《灵枢经·五邪第二十》说解

《灵枢经·五邪第二十》说解

概述：            

前一篇《四时气》是从四季气候变化方面探讨治病的规律，其中含有病从外入的意思,本篇则从五脏方面展开讨论，其中又含有病从内生的意思。《灵枢经》作者的立论宗旨大约是这样：凡是六腑的疾病都属外邪所致，可按《四时气》所确立的法则予以治疗；如果纯由五脏发生病变，性质便不同了，应该归咎于身体素质及禀赋问题，即内在因素发生了故障，那么，便属本篇的研究范围。《五邪》虽名曰“邪”，但与一般意义的外邪不同，它是从五脏角度讨论人的内在素质、禀赋强弱问题，属于内因致病的邪气，此不可不知。

 

原文：邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气，喘，汗出，咳动肩背。

说解：

毫无疑问，“五脏”这个概念，是从五行模式衍生出来的，那么，按照五行模式，五脏就分别与五类肌体组织对应起来，如肺主皮、心主脉、肝主筋之类。所谓“肺病则皮肤痛”，就是套用了五行模式的说法，然而凡属生搬硬套的理论都没有什么实际意义，所以也不必当真，下文的“脾病则肌肉痛”同此。

如果从五脏的解剖生理学来看，肺就代表呼吸系统，故肺病主要表现为呼吸的异常，即上气、喘、咳之类。所谓“动肩背”是形容剧烈的咳喘，肩背都随之震动。“寒热”，乃谓体温不稳定，即间断性的发热和恶风。“汗出”乃谓自汗现象，是身体虚弱、抗病能力不足的特征。此大致相当于现代医学中肺炎、肺结核、肺癌、肺气肿等肺实质病变。

 

原文：取之膺中外腧，背三节五脏之傍，以手疾按之，快然，乃刺之，取之缺盆中以越之。

说解：

“膺”，泛指胸部。《说文》：“膺，胸也”。“膺中”者，乃谓胸部之正中线。“外”，谓胸部外侧，即腋中线也。“膺中外腧”是包揽胸胁部所有腧穴的意思。

“背三节五脏之傍”，原校有“一本作五隹又五节”的说明，故此“脏”字误也，应为“隹”或“节”。隹即椎，其意同节。因为这是在指示背部的针刺位置，理当以椎节为标志才对。这句话的意思是：从背部第三椎节下数五个椎节，即第三、四、五、六、七胸椎之间，其两侧腧穴皆在可取之列。“背三节五节”是古人行文从简的表述方式，类似的还有《气府论》中“鸠尾下三寸胃脘五寸”，其本意是从鸠尾下三寸这个点至胃脘（肚脐）这个点有五寸。

由此看来，前胸、后背及两胁，凡肺脏投影范围以内的腧穴都可以治疗肺脏的疾病。

这样说来就有两侧七十多个腧穴可供选择，然而按照古人的治疗原则，在具体操作时又应该尽量减少针刺腧穴的痏数，那么到底选取哪几个腧穴呢？作者在此提出了一个简单的选穴标准：“以手疾按之，快然，乃刺之。”即以拇指依次按压这七十多个穴位，如果患者有豁然开朗、顿觉轻松（此即谓之“快然”）的感觉，即为应取之穴。反之，如果在按压时病人无动于衷，没有丝毫舒服的感觉，则弃之不取。

最后，“取之缺盆中以越之”，则把肺脏的全部外围腧穴都包括进去了。“缺盆中”不是指缺盆穴，而是“缺盆系统”所有腧穴的统称（详见《本输》篇）。“越”是高扬之意，《阴阳应象大论》：“其高者，因而越之。”肺在五脏位置最高，而缺盆系统的腧穴又高于肺脏，故取缺盆系统即谓之“越”。

 

原文：邪在肝，则病两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣，节时脚肿。

说解：

“胁”乃“膝”误，二字俱读息，同音而误。

在古代的五行生理学，肝与肾都没有什么确切具体的生理功能，顶多也就是主筋主骨而已。此一节就是从肝主筋的角度讲述肝脏之病。《脉要精微论》：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将疲矣。”故“膝”可以作为筋的象征。则所谓“邪在肝则病两膝中痛”，实即“邪在肝则病筋痛”的互语。由于“诸筋者皆属于节”，故关节疾病本来就属于筋病的范围，而膝关节疾病又是所有关节疾病中最常见、最典型的症状，所以用“两膝中痛”来标明肝病的特征性表现。另外，不难看出，同为筋病（古人又谓之“痹病”），关节疼痛与转筋疼痛相较，已经明显地趋向于内在因素的作用了。

“寒中”即强调这种病非外邪所致，而是内在因素起着决定性作用。在《经筋》中我们曾经说过，筋病皆谓之痹，凡痹皆由阴邪所致。这个阴邪既可以来源于自然界的风寒湿三气杂至，亦有由于禀赋因素而寒从内生者，此便谓之“寒中”。《逆调论》：“寒从中生者何也？曰：是人多痹气也。阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。”因此，本篇作者的意思是，治疗关节疾病须从调节其内因、消除其内寒入手。

