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张鹤年 上海市名老中医门诊部主任医师 中风是老年人致残率最高的疾病。在中医临床上历来被列为风、劳、臌、膈四大难治病种之首。 经验证明一发病即应马上送医院诊治，抓紧发病后24小时内的最佳治疗“时间窗”，能达到最好的治疗效果，无论是脑外科的手术治疗或中西医的保守治疗，均应在此时刻内进入计划疗程。这是救治病人的关键所在。 如果中风病发后，没有进行及时有效的治疗，偏瘫是最常见的后遗症。 缺血性中风如脑梗塞，中医一般常用益气行气、活血化淤而取得疗效。清代名医王清任曾创建治疗中风偏瘫名方“补阳还五汤”，在创建此方时提出了年迈人体元气虚亏，余气并归一侧的理论：提出人体原有十分之气，由于亏损五成，则留下五成之气，全归于一侧，致另一侧无气而偏瘫。此时临床表现不啻半身不遂，并有口舌歪斜，言语蹇涩等，中医名之为中经络。此时有的病人有强笑或神情较呆滞的表现。 补阳还五汤是目前中医治疗中风偏瘫气虚血淤型的主方，如果辨证正确，施药恰当，疗效还是肯定的，其方剂组成的特点是：补气的黄芪用量是其他所用活血化淤药如当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁等总量的五倍，适用于中风病的气虚血淤型，而此型在中风偏瘫病中，据一组数据统计占57%；其余临床证型有痰热腑实型、风痰阻络型和肾虚精亏型等。 据现代药理研究，本方扩张血管，解除平滑肌痉挛，降低血脂及促进损伤神经元修复等作用。本方主药黄芪，为气中之帅药，笔者曾对几组中风偏瘫病人进行过观察，这些病人用黄芪剂量分别是120克、60克、30克。观察结果以120克者效最著，其次是60克，再次为30克。可见清代王清任提出黄芪为四两，有其临床依据的。 当然在临床具体应用还需视痰湿之有无、胃气之盛衰而定。例如黄芪用量在120克时，必须加入健脾之六神曲、焦白术、炙内金等，可防止黄芪因量大而出现中气壅塞；同时在益气活血方药中必要时再加入如玫瑰花、玳玳花、菖蒲等芳香行气之味疗效尤佳，正是中医理论所述：气为血之帅，气行则血行。 笔者曾收治一位中学时的老师，入院后即进行三次溶栓疗法，并同时以补阳还五汤加减治疗，收到了良好的效果。 中西药物治疗对中风的及时救治，当然是极其重要的，但本文重点强调的是：及早对中风肢体康复训练也同样极为重要。 中风偏瘫一旦发生后，只要病员生命体征稳定，应尽早进行瘫痪肢体的康复训练，一般在缺血性中风三天后，出血性中风七天后，即可开始被动肢体训练，以后由被动训练逐渐进入肢体主动训练，这种康复训练是必需的，如果错过早期最佳康复期不止受损的神经元不易恢复，而且人体低级中枢的兴奋性受不到高级中枢的有效控制，以致出现瘫痪肢体肌痉挛症的出现，这就为日后康复埋下了很大的障碍。 在进行中风病人康复训练的同时，作为医生这时必须进行仔细深入的心理疏导，使病人不断树立起坚强的信心和信念：坚信自己能通过一定时期循序渐进的训练能达到基本康复，生活基本自理乃至完全自理的目的。 因此能否使病人迈上康复成功之道关键有三个方面：第一要靠医师心理疏导，第二要靠病人自身信心和毅力，第三要靠实际效果显露后，进一步反馈增添病员康复的信心。 