗 预防

　　高血压脑出血是当前严重危害人类生命与健康的常见病,是中老年人致死、致残的主要原因。据我们的治疗经验，主要与地区寒冷、职业、烟酒嗜好、遗传因素、体重、睡眠习惯等有关。现将市医院、市二院2003—2009年临床治疗252例病人的经验总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 高血压脑出血计252例，男145例，女107例。年龄最小28岁，最大70岁，大于45岁61例，发病前伴有头痛，血压持续升高，坚持服用药物治疗出血56例。术前血压搏动220～290/160～110mmHg;血压搏动不稳定，并且服药不及时的93例;伴有肢体麻木52例，无任何症状121例。发病及就诊时间最短1h，最长75h。

　　1.2 出血部位和血肿大小 脑干出血8例，丘脑出血20例，小脑出血32例，壳核出血30例，基底节出血92例，大脑半球出血54例，脑血管畸形出血4例，内囊出血8例，桥脑出血4例。手术治疗118例，保守治疗134例。其中手术治疗小脑出血8例，壳核出血12例，基底节出血64例，大脑半球出血24例，脑血管畸形4例，内囊出血6例。出血量<30ml者42例，31～50ml者34例，51～100ml者36例,>100ml者6例。

　　1.3 临床表现 所有病人都是因血压在原有升高的基础上，又骤然上升，而发生脑出血的，因此，本组病人在剧烈体力活动或情绪激动时发生184例。

　　1.4 治疗方法及结果 116例病人血肿约在20ml，意识清楚者未手术;18例病人血肿在40ml，家属放弃治疗。给予常规降颅压、止血、消炎及对症治疗，血肿吸收后痊愈出院。其余118例均手术，根据病人的意识状态、昏迷轻重及年龄大小、身体健康情况、出血的部位、出血量及时间采取了不同的手术方法及入路。基底节出血76例，治愈60例，死亡10例，自动出院6例;皮层出血4例，均痊愈;脑血管畸形4例，痊愈;脑室型及基底节出血破入脑室钻孔血肿清除引流术20例，治愈14例，死亡6例。行锥颅脑内血肿抽吸术32例，其中再次出血18例，行开颅脑内血肿清除，治愈28例，死亡4例，深昏迷合并脑疝者，清除血肿同时去除骨瓣外减压，深部位血肿采用显微镜下彻底清除血肿。手术118例，经过半年的跟踪随访。恢复工作或极轻功能障碍62例，良(有功能障碍，但能起床活动，生活自理)26例，差(功能障碍较严重，生活需要人照顾)10例，死亡20例。

　　2 讨论

　　2.1 病因病理和发病原理 其发病原理可能与下列因素有关:(1)高血压使脑小动脉中形成微动脉瘤。(2)高血压引起的脑小动脉痉挛可能造成脑组织缺氧、坏死，发生点状出血和脑水肿。(3)脑动脉的外膜和中层在结构上远较其他器官的动脉为薄弱。(4)高血压可加重、加速或引致脑小动脉玻璃样变或纤维坏死。(5)此外，有人认为脑内静脉循环障碍和静脉破裂也与脑出血的发病有关。

　　2.2 诊断 高血压脑出血多见于中年以上高血压控制不甚满意的病人。根据临床表现可以诊断，CT问世以前，或在基层医院，主要根据病史、体检和必要时选作腰椎穿刺检查脑脊液，或作脑血管造影。CT、MRI脑成像术的发明和逐渐普及，不仅能早期显示颅内出血的部位、范围、数量，明确鉴别脑水肿、梗死，了解血肿溃破入血脑室或蛛网膜下腔，有利于处理的决策和判断预后，有时也能提示病因。

　　2.3 手术治疗高血压脑出血死亡率 据国内资料(中华神经外科学会第二届年会论文汇编)为39.4%,本组为16.9%，手术死亡率相差悬殊，重要因素还有手术适应证的选择。

　　2.4 根据高血压脑出血四级病情分级 Ⅰ级：意识清楚至昏睡，不完全偏瘫;Ⅱ级：浅昏迷至中度昏迷，不完全性偏瘫;Ⅲ级：中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大;Ⅳ级深度昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征改变。

　　2.5 意识状态和其他 手术前意识状态对判断预后有重要作用。本组术前Ⅰ级18例，死亡2例(占11%);Ⅱ级36例，死亡4例(占11%);Ⅲ级42例，死亡8例(占19%);Ⅳ级22例，死亡4例(占18%)。本组2例死于术后出血，小脑出血Ⅰ级应该手术治疗，但术中一定要止血彻底。基底节区出血I 级病人神经内科可治愈，严格说来不应手术治疗。Ⅱ级病人可视病情演变而定，进行性病情加重应随时手术，好转或稳定可在严密观察下内科治疗。Ⅲ级病人压眶健侧肢体有防御反应，或呈早期天幕疝征象，是真正的外科治疗适应证。Ⅳ级病人约70%可望获救，但难于恢复生活自理。V 级病人难于存活，少数幸存者也多为植物生存，所以手术治疗意义不大。