“恶血在内”，是指筋病的病理机制。筋病皆为痹，痹病的形成之初，必由寒湿阴邪所致的血气凝滞，这种凝滞的血气即谓之“恶血”。恶血在于皮肤表层，是谓血络，可视可扪，可刺泻之，但是如果“恶血在内”，便不可视扪，也就无从刺泻了。

“行善掣节时脚肿”，《甲乙经》作：“行节时肿善瘈”。当从《甲乙》。“行”通“胫”（古字同音），“胫节”即膝关节。“时肿”是指风湿性关节炎的游走性肿大。“善”，是经常的意思。“掣”古通“挈”，《说文》：“引纵曰挈。”即收缩、缩短之意，俗变作“瘈”，即痉挛、转筋的同义词。“善瘈”即经常转筋，这是风湿性疾病的一般表现。

 

原文：取之行间以引胁下。

说解：

“引”，谓收缩也。“胁”仍乃“膝”误。“引膝下”的意思是，肿大的膝关节是由于内有痹气所致，故消除痹气就可以使肿大的膝关节收缩而恢复正常状态。“行间”为肝经荣穴，在五行属火，正好治疗肝经虚寒之痹气，其实是使用燔针、焠刺的意思。

 

原文：补三里以温胃中。

说解：

此类患者素有“寒中”体质，其实质应归咎于后天阳气不足，后天之本在胃，三里乃胃之合穴，既“补”且“温”，意在补益阳气，即可增强身体素质，从根本上改善病情。

 

原文：取血脉以散恶血。

说解：

该患者既然“恶血在内”，而有其内必显诸外，则皮肤表层也必有血络，故刺泻其皮表血络，就可以发散其内在之恶血。《寿夭刚柔》：“久痹不去身者，视其血络，尽出其血。”由此可知，所谓刺泻皮表血络的治疗方法，还有疏散内部淤血的作用。

 

原文：取耳间青脉，以去其掣。

说解：

掣即转筋，《四时气》中已有明确治法，此不欲重复，乃据《论疾诊尺》“耳间青脉起者，掣痛”，又发明了一种新的治法。

 

原文：邪在脾胃，则病肌肉痛，阳气有余，阴气不足，则热中善饥，阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛，阴阳俱有余，若俱不足，则有寒有热，皆调于三里。

说解：

“脾胃”本是消化吸收系统的统称，在此是指整个消化管。“肌肉痛”是为了保持文法上的一致，不一定必有此症。“热中”、“寒中”是指禀赋因素中的阴阳两种素质。这里以“善饥”（消化能力强，饭量大）作为“热中”的代表；以“肠鸣腹痛”（消化能力弱，慢性腹泻）作为“寒中”的代表。“皆调于三里”说明三里无论对寒症还是热症都有调节作用，这也是对“合治内府”的具体运用。一旦到了“阴阳俱有余或俱不足”的程度，其实即相当于“关格”或“少气”，“有寒有热”是说症状错综复杂，表明有机体出现了严重的紊乱，故治疗上就相当困难了。

 

原文：邪在肾，则病骨痛，阴痹。

说解：

肾主骨，肾病而骨痛从逻辑上显得顺理成章。然而实际上，只有这个“骨痛”才是《五邪》作者刻意强调的病症。你看，他竟为这个病症特意起了一个名称，叫“阴痹”。这显然不是文法上整齐划一的需要。

 

原文：阴痹者，按之而不得。

说解：

《说文》：“得，行有所得也。”是获得意外好处之意。中老年人常有四肢酸楚疼痛的症状，即俗医谓之“肾虚”者，虽然表现为筋酸骨痛，其实是血脉不畅所致，所以一般都属于按摩适应症，也就是说，通过按摩促进血液循环，即可获得轻快感，其酸楚疼痛亦明显缓解，此便谓之“按之而得”。所以我们看到，一般的中老年人都喜欢按摩。然而，被称之为“阴痹”的这种“骨痛”不属于这种情况，按摩治疗不但不会减轻症状，反使疼痛加剧，所以说“按之而不得”。这是真正的“骨骼疼痛”，即现代医学中的“骨质疏松症”。骨痛是其特征性表现，而且非按摩所宜。

 

原文：腹胀，腰痛，大便难，肩背颈项痛，时眩。

说解：

腰椎、胸椎、颈椎是骨质疏松症的易发部位，则骨痛也以这些部位最明显。所谓“腰痛”、“肩背颈项痛”即指此种情况。

骨质疏松症的致病因素为内分泌失调，其中又以性激素缺乏为主，所以还会有一些由于内分泌失调或者性激素缺乏所引发的附带症状。

“腹胀、大便难”属于消化功能障碍，概由性激素缺乏所致，比如胃酸分泌减少，肠道蠕动减缓等。实际上，生理性老年性骨质疏松症正是通过这一途径造成蛋白质的摄入与合成减少所致。

