《章次公医案》中附子的应用（一）

阴阳两补

湿温：湿温在正邪交争高峰，一面”其热不退”，一面”津液、体力俱已亏耗”之际，先生力主扶正，如在仲姓案中，初诊即指出：”扶正实为当务之急”，二诊再次强调”只有扶持正气，最为紧要”，三诊重申”扶正养阴，两属重要”，四诊复云：“可见扶正实为治伤寒之要法”。五诊又郑重指出：“培元扶正，乃不移之法”。该案一、二、三、四诊，均以黄芪、党参、生地、麦冬、石斛、北沙参等益气养阴药为伍;第五、六、七、八诊，又以附子与上述药物配合应用，藉以阴阳两补，此扶正即所以祛邪之意。至第九诊”病势渐趋坦途”，方撤去附子。

温疫：温疫治法在前期不外乎汗、和、清、下，重在祛邪;后期可用补法，包括滋阴、益气、温阳，意在扶正。先生治温疫，有兼夹证而余邪未净时，则以附子配党参、白术、熟地黄、麦冬同用。如”金，男，流行症并发脚气。其实脚气蕴伏已久，因猝病之热消耗更甚，故其面容黯淡有如此。上见鼻衄，下见便血，不能纯用辛温，予全真一气汤。炮附子、五味子、潞党参、白术、葫芦瓢、熟地黄、麦冬、淮牛膝、杜赤豆”。全真一气汤乃《冯氏锦囊秘录》方，由熟地黄、麦冬、白术、牛膝、制附子、人参六味组成。”治元气日困，津液耗竭，虚火妄升，气勿藏源，上迫喘促。或小儿病后，妄汗妄下，精神沉困。或短气而似喘非喘，或虚极而似惊非惊，或斑疹阴分焦灼，热极烦躁，上喘下泻，上实下虚，上热下寒等症”。金姓患者原有脚气，又罹温疫，痼疾复加卒病，以致阴阳两伤而面容黯淡，于是用全真一气汤全方，以温阳益气滋阴，复加五味子敛阴，葫芦瓢、杜赤豆利水消肿，乃兼治脚气之举。

痢疾：附子除用于寒湿型及虚寒型痢疾外，先生又常用于阴阳两虚型及有虚脱之变者。如”陈，女，体素不足，而病痢两周之久，今腹痛努责，便纯血水，神疲，四肢不温，而体力更虚。血余炭、阿胶珠、熟地黄、仙鹤草、赤石脂、炮附块、炮姜炭、绿升麻、粳米、乌梅肉、别直参、黄芪”。又如治”李，女，下腹痛颇剧，汗多肤冷，呕恶频频，舌红，脉沉细。此数者，皆为痢症所忌。高年有此，虚脱之变，指顾间事耳!炮附块、潞党参、全当归、杭白芍、杏仁、玄胡索、马齿苋、败酱草、苦参、旋覆花、伏龙肝”。

肺痨：又名痨瘵，古名”传尸”，其病理本质为阴虚，历来有”阴虚者十之八九，阳虚者十之一二”的认识。毋庸讳言，肺痨在初、中期的漫长病程中，其病机为肺阴受损，随之肺肾阴虚;但淹缠至晚期，因阴损及阳而成阴阳两伤时，先生则以附子配黄芪、白芍、山萸肉、桑椹膏、两仪膏同用，一则育阴，一则温阳，务使阳生阴长。如”毛，男，两脉起落不充盈，入夜盗汗如渖而冷，虽见咳呛，亦当温补。炮附块、生黄芪、全当归、杭白芍、山萸肉、五味子、桑椹膏、远志肉、酸枣仁、清炙草、浮小麦、两仪膏、左牡蛎”。

咯血：内伤咯血，多因阴虚火旺，火灼肺络，络损血溢而成，此刻多用滋阴降火法，断无用附子耗阴助火动血之理。但当阴阳两伤或阴伤及阳时，则又另作别论。如”范，老，药后痰红已除，心中痞满，此胃弱不胜药力之故。其舌红少苔而润，真阴缺乏已久，予全真一气汤，因其阳亦虚也。”患者为一老人，其为阴阳气血俱虚，本在意中。案语指出：”真阴缺乏已久”，”其阳亦虚”，”予全真一气汤”，用中等量之附块，可谓胆识俱备。就一般常规而言，”血得热则行”，尽管”药后痰红已除”，但毕竟咯血初定，此刻用中等剂量之附子，可谓有胆;”舌红少苔”，”真阴缺乏已久”之体，从年迈多阳衰以及舌润着眼，断为”其阳亦虚”，可谓有识。

