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攀仁府办〔2010〕67号 攀枝花市仁和区人民政府办公室 关于印发《仁和区新型农村合作医疗管理办法》的通知 各乡镇人民政府, 区府各部门,街办，各企事业单位： 《仁和区新型农村合作医疗管理办法》经区政府研究同意，现 印发你们，请认真贯彻落实。
二○一○年六月一日
仁和区新型农村合作医疗管理办法 根据《四川省卫生厅关于印发〈四川省新型农村合作医疗县级经办机构监管工作制度〉和〈四川省新农合住院医药费用补偿（异地）审核报账流程〉的通知》（川卫办发〔2009〕391号）及《四川省卫生厅关于进一步加强新农合定点医疗机构服务行为管理的通知》（川卫办发〔2009〕400号）要求，为确保仁和区新型农村合作医疗制度稳步健康发展，规范区、乡新农合经办机构和定点医疗机构的监管行为，确保新型农村合作医疗工作科学、规范、安全运行，结合本区实际，特制定本办法。 一、基金管理制度 （一）新型农村合作医疗基金必须按照公开、公平、公正原则专款专用、权责明确，提高资金使用效益。 （二）新型农村合作医疗基金严格实行收支两条线的封闭式管理制度。即坚持专户储存、专账管理、专款专用，实行“财政管钱不管账，经办机构管账不管钱”的“两条线”管理办法。 （三）任何部门和单位不得以任何理由截留、挤占、挪用基金，必须严格执行基金使用范围、补助标准等规定。严禁从基金中列支或提取工作经费或将基金作为它用。 二、参合管理制度 凡属本区行政区域内农村常住户口的农民(现役军人除外)，在户口所在乡镇以户（必须以户口薄为准）为单位，按每人每年标准缴纳参合资金，领取《合作医疗证》，录入参合信息，按规定于每年1月1日起至12月31日享受新型农村合作医疗住院补助。农民个人缴纳次年的参合基金在前一个运行周期的最后两个月（11月1日—12月31日）内完成。 三、参合农民住院逐级转诊、双向转诊和就近就诊制度 为进一步引导参合农民合理就医，降低参合农民住院医疗费用，确保新农合基金安全和提高参合农民受益水平，参合农民住院实行就近就诊和逐级转诊制度。 （一）参合农民因一般疾病住院原则上在就近乡镇定点医疗机构就诊，并实行乡镇→区级→市级→省级（市外）的逐级转诊制度。因病情需要由下级定点医疗机构转上级医疗机构诊治的，应由原就诊的医疗机构出具转诊证明后，方可转入上级医疗机构治疗；因病情危、急重时，可越级转院治疗。越级转院或需转省级（市外）定点医疗机构诊治患者（或其亲属）应填写《转诊申请表》，并持原诊治医疗机构疾病诊断证明书、医疗证、身份证（或户口本）3日内到区新农合服务中心办理相关手续（患者病情危重时，收治医疗机构应积极组织转诊，同时办理转诊手续），方可报帐。 （二）上级医疗机构可将适宜在基层医疗机构治疗和康复治疗的病人及时转到下级新农合定点医疗机构接受康复治疗；参合农民外出务工或探亲等因急诊在异地住院治疗的，办理住院手续后应在3—5天内向区新农合中心报告所住医院及医院的联系电话（所住医院原则是国家新农合定点医疗机构，至少是公立医疗机构）；外伤病人应在受伤住院24小时内，向区新农合中心电话报告受伤人员姓名、受伤原因、时间、地点、就诊医院，未经电话报告者不给予报账。 （三）各定点医疗机构新农合经办人员（医生）必须验证就诊参合农民的医疗证、户口薄、就诊人员的身份证、无身份证的就诊参合人员必须在医疗证上粘贴本人照片，医疗机构经办人员（医生）核实照片或身份证后在照片上加盖就诊医疗机构的公章或业务章，方可办理入院手续。凡经检查在各定点医疗机构住院的参合农民不符合以上标准的，将不给予兑现补助。 四、定点医疗机构费用结算、管理制度 定点医疗机构垫付的补偿费用，每月定期与区新农合中心进行结算。