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如何看懂一张医保报销单

2012-08-17  翔山
如何看懂一张医保报销单

    太原市民李女士因牙病到武警山西总队医院住院,总共花费1967.65元,通过医保报销后,最终自己仅现金支付54.57元。“统筹金、账户金是什么意思?”8月14日,李女士来到本报咨询如何看懂一张医保报销单。

    患者不懂统筹金、账户金

    李女士参加的是省直管单位城镇职工基本医疗保险,她出示的医保报销单实际上是“武警山西总队医院省医保病人住院结算凭证”。上面有病人ID、入院日期、科室等基本信息,也有西药费、检查费、手术费等各项目花费金额。

    报销单的最后让人有些看不懂,上面这样写着:“费用合计1967.65元;预交金2000元;账户金725.73元;统筹金1187.35元;找零1945.43元”。“我预交了2000元现金,最后找零1945.43元,实际上自己仅花了54.57元。”李女士表示,这一点自己能看明白,但就是统筹金、账户金是什么,看不太明白。“当时医院医保科的人只告诉我,这两部分都是医保能报销的医药费。”

    职工医保分两块支付医疗费用

    省医疗保险管理服务中心有关负责人表示,参加山西省城镇职工基本医疗保险(下称职工医保),由单位和职工按照规定比率共同缴费。所缴费用,一部分纳入职工医保统筹基金,一部分划入职工医保个人账户(社保卡)。其中,统筹基金由省医疗保险管理服务中心集中管理,统一调剂使用,以体现其社会共济作用,主要用于支付参保职工住院时发生的医药费、手术费、基本检查费等。个人账户基金主要用于门诊就医购药、药店购药或支付住院费用中个人支付部分等,个人可按医保政策支配个人账户基金。

    省医疗保险管理服务中心有关负责人介绍,李女士住院产生的所有医疗费用分两部分,即职工医保可报销的医疗费用、需要个人支付的医疗费用。“李女士住院后产生的医疗费用,主要由职工医保统筹基金支付。”省医疗保险管理服务中心有关负责人介绍,职工医保政策范围内的住院医疗费用,根据医院收费等级不同,按相应的比例由统筹基金支付,这就是职工医保可报销的医疗费用;个人支付那部分费用,由职工医保个人账户基金支付,也就是要由职工刷社保卡来支付。当然,如果职工的社保卡里没有金额或者金额不够,则还需要通过现金补足。

    医疗费用要按目录、比例支付

    所谓职工医保政策内的医疗费用,即符合医保3个目录的费用,这3个目录是药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。那么,哪些费用要由统筹基金支付?哪些费用由个人账户支付?“以药品为例,其类别不同,报销比例有所不同。职工医保政策内的药品费用先由统筹基金按规定比例报销,剩下部分便可由个人账户支付。”省医疗保险管理服务中心有关负责人表示,诊疗项目、医疗服务设施报销情况类似。

    另外,职工医保统筹基金还有起付标准的规定,这就是平时所说的“门槛”,参保人员住院时过了这个“门槛”的费用,医保统筹基金按规定支付。参保人员在一类、二类、三类及以下收费标准的定点医疗机构住院时,职工医保统筹基金起付标准分别为800元、500元、300元。武警山西总队医院是二类收费标准的医院,起付标准为500元,这部分钱也可通过个人账户支付。

    这样一来,李女士的医保报销单上就会出现“统筹金”“账户金”这些项目。“统筹金”项目意在列明职工医保统筹基金支付医疗费的金额;“账户金”项目意在列明职工医保参保人员,通过刷社保卡使用个人账户支付的医疗费金额。“参保患者看病要尽量使用目录内诊疗项目、药品,避免给自己增加额外的医药费用。”省医疗保险管理服务中心提醒参保患者,近年来,山西省不断提高职工医保待遇,越是基层医院,报销比例越高,医保待遇提高越明显,参保患者自己花的钱也就越少。医保政策鼓励参保人员到基层医院看病就医,避免无论大病还是小病都到三级医院,也鼓励参保患者病情稳定后,到基层医院就医。(记者 王斌 实习生 申龚)

    

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