虚劳：虚劳乃慢性虚弱性证候，其病机为元气不足，精血亏耗。根据”虚则补之”和”劳者温之”的治则，对阴阳两伤，气血双亏者，先生以附子与党参、别直参、黄芪、山药、熟地黄、当归、白芍、山茱萸、黑大豆、阿胶珠、龙眼肉等同用，藉以阴阳气血同调。如”徐，男，病后，舌光红少苔，温度偏低。此阴阳并虚之疾，久延便是虚劳。当归、白芍、附块、山药、升麻、党参、萸肉、云苓、陈皮、熟地黄”。又如”程，男，微似寒热，多作于黄昏时，自汗、盗汗而冷。阳不外卫，阴不内守。炮附块、山萸肉、淮牛膝、杭白芍、潞党参、熟地黄、五味子、龙眼肉”。

补必兼温

湿温：湿温正气耗伤，变证蜂起之危候，先生辄以变应变，用附子配四君子汤、四神丸等治湿温正气大伤，身无热而表情淡漠，便溏，脉沉细而歇止者，意在健脾扶正，扶正即所以祛邪之意。先生曾指出：”若顾虑其苔腻不当补，怀疑其神昏不当温，徘徊于‘稳健’之途，则病人死矣”。如”潘，男，检温不及彀，大便溏而色黄，舌苔腻布灰黑，七、八日来神气肖然，两脉亦沉细不鼓指，且时时作呕。观此恐非细故。炮附子(先煎)、党参、山药、云苓、生白术、炮姜炭、扁豆衣、炒米仁、伏龙肝(先煎)、四神丸(分二次吞)”。

痢疾：痢之成因，总由外感客邪，内伤饮食所致。《丹溪心法·痢》篇云：“皆由肠胃日受饮食之积余不尽行，留滞于内……而滞下之证作矣。”此证无论虚实，肠中有积滞，是致病的重要因素。基此，消积去滞，乃痢疾的基本治法。对于虚实夹杂证候，理应攻补兼施。先生在用四君补气的同时，又加入附子、炮姜炭，此温补之手法。如”王，男，六诊：叠用猛攻，少腹胀硬者十去其七，其痛亦除。验便有阿米巴原虫，然则下者，亦驱虫之一法。自觉消化力迟钝，再拟消补兼施之法。炮附子、生白术、淮山药、云苓、潞党参、炮姜炭、鸡内金、焦谷麦芽、十枣丸”。至于攻用十枣丸之缘由，从本案四诊述及”吸气则作咳”以及五诊中”一则心下痞闷”的症状记载看来，该患者原属因饮邪上冲而咳的”咳家”或悬饮者。

疟疾：疟疾因迁延时日，缠绵不愈，或瘥后小劳辄发者，名曰劳疟。由于疟邪久恋不去，累伤脾胃，耗损气血，营卫不和，是其主要病机。对于此类证候，先生用附子配张景岳何人饮以双补气血，参入桂枝汤以调和荣卫。由于药证相对，奏效甚捷。如”张，男，二诊：加被心已不烦，肝脾之触诊亦柔软不拒按，与初诊之严重状况，有天壤之别矣。炮附子、杭白芍、潞党参、川桂枝(后下)、制首乌、全当归、粉草、陈皮、生姜、大枣”。

头痛：头痛一证，有外感内伤之别。其感于外者，证候属实，法当祛邪;其伤于内者，证候属虚，治宜扶正。先生治头痛，在补虚泻实的常法下，尚有进一步举措，如治阴血亏虚头痛，在用熟地、当归、潼沙苑、枸杞、山萸肉、阿胶、女贞子、黑芝麻等大队补益肝肾药的同时，又加少量附子，”于阳中求阴”，寓动于静，庶可泉源不竭。如”殷，男，头痛有虚有实，实则当清当散，虚则当温当补。今患者头痛而眩，按其脉忽大忽小，甚至左右不相符，此虚象也。炮附块、大熟地、全当归、明天麻、潼沙苑、甘杞子、山萸肉、阿胶珠、女贞子、黑芝麻”。