在结算过程中，如发现定点医疗机构有违规行为，不予结算费用或扣减所结算费用： （一）定点医疗机构协议管理制度。区新农合中心建立定点医疗机构准入和退出机制，实行协议管理。每年与定点医疗机构签订协议书，并明确双方权利和义务。定期对定点医疗机构进行清理考核评估，对达不到定点医疗机构资格条件的要取缔定点资格，达到定点医疗机构条件的要及时补充。 （二）不予结算费用的范围。住院或门诊报销补偿凭据无参合农民签字、报帐资料不齐（包括病历、处方、发票等）、经查实为挂床病人、门诊留观病人纳入住院报销、将几次门诊医药费用合并为住院医药费用给予住院报销、非住院期间发生的门诊医药费用纳入住院报销等情况将不予结算。 （三）扣减结算费用的范围。病程记录、医嘱、处方、费用清单、检查单、发票等不一致；诊断与用药严重不符；大型检查与一、二诊断不相关；不应补偿的药品或物品改换成“新农合”补偿范围内药品；不按规定收费；未按报销比例多报等情况将扣除不符合规定的结算费用。 （四）区新农合中心根据每月报帐情况，不定期抽查定点医疗机构已结算的报帐资料，被抽查的定点医疗机构必须在指定的时间内将报帐资料（如病历资料）及时报送区新农合中心审核，经查实不予结算和扣减的费用在当月下拨款中扣除。 （五）建立“新农合”医疗收入、补偿专账制度。一是定点医疗机构的新农合医疗收入要设立专门科目记账，并及时将收入全额缴存银行，缴存银行回单记录金额应与医院新农合收入报表相符合；二是要设立一定数量的补偿准备金，建立新农合补偿金专账，实现新农合补偿基金专款专用、专账管理。三是新农合病人的医疗费用收取和补偿必须实行收支两条线管理。 （六）严格执行新农合住院审核、补偿分离制度。定点医疗机构要分别设置新农合住院费用补偿审核结算人员和补偿金兑付人员，不允许医疗费用收缴、补偿审核、补偿兑付由一人操作，必须按照管账不管钱、管审（核）不管兑（付）的原则，明确单位人员的分工，落实责任。 （七）严格执行“出院即补”制度。定点医疗机构必须接入“新农合”信息系统专网，实行信息化管理，及时为参合农民办理出入院、补偿结算和费用兑付手续，不允许无故拖延、扣减补偿费用的现象发生，确保参合患者及时、足额获得新农合补偿金，凡不按“出院即补”产生的后果由各医疗机构自行负责。 （八）各定点医疗机构要建立新农合服务质量评价制度（含住院率、日均住院费用、次均住院费用、次均住院天数、实际补偿比例、药费比例、自费药物比例等指标的综合评价体系），严格控制各定点医疗机构的住院率和人均住院费用增长率。乡镇卫生院住院率不超过本单位门诊人次的3%，中心卫生院不超过4%，县级医疗保健机构不得超过5%，次均住院费用与上年相比增长率≤8%，自费药品比例应≤15%；要定期对本机构新农合服务质量进行综合评价，及时发现新农合服务工作中存在的问题，不断改善和提高新农合服务能力。区新农合中心将对其进行不定期检查，发现问题及时处理。 （九）严格执行“四不准”规定。定点医疗机构要严格把握参合农民自费药品、自费检查项目的使用，在保证患者救治的前提下，应从临床一线药物开始选用，做到“四不准”，即能用国产药就不用进口药、能用低价药就不用高价药、能用普通设备检查就不用高档设备检查、能明确诊断的就不重复检查。 （十）严把“五个关口”。一是严把入院关。要切实掌握好入院指征，并实行《就医患者参合身份核实制度》，认真核对参合病人的《合作医疗证》、身份证或户口薄，杜绝冒名顶替、弄虚作假现象，二是严把治疗关。要严格执行手术分级管理的规定和常见疾病诊疗技术规范，严格把握相关治疗项目的使用指征、治疗级别和频次，控制治疗费用的不合理增长。三是严把用药关。要严格执行《新农合基本用药目录》、《抗生素使用指导原则》和出院带药等有关规定，实行梯度用药、合理用药，杜绝滥用抗生素类和营养类药物，控制药品费用不合理增长。