我的老师入院后经颅脑CT检查证实为右顶部脑梗塞，因此引起左上、下肢瘫痪和右侧轻度面瘫，有轻度运动性失语，说话时构音不全，语言欠清，也流露出自己来日不长，甚为消沉的情绪。 我以回忆课堂上他曾给我们授课的内容，逐步重启他的心灵。我说，老师的讲课使我知晓了人生的过程，老师曾讲过自然生物链：植物生长茂盛，人就需要这些作为自己的食物，赖以生长，以后人亡故后埋葬于土壤，就作为腐殖质以供植物营养。老师会心地微笑了，因为看到知识已种植到下一代的学生身上，很是欣慰。 然后我又向老师回忆了授给的用进废退理论，并示范如何运用健侧右手渐渐用力牵拉通过床顶上的活轮拉动左侧瘫痪的肢体。同时教其家属握住老师的左侧瘫痪上肢，以肘部为支点，反复向上抬举，这样每遍由少到多锻炼10至20次，每天上、下午各一套，上述为上、下肢肢体被动训练。 在指导病员肢体训练前还要补充说明四点：一、这种被动训练只要在生命体征稳定的情况下，实施得越早越好。二、对不同的病人，要因人而异进行不同的心理疏导，这样才能使其树立起康复的信心，靠着必胜的信念，病人又在家人积极鼓励下，会不断地见到每次细微的进步。三、次数与幅度均须循序渐进。四、每次训练均不能在饥饿气虚的状态下进行，因在气虚状态下不利于脉络之畅通。 不少脑中风后偏瘫病人，瘫侧运动神经丧失明显，但感觉神经功能尚可，这就能给康复项目留下不少的余地，如给他一副积木让其游戏，鼓励他以健手与病手一起触摸不同立体几何形状的积木块。这对病人兴趣的提高和功能的恢复是极有利的。我的老师经过38天住院治疗，左上肢肌力恢复到3度，左下肢肌力恢复到4度。老师出院回家继续进行肢体功能康复锻炼。 安排老师出院，主要是让其得到更好的康复环境。他有一位在日本开正骨院的外甥姓周，闻讯娘舅中风后即回国探视病情，我请他留下协助康复治疗，他一口同意，并表示自己已在日本取得了康复师的认证书。这样我俩就张罗起老师出院后的康复事宜，我们购置了一张上下能摇动的病床，放在朝南的大客厅，请木工根据老师腰高制作了一副高110厘米的双杠。在客厅的墙上放置了一面高2米、宽3米的大镜子，让他每次都对镜训练，使他进步得更有效，因为对着镜子活动，看到健侧肢体时，患侧肢体也能随之模仿健肢的动作，这称为反射性模仿活动，从而使大脑皮质某些区域被有效激活，因此有促进康复的神奇功能。
老师回家后我又重新给他做了体检，心律、心率、肺呼吸音、血压均正常，右侧口角轻度歪斜，左上肢肌力3度，肩关节外旋、肘关节及腕关节屈曲。左下肢肌力4度，髋、膝关节均呈不同程度的屈曲，这是由于脑组织某些破坏，导致正常神经回路受损，使骨骼肌神经经各种组合模式丧失平衡。舌苔薄，舌质淡紫、边见齿印，脉弦细尺部虚弱。中医辨证为精气虚亏、血瘀阻络。 治拟填补精髓、益气化瘀通络。拟三才封髓丹合补阳还五汤加减治疗，并将此方制成膏方，目的便于服用，且口感好，处方：天门冬120克、熟地黄300克、白参100克另煎兑入、黄柏30克、砂仁20克、炙甘草10克，上述为三才封髓丹组成。医方集解云：此方天冬能补肺生水，人参能补肺益气，熟地能补肾滋阴。方中有天地人之名，而补亦在上中下之分，使“天地位育，参赞居中，故有三才之称”。加黄柏以入肾滋阴，砂仁以入脾行滞，甘草调和诸药。以下再加入以补阳还五汤为主的方药：炙黄芪500克以补气，气行则血行；当归100克以养血和血，川芎100克以行血中之气；赤芍60克、红花30克、桃仁30克三药均有活血之功，再加全蝎15克、蜈蚣15克，二虫均有祛风通络解痉之效用，使瘫侧肢体肌肉异常肌张力得到松解。