慢惊风：“陈，幼，头向后倾，右腿屈伸不利，两手时时抽搐，瞳孔反应消失。西医诊为结核性脑膜炎，注射链霉素五十瓶无效，预后堪虑。炮附块、党参、生白术、云苓、炙僵蚕、蝎尾、明天麻、远志、清炙草”。结核性脑膜炎类似中医的慢惊风。此证病因多为脾胃虚寒，脾阴亏损，肝风内动，治疗重在扶土、益气、温中。《福幼篇》云：”补土即所以敌木，治本即所以治标。”为此，先生用附子配四君子汤，显然是温补中气，从本论治，参以熄风定惊。

温清并进

证情寒热错杂者，先生则采用温清并进，寒热两调法。

休息痢：本病多为治不如法，或治疗中断，湿热积滞曲肠，日久累伤脾胃，属虚实夹杂证候，法当消补兼施。先生治本病兼表证者，首用逆流挽舟法，表解后下痢频仍，纯为赤白冻腻，腹中绞痛甚者，则以附子配炮姜炭、白头翁、黄柏温清并进，祛除肠中湿热，并根据”气调则后重自除，血和则便脓自愈”的论点，再配当归、白芍、槟榔等药以治之。如”王，男，三诊：下如纯脓，将圊，腹部绞痛不可耐，一周时十数行。炮附片、当归、海南片、白头翁、黄柏、白芍、炮姜炭、延胡索、薤白头、杏仁泥、陈红茶、石榴皮、炒枯赤砂糖(分二次冲)”。

久痢：若先下白粘液，再下赤粘冻，证属寒热错杂，历数月而不衰之久痢，先生用附子配乌梅丸以温清并进，如”李，大弟，病泻数月之久，始则作白粘液，赤者则为近半月事。仲景乌梅丸能治久痢。乌梅丸、生艾叶、海南片、炮附块、石榴皮、陈红茶、炒枯赤砂糖”。

麻疹并发肺炎：昔贤有”麻喜清凉痘喜温”之说，用药贵在辛凉透发。如因热毒壅盛，时邪遏伏于肺，以致麻疹透齐，行将回没之际，身热应退而反壮热，神志不清，气喘者，先生用附子配辛凉重剂麻杏石甘汤加石菖蒲、胆南星、牛黄抱龙丸等以化痰开窍，熄风镇惊。如”宋，幼，麻疹将回之际，看护失当，变证蜂起。今高热不退，气急鼻煽，而面色灰败。麻黄、生石膏、鲜生地、石菖蒲、炮附块、远志、炙紫菀、胆星、连翘、甘草、杏仁泥、牛黄抱龙丸(化服)”。

引火归原

对于肾水亏于下，心火炎于上的失眠，有口干唇裂，频欲饮水，但脉舌均无阳证征象的虚火上炎者，先生取阴即所以降火之意，以熟地、牛膝补肾阴，麦冬、五味子养心阴，肾水足则能上济于心，心阴充则使虚火自敛。再参入附子引火归原，以作反佐，服药后效如桴鼓。如”姚，男，头昏，夜难安寐，口干唇碎，服西药七、八月无效。每夜必饮水数次，否则口干不可名状，影响睡眠。察其舌色淡白无华，按其脉沉细无力，不能以为热证而投凉。附子、生白术、熟地、五味子、党参、怀牛膝、麦冬”。

 

温阳救逆

温阳强心

湿温：湿温证阴伤及阳，心衰者，先生以附子与党参、白术、炮姜、熟地、麦冬、白芍并用藉以两补气血、双调阴阳以强心。如”施，女，二诊：湿温十七日，正在紧要关头，出血虽止，依然面黄神痿，两脉糊数。用全真一气汤合紫雪丹，一面育阴扶正，一面慧神祛邪，此变法也。炮附块、潞党参、麦冬、熟地、白术、五味子、怀牛膝、淡竹叶、紫雪丹”。三诊时基本守方，四诊案语指出：“心脏已无问题”，遂撤去附子。

