精神疾病是在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下人的大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍的疾病，不仅严重影响精神疾病患者及其家属的生活质量。同时也给社会带来沉重的负担。加强精神卫生工作，做好精神疾病的防治、预防和减少各类不良心理行为问题的发生，关系到人民群众的身心健康和社会的繁荣稳定，对保障我市经济社会全面、协调和持续发展具有重要意义。为了进一步筛查清杨凌地区重性精神病发病情况，我们根据杨陵区卫生局疾病控制中心安排，拟定于在2011年对杨凌地区重性精神病开展一次全面筛查，具体安排如下：
1、利用年初各项工作的安排之机对全区乡镇及各卫生所进行一次全面培训工作，培训辅导由杨凌精神病医院负责，采用集中统一培训：负责对全区乡镇（含乡镇对村级卫生所）。做到受训人员明确重性精神病基本体征和临床表现，为全面筛查工作提供有力的保障。
2、人员筛查：接受过重性精神病患者管理相关培训的专（兼）职人员收集患者的信息，并做初步筛查工作。
3、病情评估、为重性精神疾病患者建立健康档案：重性精神疾病患者在纳入管理的时候，除需要原承担治疗任务的专业医疗机构提供疾病档案信息外，还应进行一次全面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为符合诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名、联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。
4、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访四次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用药基础上按规定剂量范围进行调整，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药物不良反应，应将患者转至上级医院（具体见服务流程）。
5、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。
6、技术指导：区卫生局组织专业技术人员指导，定期对乡镇（含乡镇对村级卫生所）项目实施情况进行技术指导
7、区卫生局行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；杨凌精神病医院负责项目日常管理和技术指导。
杨凌精神病医院卫生专业机构具体负责组织开展病情评估、技术指导、质量控制和考核验收等工作。
8、乡、村两级（城市为社区卫生服务中心／社区卫生服务站）基层医疗机构负责开展收集辖区内重性精神病患者人口信息、告知服务内容、预约登记，人员筛查；开展督促服药、健康指导、随访等工作；完成附表1-1、1-2的填写，及时将相关信息计入健康档案。
9、基本公共卫生服务按项目为城乡居民免费提供，经费标准按单位服务综合成本核定，所需经费由区卫生局预算安排。
项目实施单位基本公共卫生服务费
根据各全区总人口的系数，计算各地应管理人数；
人员筛查：10元／人，病情评估： 45元／人，健康档案： 10元／人，定期随访： 15元／人，督导服药： 5元／人，健康指导： 5元／人，技术指导： 10元／人。
10、区卫生行政部门按时全额将项目经费拨付相关执行机构，专款专用，不得以任何形式截留和挤占挪用。项目管理单位基本公共卫生服务费
本项目管理单位是指各级卫生行政主管单位，项目管理经费合计44.5万元。
2011年1月1日~2012年1月1日
由区卫生局项目管理领导小组制定项目目标实施方案、督导与评估办法与考核标准等，组织开展对各地项目的组织、实施、效果等定期督导和考核评估，并形成书面报告。评估和考核每年进行2次，其中中期督导1次、终期考核1次。各乡镇村卫生所自查1次，每年进行1次综合评价，将项目年度总结、考核结果逐级报区卫生局。
对于按要求完成工作量和工作效果的项目单位予以鼓励和 适当的奖励，未按要求完成工作量及工作效果的项目单位要追究单位责任，并限期完成任务。
对纳入健康管理的患者，要求乡村疾控人员每年至少进行4次随访（必要时可增加随访频次），每次的随访情况要在随访表（精神病医院自己设计）上详细记录。并根据患者精神症状是否消失、自知力是否完全恢复、工作和社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预。对患者及其家属开展针对性健康教育和生活技能训练等康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
要求乡村两级疾控人员做好重性精神疾病患者的线索调查、登记、信息收集与上报，同时积极开展大众人群有关重性精神疾病防治知识健康教育与普及。
为了确保随访质量与效果，疾控中心利用每月例会抽查个别乡镇的随访表，以了解情况，发现问题及时督促纠正。并根据重性精神疾病患者个案摸底调查及随访任务完成情况年底从县财政预算安排的基本公共卫生服务经费中给予承担此项工作的单位与个人一定数额的奖补，以促进调查和随访工作的顺利开展。
重性精神病人服务流程图
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重性精神疾病患者评估表（ 年度）
附表1-1： 姓名： 编号
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患者监护人姓名 |
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与患者关系 |
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监护人住址 |
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监护人电话 |
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辖区村（居）委会联系人、电话 |
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精神疾患家族史 |
1无 2有：疾病名称 ；与患者关系 |
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初次发病时间 |
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既往诊断情况 |
诊断 确诊医院 确诊日期 |
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既往治疗情况 |
门诊 |
1未治 2间断门诊治疗 3持续门诊治疗 |
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住院 |
曾住精神专科医院 次 |
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治 疗 效 果 |
1痊愈 2好转 3无效 |
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既往主要症状 |
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多
