太原市民李女士因牙病到武警山西总队医院住院，总共花费1967.65元，通过医保报销后，最终自己仅现金支付54.57元。“统筹金、账户金是什么意思？”8月14日，李女士来到本报咨询如何看懂一张医保报销单。
患者不懂统筹金、账户金
李女士参加的是省直管单位城镇职工基本医疗保险，她出示的医保报销单实际上是“武警山西总队医院省医保病人住院结算凭证”。上面有病人ID、入院日期、科室等基本信息，也有西药费、检查费、手术费等各项目花费金额。
报销单的最后让人有些看不懂，上面这样写着：“费用合计1967.65元；预交金2000元；账户金725.73元；统筹金1187.35元；找零1945.43元”。“我预交了2000元现金，最后找零1945.43元，实际上自己仅花了54.57元。”李女士表示，这一点自己能看明白，但就是统筹金、账户金是什么，看不太明白。“当时医院医保科的人只告诉我，这两部分都是医保能报销的医药费。”
职工医保分两块支付医疗费用
省医疗保险管理服务中心有关负责人表示，参加山西省城镇职工基本医疗保险（下称职工医保），由单位和职工按照规定比率共同缴费。所缴费用，一部分纳入职工医保统筹基金，一部分划入职工医保个人账户（社保卡）。其中，统筹基金由省医疗保险管理服务中心集中管理，统一调剂使用，以体现其社会共济作用，主要用于支付参保职工住院时发生的医药费、手术费、基本检查费等。个人账户基金主要用于门诊就医购药、药店购药或支付住院费用中个人支付部分等，个人可按医保政策支配个人账户基金。
省医疗保险管理服务中心有关负责人介绍，李女士住院产生的所有医疗费用分两部分，即职工医保可报销的医疗费用、需要个人支付的医疗费用。“李女士住院后产生的医疗费用，主要由职工医保统筹基金支付。”省医疗保险管理服务中心有关负责人介绍，职工医保政策范围内的住院医疗费用，根据医院收费等级不同，按相应的比例由统筹基金支付，这就是职工医保可报销的医疗费用；个人支付那部分费用，由职工医保个人账户基金支付，也就是要由职工刷社保卡来支付。当然，如果职工的社保卡里没有金额或者金额不够，则还需要通过现金补足。
医疗费用要按目录、比例支付
所谓职工医保政策内的医疗费用，即符合医保3个目录的费用，这3个目录是药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。那么，哪些费用要由统筹基金支付？哪些费用由个人账户支付？“以药品为例，其类别不同，报销比例有所不同。职工医保政策内的药品费用先由统筹基金按规定比例报销，剩下部分便可由个人账户支付。”省医疗保险管理服务中心有关负责人表示，诊疗项目、医疗服务设施报销情况类似。
另外，职工医保统筹基金还有起付标准的规定，这就是平时所说的“门槛”，参保人员住院时过了这个“门槛”的费用，医保统筹基金按规定支付。参保人员在一类、二类、三类及以下收费标准的定点医疗机构住院时，职工医保统筹基金起付标准分别为800元、500元、300元。武警山西总队医院是二类收费标准的医院，起付标准为500元，这部分钱也可通过个人账户支付。
这样一来，李女士的医保报销单上就会出现“统筹金”“账户金”这些项目。“统筹金”项目意在列明职工医保统筹基金支付医疗费的金额；“账户金”项目意在列明职工医保参保人员，通过刷社保卡使用个人账户支付的医疗费金额。“参保患者看病要尽量使用目录内诊疗项目、药品，避免给自己增加额外的医药费用。”省医疗保险管理服务中心提醒参保患者，近年来，山西省不断提高职工医保待遇，越是基层医院，报销比例越高，医保待遇提高越明显，参保患者自己花的钱也就越少。医保政策鼓励参保人员到基层医院看病就医，避免无论大病还是小病都到三级医院，也鼓励参保患者病情稳定后，到基层医院就医。（记者 王斌 实习生 申龚）