崩漏：妇女崩漏，失血过多，血虚心弱者，先生则附子与党参、黄芪、肉桂同用，意在温阳、补气、强心。如案例：“顾，女，大崩以后，一身淡黄如蜡，贫血也。心动悸，两足浮肿，心脏亦弱。今拟大剂温补，且须常服。炮附块、潞党参、杜仲、熟地、砂仁、生黄芪、生冬术、云苓、炮姜炭、葫芦瓢、牛膝、肉桂末、炙草”。

温阳救脱

湿温：湿温淹缠至便血、壮热、神昏变证，此刻虽在邪长正消之际，先生每以扶正为先，先本后标，用附子配生脉散加味，待神清热减后方停用。如”李，男，二诊：药后红色之便不再作，是为大幸。终日谵语不休，神烦不宁，而面容如此黄晦，脉搏如此细数，皆与症情相反，表示正气竭蹶，苦寒香开之药，势难增进。予全真一气汤，作万一之想。炮附块、党参、生白术、鲜生地、麦冬、远志、陈胆星、五味子、怀牛膝”。三诊症情平平，四诊”热虽稽留不退，脉渐次下降，谵语亦减”，仍以二诊方为基础，加菖蒲、郁金等开心通窍，祛痰。五诊热势下降，神志渐清，症有转机，仍以附子与首乌、生地、麦冬、玉竹等滋养阴血，及菖蒲、郁金、川贝、远志等开心祛痰药同用。六诊体温正常，症情转危为安，遂停用附子。

湿温便泻色赤，俗称”漏底伤寒”，经治后泻止热退而多冷汗，腹中绞痛，脉微将脱时刻，先生用参附汤加龙牡之属以回阳敛汗救脱，如”余，男，四诊：其热退清如常人，但汗多而冷，腹中绞痛，脉不鼓指，以非正常之退热，乃虚脱之预兆，还须防其肠出血。拟温其里以救脱。炮附块、全当归、浮小麦、煅龙骨。另：牡蛎粉，外用扑身。高丽参、煎汤代茶”。

“附无姜不热”，先生用附子治湿温，亦常伍以炮姜，藉其辛热之性，以增强温阳之功。附子与炮姜，同有温脾阳、燥脾湿作用，以之治疗湿团脾阳的湿温，从理论上讲，无可非议。纵观先生医案，凡壮热骤退，汗出而冷之脱证前期，以及病程两、三侯，大便泄泻，便中带血，腹中绞痛，有肠出血而致脱之倾象者，先生用附子以作预防或救逆用。至于迷蒙谵语，面色苍或黄晦，脉细无力，脉不鼓指，脉来糊数等恶变之兆者，亦辄用附子作未雨绸缪之计。总之，湿温正气大伤。变证已起及将起者，用附子之目的，在于温阳救逆或预防厥脱。本人治湿温常用干姜。先生用附子在湿温中、后期，目的为救递。我用干姜在湿温初中期，意图在于燥脾湿，务使湿热两分，如配温胆汤燥湿祛痰，治邪在气分，湿重于热，湿浊薰蒸成痰，浊邪害清者。又如配王氏连朴饮苦辛通降，清热燥湿，治邪在气分，热重于湿，湿热薰蒸，清旷之区，成云雾之乡，中焦枢机失常，升降无序者。再如配泻心汤通府泻火，化湿泄热，治邪热充斥三焦者。总之，我常在湿温壮热不退，邪在气分时选用干姜，意图为以因论治。至于湿温后期，气阴两伤时，用干姜配参苓白术散加麦冬、荷梗以健脾气，养胃阴，化湿邪。