四是严把检查关。要严格掌握大型设备检查指征，完善常规检查，杜绝以规避医疗风险为借口滥用检查项目，控制检查费用不合理增长；五是严把收费关。要严格执行物价部门有关医疗服务价格的规定，杜绝分解收费、重复收费、乱收费等行为发生。 （十一）严格执行目标考核和质保金制，从2010年起本区新农合采取平时与年终考核相结合的方式进行，实行质量保证金制度。即：根据各定点医疗机构的级别及收入状况，收取一定资金作为新农合工作质量保证金，全部用于对各定点医疗机构的奖惩。区新农合管委会办公室将根据对定点医疗机构的考核情况进行兑现（具体考核办法及质保金收取标准另行制定）。 五、经办机构审核制度 （一）报销资料“五查三对”审核制度 监管人员在审核报销资料过程中，按照“五查三对”审核制度进行操作：一查病人，核实参合身份；二查病情，核实是否属于补偿范围；三查病历，核实医嘱的真实性；四查处方，核实用药的合理性；五查检查单，核实检查项目的合理性，一对病历医嘱和处方，二对病程记录与检查单，三对处方、医嘱、病程记录、检查单与费用清单，核实是否一致。 （二）实时网络监管制度 经办机构应指定专人进行网络实时监管，针对患者出入院诊断，查看用药、检查、治疗的合理性，卫生材料的使用情况等，查看费用明细中的规定单价与实际单价的一致性，找出存疑对象，作为重点现场监管对象。 （三）现场监管制度 区新农合中心须按照五查三对制度的方法，每月组织不少于一次对定点医疗机构进行现场监管。在监管过程中，严格按照监管程序，制作本区统一的现场监管记录，记录中应该包括存在的问题，提出的限期整改意见，并要求单位主要负责人和现场监管签字，记入定点医疗机构监管记录。 （四）重点监管制度 区新农合中心应于每月初对存疑病历和报销金额波动大的定点医疗机构实施重点监管，组织有关人员深入农户家中进行回访，并对定点医疗机构的相关新农合制度的落实、报销程序、医疗服务质量、服务态度以及处方、医嘱、检查单、病程记录、费用清单等“五一致”情况进行现场监管。 （五）参合农民异地定点医疗机构报销审核制度 区新农合中心要加强对参合农民异地定点医疗机构住院报销的审核工作，要针对参合农民区外住院医疗费用总额达到5000元及以上的，要严格核实参合农民身份、核查住院真实性、核对医疗费用及费用清单，可以通过信件、电话、现场查看等方式，加强与异地定点医疗机构的联系，建立起适合与异地定点医疗机构沟通的平台。 （六）定点医疗机构审核监管报告制度 每月区新农合中心要对所辖区域内定点医疗机构出据一份审核监管报告，并抄报卫生行政主管部门。审核监管报告包括定点医疗机构当月报销与审核情况，主要指当月定点医疗机构垫报费用，经审核后确认的结算费用等；审核与监管中的扣减费用，要具体到费用清单与扣减费用的原因；整改建议。 六、定点医疗机构监管制度 区新农合中心应对辖区内定点医疗机构实行划片管理，审核报帐人员实行分片包干制度并定期轮换；对辖区内定点医疗机构实施分级监管。 （一）日常分级监管。各级定点医疗机构要加强对村卫生站的医疗业务指导和新农合报销业务的日常监管，实行乡镇卫生院监管村卫生站报销业务；区新农合中心监管全区定点医疗机构报销业务。 （二）定期分级监管。由区新农合中心牵头，分片区抽派区、乡镇医疗卫生单位技术人员，对辖区内乡镇卫生院、中心卫生院上月报销和在床病人实行现场监管，并对存在的问题，由具体负责单位提出书面处理的意见。 七、报销资料管理制度 定点医疗机构在与区新农合中心办理结算时必须提供以下真实有效资料，区新农合中心和定点医疗机构要按要求按月归档保存。 （一）门诊、慢病补偿： 1、门诊、慢病补偿报销凭证。 2、门诊、慢病补偿汇总凭证（定点医疗机构经办人员、负责人签字并加盖公章）。 