　　2.6 术前有消化道出血者预后不良 本组有4例死于应激性溃疡。选择手术适应证时还要考虑全身状况，本组有4例死于冠心病、糖尿病，6例死于肾功能衰竭。

　　2.7 手术方法的选择 (1)骨瓣成型或骨窗开颅血肿清除术：是传统手术方法，其优点是血肿清除彻底，直视下止血可靠，并可视病情去骨瓣减压，缓解颅内压增高，缺点对脑损伤大，但选择从脑表到血肿最小距离可弥补此缺点，适用于壳核、脑叶和小脑出血，特别适用于较重病人。(2)额角锥颅脑室外引流：适用于血肿破入脑室病例，采用硅胶管、盐水反复冲洗后，行引流3～7天。(3)立体定向血肿碎吸术：主要优点是操作简单，手术损伤小。适用于丘脑出血及高龄全身状态欠佳病人。病人意识状态以Ⅰ～Ⅲ级为宜，手术时机要在出血已停止，一般以发病12h后为妥。缺点是血肿清除难免彻底，并有术中术后再出血危险，所以术后应严密观察病情变化，如有再出血，应及时开颅清除血肿，彻底止血。

　　2.8 预防措施 重点防治措施如下：(1)对35岁以上人群定期进行简要的体检和化验，着重了解：①血压;②有无下列疾病：高血压、TIA糖尿病、心脏病;③体质指数：体重/身高(kg/m);④血脂，特别是高密度脂蛋白胆固醇的量和总胆固醇的比值。⑤有无吸烟、酗酒的习惯。(2)对有一种或多种因素阳性者，列为监测对象，进行强化宣传教育，定期随访，予以针对性干预。(3)对已确诊高血压病者，收缩压>160mmHg和舒张压≥95mmHg必须进行规范化的抗高血压治疗，定期复查巩固疗效。避免治疗时轻时重，不规则用药和血压高低波动。对临界高血压者，即收缩压141～159mmHg和舒张压91～94mmHg，参照年龄，有无高血压病及其直系亲属家族史，高血压病过去史，有无其他危险因素等情况，加强随访，定期复查再决定治疗方案。(4)脑血管病是心血管疾病的局部表现，糖尿病与缺血性脑卒中的发病有非常密切的关系。(5)对已确诊或拟诊短暂脑缺血发作者，应重点干预定期随访治疗。(6)据新近有关这方面的研究认为，高密度脂蛋白胆固醇的水平(定量及与总胆固醇的比值)不论过低或过高都有可能是卒中的危险因素，其正常范围视化验室和性别而定，沉淀法一般定量为0.94～2.00mmol/L。(7)对有吸烟、酗酒习惯，特别是合并有其他因素者，宜劝其戒除，或逐步减量直至戒除。(8)对饮食偏咸、过腻的中老年人，建议改善饮食结构，保持清淡、多蔬菜水果，勿过饱等。(9)对有多种危险因素合并存在者，应列为特别重点的干预对象。还要注意保持心情舒畅，切忌激动、暴怒、便秘、过劳、突然用力、负重、脱水等卒中诱发状况。

　　如果病人发生卒中，在抢救病人的同时，力求及早明确诊断卒中的类型和可能的病因，以便采取针对性的措施和病因治疗。一般处理：(1)保持安静：起病初期应尽可能避免搬动，出血性卒中起病后需完全卧床，避免活动至少1个月。(2)保持呼吸道通畅、吸氧，呼吸不畅者气管切开。(3)密切观察，加强护理，观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸和血压。防治褥疮、肺炎、尿路感染等并发症更为重要。(4)调控血压应及时应用适当的降压药物，以控制过高的血压，使其逐渐下降到脑出血前原有的水平或150/90mmHg左右。降压不可过快、过低。舒张压较低、脉压过大者不宜用降压药。对伴有视乳头水肿，视网膜出血、渗出及蛋白尿的恶性高血压病人，则需采用肌肉或静脉给药，利血平肌肉注射，6～12h重复使用，同时给速尿等。使舒张压较快地降到100mmHg左右，再以口服药物维持。控制脑水肿降低颅内压，脑出血后，脑水肿逐步加重，静脉给50%甘油盐水、20%甘露醇、七叶皂苷钠，如输入后4h内尿量少于250ml，要慎用，检查肾脏情况。(5)肾脏保持营养和水电解质平衡，对昏迷、重症病人可禁食1～2天。适当补充液体，流食、鼻饲或静脉补液，保持水量、热量和电解质平衡较为稳妥。