温病：素体亏虚，在温病极期，正邪剧争，正不敌邪，行将阳亡阴脱之际，先生权衡标本缓急，舍末求本，屏弃”纯用清温开泄”常法，引用张介宾氏诊治实例，以附子与生脉散、生地并用，回阳救脱，力挽狂澜。如”陈，男，体弱之人，而病极严重之温邪，缠绵时日，正气更伤。今两侯终了，转入极期，高热不退，耳聋，谵语、脉微欲绝，此生死之关键系焉。夫正气旺盛则生，衰竭则死。纯用清温开泄，祸不旋踵。昔张景岳治京师一少年，舌焦，神愦，以大剂温补回生，其书犹在。炮附块、连翘、郁金、鲜石菖蒲、鲜生地、党参、麦冬、五味子、黑大豆”。

哮喘：素体羸弱，肺气亏虚患者，由于皮毛不固，卫外不能，以致哮喘患者常多汗出。一旦汗出不止，须防汗脱，对此类患者，先生一面用压掌散宣肺平喘，一面用附子配黄芪以温阳敛汗防脱。如”陈，女，四日来哮喘发作，服麻黄素后，喘稍减而盗汗多。附块、银杏、五味子、陈皮、天竺子、甘草、麻黄、黄芪、远志、紫菀”。

崩漏：崩漏虚多实少，热多寒少，况血得热则行，故选药时宜远温而用凉。但崩中证至气血厥脱危期，则又另作别论，急用参附汤以温阳救脱，俟厥回脱止后，再作”澄源”之计。先生不仅深明此义，且更有所发挥，在用参附汤同时，又加用熟地、黄芪、仙鹤草、炮姜炭、阿胶等补血摄血，作标本兼顾之计。如”狄，女，面容与舌皆呈严重贫血，此番行经大量如冲，以致发生急性脑贫血而厥。炮附片、苎麻根、潞党参、熟地、生黄芪、生艾叶、仙鹤草、炮姜炭、肉桂末、生阿胶”。

小儿痢痰：幼儿患痢，又见高热，是谓时痢、热痢。幼婴儿乃”稚阴稚阳”之体，有正气不足的特点，一旦患重症痢疾，往往正不敌邪而成肢冷脉细，”阴阳离决”之坏病，此刻先生亦以扶正为先，首选参附汤回阳救脱，并用白芍、阿胶、牡蛎养阴潜阳，俟阳回阴转，再商祛邪。如”王，幼，测体温39.3℃，先泻粘液而赤，泻时攒眉苦目，可见其腹痛而努责。凡稚孩病痢，最能使正气衰沉。今见高热，而泪之缺少，脉之沉细，四肢之清冷，干呕，独头动摇，败象叠见，例属难瘥。全当归、杭白芍、陈阿胶、肉豆蔻、粟壳、川连、炮附块、潞党参、煅牡蛎”。

回阳攻瘀

小儿腹痛(腹膜炎)：幼儿患病，有别于成人，由于形体未充，正气不足，”易虚易实”，治疗时应多方照顾，不能偏废，对急腹症更应如此。根据补虚泻实的治则，先生用攻补兼施。如”葛，幼，据其目前之证侯，最危殆处有二：一、多汗、脉伏、肢冷;二、腹壁极硬而痛，手不可近。上者心脏衰弱，下者腹膜发炎，此二者，危症也。炮附块、杭白芍、青皮、全当归、潞党参、延胡索、五灵脂、两头尖、炮姜炭、炙乳没、炙草、败酱草。另：川乌、草乌、红花、毛姜、升麻、白芷，共研细末，葱汁、白蜜，调敷腹部”。

温补肾阳

厥证：厥证有外感与内伤之别，其伤于内者，多由下元亏损，阴阳偏颇，气血逆乱而成。前贤治厥证，必究其为气、为血、属痰、属食、伤酒、伤色等不同病因而分别处理。观先生此案，以药测证看来，选用右归饮出入，以温补肾阳，于肾阴中求肾阳，似为色厥。惟色厥发生于入房时。此患者之厥，乃起自跌扑，故色厥之假说，似难以服人。姑存疑，录之以备一格。”严，女，骤然跌扑，将苏，津津冷汗;数年来发作数次，其甚者小溲自遗。按其两脉沉细欲绝。明天麻、熟地、潼白蒺藜、龙眼肉、山萸肉、枸杞子、炮附块、浮小麦、大川芎、肉桂末(分二次吞)、清炙草”。