7悲观厌世 8自语自笑 9孤僻懒散 10其他 |
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发病对家庭
社会的影响 |
1妨碍或攻击他人 2毁坏物品 3追逐异性 4无故外走 5纵火
6自伤或自杀 7其他 |
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生活和劳动能力 |
1好 2中 3差 |
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目前主要症状 |
1交流困难 2猜疑 3喜怒无常 4行为怪异 5兴奋话多 6伤人毁物
7悲观厌世 8无故外走 9睡眠障碍10饮食紊乱11 其他 |
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自知力 |
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 |
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社会
功能
情况 |
个人生活料理 |
1良好 2一般 3较差 |
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家 务 劳 动 |
1良好 2一般 3较差 |
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生产劳动及工作 |
1良好 2一般 3较差 |
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学 习 能 力 |
1良好 2一般 3较差 |
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社会人际交往 |
1良好 2一般 3较差 |
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康复措施 |
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 |
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总体评估 |
1不稳定 2基本稳定 3稳定 |
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今后治疗
康复意见 |
治疗形式：1专科住院 2专科门诊 3辖区管理 药物治疗：
康复措施：1心理康复2生活劳动能力3职业训练4学习能力 5社会交往 6其他： |
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下次年检时间 |
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医 生 签 字 |
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重性精神疾病患者随访表
附表1-2： 姓名： 编号
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随访日期 |
年 月 日 |
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目前症状 |
1交流困难 2猜疑 3喜怒无常 4行为怪异 5兴奋话多 6伤人毁物
7悲观厌世 8无故外走 9其他 |
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自知力 |
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 |
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睡眠情况 |
1可 2一般 3差 |
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饮食情况 |
1可 2一般 3差 |
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社会
功能
情况 |
个人生活料理 |
1良好 2一般 3较差 |
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家务劳动 |
1良好 2一般 3较差 |
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生产劳动及工作 |
1良好 2一般 3较差 |
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学习能力 |
1良好 2一般 3较差 |
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社会人际交往 |
1良好 2一般 3较差 |
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躯体疾病 |
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实验室检查 |
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目前
服用
药物 |
药物1： |
用法： 每日 次 |
每次剂量 mg |
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药物2： |
用法： 每日 次 |
每次剂量 mg |
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药物3： |
用法： 每日 次 |
每次剂量 mg |
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药物４： |
用法： 每日 次 |
每次剂量 mg |
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药物不良反应 |
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服药依从性 |
1自行坚持服药 2在家属监督下服药 3间断服药 4拒绝服药 |
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康复措施 |
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评估分类 |
1不稳定 2基本稳定 3稳定 |
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是否转诊 |
1否 2是 |
转诊医院： |
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指导意见 |
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下次随访日期 |
年 月 日 |
随访医生签名 |
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