上药共煎五次，以纱布滤过尽取其汁，并以文火徐徐浓缩、以长木棒不断拌匀直至木棒斜向捋出能出旗样药面为度。并以已烊化了的鳖甲膏120克、龟板膏120克、阿胶120克拌入药汁，并加蜂蜜50克，制成膏滋药。每天服二次，每次以一汤匙用温开水冲服。 由于中风后的瘫痪肢体联带动作，是康复中必须克服的病态；故除服中药外，同时需要进行中风康复治疗。如让病员仰卧位，康复师即站在其偏瘫侧，一手扶握患侧上臂近肘关节处，另一手握其患手，二手抬其肩关节向上伸展并呈90度弯曲，此时肘关节也顺势地呈90度，随后渐渐地将肘关节伸展，经多次训练往往可伸展接近达180度。这样经过多次训练患侧左上肢联带动作就有了明显的改善，渐渐活动程度也好得多。因为以最大限度地抑制这些肌痉挛，并纠正因痉挛带来的联带运动，是中风康复治疗的重要关键。 对于下肢联带运动的解脱也是这样凭着耐心细心的康复训练而取得成功。老师左下肢肌力虽已达到4度，但屈肌的紧张度也高，使其行走，但左足面不能完全与地面接触，并且平衡性极差。如果在平卧位，即可发现：在伸展下肢时有髋关节的内收、内旋；而屈曲下肢时有髋关节的外展、外旋。为克服这种下肢联带运动，在病人平卧的情况下，康复师在其左侧帮其踝关节保持背屈，在纠正髋关节外展、外旋的状况下，使屈曲动作完成；接着又帮助其髋关节在不断纠正内收、内旋的情况下完成下肢伸展运动。上述的反复训练，为日后直立行走打下了重要基础。因此康复训练决不仅在于肌力的增加；最主要的在于对上述联带动作的克服和消除。病态的联带动作消除得越多则日后于活动姿势越正确。 接着我们进入下地直行训练，开始时必须十分小心，防止直立性低血压产生，因此起床动作越缓慢越好。在缓慢移动脚步进入二杠之间，教其已练就的二肩夹住左右二杠，慢慢小步向前学步。这样每天上下午各一次。开始时，能完成一次就使大家非常满意了。有了一次的成功，信心几乎增加了十倍，具体操练时应是健手握住双杠的一杆，此时健手与健足是在一条线上。接下来是健手握住向前伸约30厘米，并握住杠杆，抬起患足向前跨步，此后体重渐转移至患腿上，最后再迈走健足向前与患足相平。双杠训练这一项是康复过程中非常重要的一步，陪训员要有耐心，病人要有信心，允许慢慢地、渐渐地、反复地进行。随着体力的增强，每次训练时间可逐渐延长，一般以不超过半小时为宜；并且每次功能锻炼前后一定要测血压，按脉搏频率，如血压过高或心率过快，可随时随地暂停锻炼。这样经过近三个月的双杠中行走，不但左下侧瘫有了很明显的功能提高，而且左上肢肌力也有所进步。训练到一定熟练度后，可试着放松手指，仅以手掌扶持扛杆，就能进在杠杆内进行行走。 接下来的拐杖训练，开始时必须要有家人在陪伴，以防跌跤，一般应选用四脚拐杖，它比一般T形拐杖稳定得多。其训练步法是拐杖移向前方30厘米，再慢慢跨出患腿向前，身体重心渐渐落在患侧下肢，最后再由健侧迈步向前与患足相平。约经一个多月锻炼后老师就能在大客厅内拄着拐杖自由行了。老师能恢复得如此满意，我们都非常感激周先生的奋力相助，他来上海已半年多，日本妻子来电要他回去处理正骨院不少事情。他就怀着娘舅康复的喜悦之心飞回了东瀛。 |
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