“时眩”是指经常性头昏眼花，这是性激素缺乏所引发的贫血症状（即巨幼红细胞性贫血）。

人都必须保持适量的性激素水平，区别只在于男人的雄激素多于雌激素，女人则反之。这两种激素，经现代科学验证，对于蛋白质合成（以形成骨质）和骨髓造血有重要促进作用。其对消化功能的影响，虽然尚未直接证实，但大量临床事实说明，应该是通过某些间接的方式影响到消化系统。

古人的推理依据是：肾主骨、藏精、生髓、通于脑等。精髓不足是导致骨痛、目眩的根本原因。

诚然，精髓不足（即现代观念中的性激素缺乏）的表现首先应该是性功能减退。然而在古人的文字中，一般不愿意赤裸裸地说明这一点，只能是含蓄地道破，这才是对这种病命名为“阴痹”的真正用意。“阴”指生殖器，“痹”即功能丧失。

 

原文：取之湧泉、昆仑。

说解：

根据现代医学，我们知道，性激素分泌的调控中心是在下丘脑和脑垂体，其二者之间有一个视交叉。在《根结》篇中，我们已经说明，古人就是把这个交叉点当作先天一点（奇点）的。那么，这个点当然也是决定和维持人的性别及第二性征的关键点（也就是分泌性激素的关键点）。除了足太阳之外，古人还有一种理论：人的阴阳跷脉也与视交叉直接沟通并主要维持性别的稳定。《脉度》：“跷脉有阴阳，何脉当其数？歧伯曰：男子数其阳，女子数其阴，当数者为经，其不当数者为络也。”所谓“阴痹”，其实已显现出性别不稳定的趋势，即男不成其为男、女不成其为女（我们在临床实践中看到骨质疏松比较严重的患者，女人长出胡须，男人脱落胡须），这就要通过跷脉来调整，并且只有通过这种根本性调整，才能达到治疗一系列内分泌失调的目的。湧泉、昆仑正是阴阳跷脉的两个起始点，实际上就是二跷脉的代称。《难经·二十八难》：“阳跷脉者，起于跟中，循外踝上行，入风池。阴跷脉者，亦起于跟中，循内踝上行，至咽喉，交贯冲脉。”

 

原文：视有血者尽取之。

说解：

此指刺血络。凡精髓不足的人其抗病能力也差，故容易遭罹外邪而产生血络。

 

原文： 邪在心，则病心痛。

说解：

心在五脏中最为关键。在五脏的排列上，以重要性论，则心应该排在首位；以五行顺序论，则心应该排在第二位。然而本篇把心排在末尾，则明显地带有概括总结的意味。其意义是心病已包括了上述四脏的疾病，是最为严重的疾病，则“心痛”即相当于现代医学中的心绞痛。

 

原文：喜悲。

说解：

即经常无缘无故地悲哀。这是精神失常的症状表现，相当于现代医学中抑郁型精神病。

 

原文：时眩仆。

说解：

即今之眩晕症（美尼尔氏症）。上文肾病的“时眩”是指贫血所致的头昏眼花。此则多一“仆”字，即先有天旋地转之幻动感，于是站立不稳，仆倒于地。眩晕症在现代医学并不属于精神疾患，然而在古人，是把目、心、神三者紧密联系，看作一个系统。《大惑论》：“目者，心使也，心者，神之舍也。”故目眩便意味着心神散乱，所以把“时眩仆”归属于神志方面的疾病。

 

原文：视有余不足而调之其输也。

说解：

提出上述三个症状作为心病的标志性症候，实际上是以神志病变作为五脏疾病的发展终端之意。就古代生理学的一般规律而言，凡由五脏（内部因素）引发的疾病，不论其原发在哪一脏，都会出现神志的异常（如肝主魂、肺主魄之类），然而心脏又总揽一切神志功能（心主神），也就是说，心病不是凭空骤然出现的，必由它脏之病继发而来。所以，作者在治疗上并不具体指示应取何经何腧，而要根据原发病才能确定。这个“视有余不足”与《根结》中“视有余不足”是同一个意思，说在《根结》中。古人凡言“视”，必然是一看便知者。有人以为“视有余不足”是指分析辨证，然而那是需要琢磨思忖的，须知人的认知能力各不相同，琢磨思忖、分析辩证的结论往往因人而大相径庭，那么古人这句“视有余不足而调之其输”就失去意义了。血络明摆在皮肤表层，有没有一看便知，有血络即为有余，无血络即为不足，毫无斟酌思考的余地，这才是作者的本意。

心病之所以要以刺血络为主要治疗方法，是因为“血者，神气也。”

也就是说，不但轻微的外感疾病需要刺血络，而且严重的内伤疾病也需要刺血络。血络在针刺治疗中的重要意义，于此可见一斑。