水肿：水肿一般从五脏水分证，心水之起因，又有心阳虚衰、心气亏损及心血瘀阻之别，观本案处方，当属肾阳不足。但先生学贯中西，故称之为”心衰脚肿”。处方用金匮肾气丸，是既从肾治，亦从心治。根据现代药理研究，桂附均有强心之功，临床医生用之治心衰，颇有效验。至于加破故纸的缘由，可以从昔贤言论中得到启发：张石顽云：”补骨脂属火，收敛神明，能使心胞之火，与命门之火相通，使元阳坚固”。汪　庵也指出：破故纸”入心包命门，补相火以通君火”。总之，金匮肾气丸与补肾脂，功效在于补君相二火。案”王，男，因心脏衰弱而脚肿，因肿而心脏更衰。往年白昼肿，入夜则消，今则整日不消。如不积极治疗，将来肿势弥漫于腹部，即难治矣。熟地、山药、肉桂(研分二次吞)熟附块、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、破故纸、葫芦瓢”。

又如”潘，男，肾脏水肿之治法，有温肾、逐水、利尿之别，亦有三法参合用之者。今患者面色苍白，舌淡、脉软，二便俱少，腹部绷结，邪实正虚，治法不可偏执一端。炮附块、生白术、云苓、杭白芍、淡干姜、葫芦瓢、舟车丸(分两次吞)”。本案所列症状，其病机当为脾肾阳虚，气滞水停，所谓邪实正虚，法当消补兼施。其补，用真武汤以温脾肾之际，化气利水以治本，其消，用舟车丸行气逐水，葫芦瓢利水消肿以治标。似此温肾、逐水、利尿三法并施，扶正祛邪，谅能奏功。

水肿虽咳，但无恶寒发热之表证，以非风水，故不能越婢。从”气上冲咽喉则咳”的见证，断为”肾虚水寒上逆”，方用真武汤合苓桂术甘汤出入，其中真武汤温肾阳，加入桂枝，则寓苓桂术甘汤意。此方有温运中州，布化阳气以行水之功。金匮原用此方治水饮，先生灵活运用，借以治水肿，盖水与饮同源而异流，本属一家也。如”朱，男，用仲景之蒲灰散兼汤剂，其肿大退，自觉气上冲咽喉则咳，乃肾虚水寒上逆也。炮附块、杭白芍、白术、淡姜皮、带皮苓、泽泻、防风、桂枝、葫芦瓢”。

以上三例水肿，病名同而病机各异，因而立法遣方用药，均有差异。第一例王姓为金匮肾气丸证。后两例，虽同为真武汤证，但潘姓正虚邪实，水气弥漫于三焦，以致”腹部绷结”，于是参入舟车丸峻剂以逐水。朱姓肿己大退，此刻水邪虽未泛滥，但”水寒上逆”致咳，故又参入桂枝，使成苓桂术甘汤以温脾行水。可见三例各有其特点。

虚劳：虚劳一证，向有”虚则补之”，”劳者温之”的治疗大法，故治虚劳者，每以温补为第一要务。本例仅述及恶寒拥絮不暖一语，叙证未详。从方中用四神丸中之主药——补骨脂与肉豆蔻看来，患者还应有肾泄之证。由于命门火衰，内不能温运脏腑，外无以温煦肌肤，所以”恶寒特甚”。先生用峻猛药附子与温和药巴戟、补骨脂、鹿角霜等为伍，则虽峻而不烈，温而不燥，务使肾阳来复，命火以旺。案如”邵，男，正当壮年，而恶寒特甚，虽拥絮亦不觉暖，以当补命门真火。炮附块、山萸肉、巴戟天、补骨脂、鹿角霜、当归、肉豆蔻、生姜、大枣、炙草”。

月经后期：月经辨证，多以期、量、色、质着手，其经期错后、量少、色淡、质稀者，常从虚从寒论治。先生亦不例外。如女子须得肾气充，任脉通，太冲脉盛，月事方能以时下，于是投以温肾和营之品，如案例：“赵，女，经行后期，将行先下白物，既行其色淡，平居洒洒然有寒意。古人之概念，为虚寒之象。肉豆蔻、炮附块、炮姜炭、白芍、补骨脂、北细辛、川桂枝、黄芪、青防风、炙甘草”。