警惕外科病人合并高血糖的危害

警惕外科病人合并高血糖的危害

发表者：赵国华 (访问人次：475)

警惕外科病人合并高血糖的危害

何三光，赵国华

近年来，合并高血糖的外科病人逐渐增多，且有趋于年轻之势。很多外科医师对外科病人合并的高血糖常常忽视或对该领域的新进展所知甚少，导致诊治不及时，给病人带来痛苦，影响了外科治疗效果。因此，为提高合并高血糖外科病人的治疗效果，外科医生应掌握外科病人合并高血糖的类型和诊断标准、应激与糖代谢紊乱的关系、高血糖对危重外科病人的影响及外科高血糖疾病的治疗方法。辽宁省肿瘤医院胃科赵国华

 

1 外科病人高血糖的类型和诊断标准

 

外科病人的高血糖常有两种情况，一是有糖尿病病史的病人出现高血糖表现，二是无糖尿病病史的病人出现高血糖表现，如甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、慢性肝病、胰腺癌、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤以及创伤，重症感染、重症胰腺炎、脑血管意外、外科大手术、急性肾功能衰竭等危重疾病。病人处于应激状态时发生的高血糖，称之为应激性高血糖。世界卫生组织(WHO)将空腹血糖过高范围定为6．0—7．0mmol／L，负荷后2h血糖过高范围定为7．8 —11．1mmol／L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。应激性高血糖水平仍没有一个明确的限定。一般认为凡人院后随机测定2次以上，其空腹血糖>7．0mmol／L或随机血糖>11．1mmol／L，即可诊断为应激性高血糖。但根据Van denBerghe的胰岛素强化治疗试验结果，当血糖浓度为>6．0mmol／L时，即可诊断应激性高血糖。糖尿病病人高血糖引起的有关问题，已有详细报道，并已引起外科医师足够重视，本文暂不述及。外科危重症病人应激性高血糖引起的一系列问题，有些外科医师知之甚少，尚须引起重视。

 

2 应激与糖代谢紊乱

 

当创伤、重症感染、大手术、重症胰腺炎等危重症危害机体时，机体处于应激状态，随之出现一系列反应，其中有高代谢表现，为高血糖和蛋白质的分解代谢加速。高血糖的产生与下列因素有关：激发神经内分泌反应，包括儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素及胰岛素分泌增加，但在超常反应时，以拮抗激素占优势，引发高血糖；胰岛素拮抗激素水平增高，靶细胞受体数目减少，影响胰岛索生物效应；蛋白质分解加速，大量氨基酸从外周组织进入肝脏，刺激糖异生。应激时丙酮酸脱氢酶活力降低，血中乳酸增加，使糖异生增加。

 

3 高血糖对危重外科病人的影响

 

应激性高血糖虽是一种急性一时性高血糖，但也可产生有害性病理生理效应，引发与糖尿病病人高血糖一样的并发症，如伤口愈合困难，加重原发疾病的病理效应，影响或延缓康复；诱发多种并发症，如感染率增高、多神经病变、多器官功能衰竭乃至死亡。Van den Berghe等对1 548例人住监护室伴发高血糖的危重病人用胰岛素等药物控制高血糖，降低了监护室危重病人的病死率及院内病死率，减少了发生并发症的危险。Umpierrez等回顾了2 030例病人，人院时有高血糖者明显影响预后，与原有糖尿病的病人比较，新发高血糖病人的病死率为16％ ，前者为3％ ，明显高于前者，说明应激性高血糖更需要引起我们的重视。

高血糖的危害在于血糖升高，造成渗透性利尿、脱水，导致电解质失衡，并可在补充液体过程中，引发心功能不全、急性肺水肿，增加肺部感染的机会；高血糖还可影响巨噬细胞和中性粒细胞的趋化和吞噬功能，引起或加重感染；增加机体的分解代谢，造成负氮平衡，组织蛋白合成障碍，伤口愈合延迟，再次增加感染机会，增加病死率；如血糖急剧升高，处理不及时，可发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸酸中毒等严重并发症导致病人死亡；高血糖还可直接作用于大脑引起脑水肿和神经细胞坏死。应激性高血糖反应是危重症严重程度的显著标志之一，应激性高血糖水平越高，病情越严重，预后越差，病死率越高。危重症病人糖代谢紊乱并非都表现为血糖升高，血糖升高与否除取决于应激的强弱和病情轻重，还与病人营养状态及疾病发展阶段有关，如有中重度营养不良、极度衰竭的临终病人，血糖升高可不明显，甚至明显降低。

 

4 外科高血糖病人的治疗

 

危重症高血糖多为一过性，常随应激原的解除以及外周胰岛素抵抗的改善逐步缓解。处理原则首先应积极根治原发病和严格控制外源性葡萄糖的输入，经上述处理后血糖仍持续升高者，应进行外源性胰岛素治疗，控制血糖在4．0—6．1retool／L之问。胰岛素强化治疗不仅可以控制血糖，还可以相应改善机体免疫功能，降低感染发生率，改善病人预后。在治疗高血糖过程中更要警惕低血糖的发生，因为发生低血糖的危害比未发生低血糖更严重。外源性胰岛素的应用是导致低血糖的常见原因，为防止低血糖的发生，要注意：(1)严密监测血糖，注意低血糖的l临床表现，如心率增快、烦躁不安、皮肤多汗等；(2)提倡小剂量胰岛素泵注，纠正高血糖；(3)加强综合治疗、改善营养状况、积极控制感染、纠正严重的肝肾功能不全。

综上所述，应激性高血糖在外科病人中很常见，尤其在急性危重症病人早期，如控制不良会产生一系列后果。在其形成机制中抗调节激素和细胞因子的大量分泌以及胰岛素抵抗是产生应激性高血糖的主要原因。近年来研究表明，胰岛素强化治疗控制高血糖能有效地减少高血糖所致的并发症，促进疾病恢复，改善预后。因此，我们要重视合

并高血糖外科病人的处理。(2005—11—