具体谈谈产科急性心衰的抢救方法及心得

1.呼吸困难是急性心力衰竭患者最常见的症状之一，也是医生、患者评估心衰治疗效果的重要标准之一。但由于呼吸困难是患者的主观症状，评估影响因素较多，有时也并非与心衰严重程度呈正比，如长期慢性升高PCWP的心衰患者可能并没有严重的症状或胸片肺淤血的改变;而相同的PCWP对于新发的急性心衰患者却可能导致严重的症状以及明显的肺水肿改变。以上所述临床症状的不同取决于PCWP上升的程度和速度、胶体渗透压以及相应的代偿机制，如淋巴回流情况、肺泡-毛细血管膜的通透性以及是否有基础肺病降低了呼吸功能储备等原因。因此，相同的PCWP在不同患者中引起的呼吸困难症状会明显不同，但对于同一个人在至少一个时段内应该有较好的参考价值。

2.急性心力衰竭的治疗的目标为：短期内稳定生命体征，避免心衰进一步恶化，减轻患者呼吸困难症状;长期目标为：缩短重症监护室治疗时间、减少住院时间、延长再次住院间隔时间及死亡率下降。

3.一般处理

(1)体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。

(2)四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带，通常同一时间只绑扎三肢。可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。

(3)吸氧：呼吸困难明显的患者，尽早采用。可采用不同的方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧。对于肺水肿和低氧的患者，要保证气道通畅，如果无效可行气管内插管。对于心源性肺水肿的患者，短期的正压通气是必须的，这可使静脉回心血量减少。但无低氧血症的患者，增加吸氧浓度则有争议。

(4)控制出入量：急性心衰患者应严格控制饮水量和输液量。保持每天出入量负平衡约500ml/d，严重肺水肿患者可负平衡至1000～2000ml/d，甚至达3000～5000ml/d，但应注意复查电解质并注意有无低血容量。

药物治疗

(1)镇静剂：吗啡：可促进内源性组胺释放，扩张静脉并轻度扩张外周动脉，3.0mg缓慢静脉注射,必要时可重复。可显著改善AHF呼吸困难等症状，并可加强合并应用无创通气的效果。持续低血压、休克、意识障碍、COPD等者禁用。

(2)支气管解痉剂：氨茶碱：0.125～0.250g静脉注射，或二羟丙茶碱0.25～0.50g静脉滴注。

(3)利尿剂：适于AHF伴肺淤血以及容量负荷过重者。减轻肺淤血，缓解呼吸困难。应首选袢利尿剂如呋塞米、布美他尼等。呋塞米先静脉注射20～40mg,然后静脉滴注5～40mg/h。若袢利尿剂疗效不佳，加用噻嗪类和(或)醛固酮受体拮抗剂。低血压、严重低钾血症或酸中毒者不宜应用。虽然袢利尿剂常规用于急性失代偿性心衰，并可明显降低容量负荷，但现在有人对这种常规使用提出置疑，因为在一些急性心衰的试验中，即使经过了多因素分析，利尿剂的使用剂量仍与死亡率相关。这个结果一方面可以解释为越严重的患者需要的利尿剂越大，但另一方面也应看到袢利尿剂明显降低了肾灌注和肾小球滤过率，加重了肾功能不全;还包括激活了神经内分泌，特别是肾素-血管紧张素-醛固酮和交感神经系统。尽管有以上争议，目前使用利尿剂仍是容量负荷过重的急性心衰的重要手段。建议使用过程中避免过渡利尿，造成肾功能不全。

(4)血管扩张药物：降低左、右室充盈压和全身血管阻力，减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。SBP<90mmHg，主动脉瓣及二尖瓣狭窄，肥厚性梗阻性心肌病禁用。

硝酸酯类：不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血。与呋塞米合用治疗AHF有效。硝酸甘油滴注起始剂量5～10μg/min,逐渐加量,最大剂量100～200μg/min。硝普钠宜根据血压从小剂量开始，并酌情逐渐增加剂量，应用过程中应密切监测血压，并根据血压调整维持剂量。

rhBNP(奈西立肽，nesiritide):属内源性激素物质，与人体内BNP完全相同。扩张静脉和动脉，降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心排出量;还可抑制RAAS和交感神经系统。VMAC研究随机入选了498名NYHAIV级的AHF者，分为奈西立肽组、静脉硝酸甘油组和安慰剂组。结果显示奈西立肽组在3小时最明显的降低了PCWP，但这种显著差异在48小时时消失。表明奈西立肽改善血流动力学，推荐用于急性失代偿性心衰。

乌拉地尔：该药具有外周和中枢双重扩血管作用，可降低血管阻力，降低PCWP,缓解呼吸困难;降低后负荷，增加心输出量。

(5)正性肌力药：适于血压较低和对血管扩张药物及利尿剂反应不佳的肺水肿者。

洋地黄类：能增加心排量和降低左心室充盈压。毛花甙丙 0.2～0.4mg缓慢静推。

多巴酚丁胺：降低交感神经张力，导致血管阻力降低;降低肺动脉压和PCWP。短期应用可缓解症状，但无证据表明对降低死亡率有益，100～250μg/min静脉滴注。

磷酸二酯酶抑制剂：阻滞环磷酸腺苷的降解而发挥正性肌力作用，以及扩张外周血管作用。使用过程中的副作用包括心律失常和低血压。米力农，首剂25～50μg/kg缓慢静脉注射，然后 0.25～0.50 μg/(kg?min)静脉滴注。

左西孟旦：一种钙增敏剂，与肌钙蛋白C结合，加强收缩蛋白对钙离子的敏感性，增加心肌收缩力，但不增加细胞内的钙浓度。还介导ATP敏感的钾通道发挥血管舒张作用;增加心排量、降低PCWP和肺血管阻力，缓解呼吸困难。副作用为低血压。SURVIVE研究[14]入选1327名LVEF<30% 的AHF者，随机双盲接受左西孟旦与多巴酚丁胺治疗，全因死亡率在两组间无差异。在既往有心衰史的亚组中，与多巴酚丁胺比较，左西孟旦明显降低AHF五天内死亡率(P<0.05)。左西孟旦在缓解AHF症状的同时伴有BNP水平的降低。

SBP>100mmHg并伴肺淤血者，宜应用呋塞米和血管扩张剂。SBP 85～100mmHg伴肺淤血者，宜应用血管扩张剂和(或)正性肌力药物。

非药物治疗

(1)机械通气

1)无创正压通气：包括持续气道正压通气(CPAP)和双相间歇气道正压通气(BiPAP)两种方式。通过正压通气，改善通气状况，减轻肺水肿，有效缓解AHF者呼吸困难。

2)必要时气管插管治疗。

(2)主动脉内球囊反搏(IABP):适于心肌缺血伴顽固性肺水肿者，有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心排出量。

(3)血液净化治疗：如超滤，适于高容量负荷如肺水肿，且对袢利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗。能够减轻肺水肿和外周水肿，改善血流动力学，恢复对利尿剂的治疗反应。