3、辖区内其它代办医疗机构（如村卫生室）的门诊报帐明细表加盖定点医疗机构公章（包括机构名称、本期报帐门诊人次、申请报销金额等）。 4、门诊慢病就诊发票报销联（盖章）。 （二）住院补偿 1、住院报销凭证（电脑打印）。 2、住院发票报销联（盖章），如参合农民参加商业保险，由商业保险公司复印住院发票，签据意见并加盖鲜章。 3、住院补偿汇总凭证（定点医疗机构经办人员、负责人签字并加盖公章）。 4、出院证明（出院病情证明）。 5、区外就诊者需提供住院费用清单；外伤病人需提供加盖就诊医疗机构公章的客观病历复印件和医院、村、组、乡（镇）四级出据外伤原因证明材料；户口薄、医疗证。 八、信息管理与公示、告知制度 （一）区新农合中心要确定专人负责新农合信息管理，结合实际建立健全机房管理制度、计算机硬件管理制度、参合信息修改制度、网络审核制度等；要配备固定的统计报表人员，对报表人员不得随意更换。 （二）建立和完善定点医疗机构的公示制度。定点医疗机构要在院内醒目位置长期公示新农合药品目录及价格、诊疗项目及价格、报销程序及报账所需资料；并且分月将门诊和住院补偿参合农民信息公示到村组，接受村民监督。对公示制度实行分级监管，即：乡镇卫生院、中心卫生监督分院、村组卫生站的公示，区新农合中心监督全区定点医疗机构的公示情况。 （三）定点医疗机构要通过政策宣传栏、发放宣传单、住院须知等形式，广泛宣传新农合相关政策，特别要对新农合补偿范围、补偿比例、补偿流程、参合农民享受补助情况等信息内容进行重点宣传，使参合农民正确全面了解新农合政策。要制作《新农合参合农民住院须知》、《新农合基本用药目录》、《新农合诊疗项目》、《新农合补偿方案》以及《补偿流程》等进行宣传。在收治新农合住院病人时，发放《新农合参合农民入院告知书》，及时告知新农合相关政策和规定，由患者或家属签字确认并存入病历。住院病人因病情特殊需要使用自费药品、诊疗或检查项目时，必须征得病人或家属同意，并在《新农合自费项目使用告知书》上签字确认并存入病历。凡是未履行告知义务导致费用纠纷的，由各定点医疗机构全额承担补偿费用，不得扣减或取消患者应得的补偿。 （四）定点医疗机构要设置新农合意见箱、意见簿，公布投诉电话、邮箱地址、信函地址等方式，方便参合群众及时反映问题和提出建议。 九、医疗质量和服务行为的监管违规违纪处理制度 严格执行新农合及相关卫生法律法规规定。各定点医疗机构要严格执行《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》、《医疗机构管理条例》、《护土管理办法》、《四川省新农合基本用药目录》、《新农合不予补偿的诊疗项目（试行）》、《定点医疗机构管理规定》等相关法律法规规定，不断完善内部监管体系，落实监管措施，逗硬奖惩制度，控制医疗费用不合理增长。严肃查处违法违纪行为，凡贪污、挪用、私分、截留、挤占专项基金的；因管理不善或失职造成基金损失的；伪造、编造原始凭证套取基金的；因公伤、交通事故等新农合不予报销，出据假证明而计入报销的；参合农民与定点医疗机构医生或经办人员串通使用假发票骗取基金的，对负有直接责任的单位和主管人员以及其它直接责任人员，责成追回违规的补偿款，并给予党纪、政纪处分，构成犯罪的依法追究刑事责任。 十、住院参合农民回访制度 区新农合中心每月须定期选择一定数量的享受住院补偿的参合农民，通过走村入户和信函等方式对报帐情况进行核实，包括住院地点、时间、医疗费用总额以及应得到的补偿金额是否足额等，征求他们对新农合工作的意见和建议，促进新农合制度健康稳步发展。 |
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