3伦理学与医学伦理学概要

伦理学与医学伦理学概要

一、伦理学概要

（一）、伦理学(Ethics)是什么？

1、伦理学史就是伦理学

伦理学史本身就是伦理学，是历史上发展着的伦理学。通过对伦理学史的研究，便可以了解伦理学本身的丰富内容。换句话说，把伦理学史读作伦理学，也就是用发展的开放的眼光去看历史上的伦理学。西方伦理学具有体系化、学科化的特点，以各种学说的独立、争论、更新见长。中国伦理学具有应用性、规范化特点，

2、“伦理学”概念的不确定性

在人类历史上，尽管伦理学在几千年的发展中，从来也没有形成一个公认的、内容确定的概念，但是如果抛开伦理学所研究的次要问题和各种伦理学说的可以忽略的分歧点，从它们所研究的基本领域和共同点来看，可以这样说：伦理学是研究人的心灵、行为和相互关系应当如何的学问。例如，〈尼各马克〉伦理学体系与〈周易.坤卦〉的“直、方、大”。关于“实践精神”的理解及道德学和道德教育的任务。

3、伦理学的分类

一般把伦理学分为三类类型：描述的、经验的类型，如道德人类学、道德社会学；规范的、思考的类型，如规范伦理学、理由伦理学；分析的、批判的类型，如元伦理学、语义伦理学。按照中国感传统道德思想的特点，还可以概括出一种类型，可称之为推测的、应变的类型，它是在经验归纳的基础上得出应变的维度，推测世事，决疑断行，随机应变，祛恶扬善，如《易经》。

（二）、伦理学的对象

1、几种不同的说法

关于伦理学对象的几种说法：伦理学是研究风俗习惯的学问；伦理学是研究人的品性的学问；伦理学是研究善德（美德）的学问；伦理学是研究行为意志的学问；伦理学是研究行为原因和结果的学问；伦理学是研究道德判断的学问；伦理学是研究道德的学问；伦理学是研究优良道德的科学；伦理学是研究善恶价值和评价标准的学问；伦理学是研究如何获得幸福和社会良善的学问；伦理学是人的共同存在（人与人之间的关系）得以形成的准则和道义的学问；伦理学是研究自由及其秩序的学问。

2、伦理学是研究道德的学问

3、“应该”是伦理关系的要求

应该是伦理关系的要求，也是对伦理关系要求的反思。人是在关系中存在和活动的，有关系就有要求；有要求，就有相关者的态度和行为遵循“应当如何”的要求。以实践精神为特征的伦理学应该回答“存在自身是什么”，“自身应该怎样”，“自身能够怎样”这样三个问题。认为人的存在只是自身的目的性，生活只是可能，而不是应该；追求“应该”就意味着被束缚而失去自身的目的性。

4、伦理学和道德学可以分设学科

 

（三）、伦理学的方法

1、方法论和特殊方法

科学的伦理学必须有科学的方法。方法是贯穿理论体系的灵魂，是科学理论建构的途径和手段，是处理科学内容的原则和形式，也是思想向着正确方向逻辑推进的指南。科学思想的发展总是与方法的改进和体系的创新相联系的。科学的伦理学应该把一般哲学的方法论同伦理学的特殊方法结合起来。科学认识的分化和整合，使研究伦理学的方法变得更为重要。同一类的考察对象可以从不同的学科视角去研究，其中每一学科都以自己的方法解剖着对象的“切面”，并抽象出相应的知识、原理和原则，从而显示出研究和认识方法的多样性。只有把一般方法的统一性和特殊方法的多样性相结合，才能使研究的路径和视野开阔并深入。伦理学的研究应该坚持唯物论和辩证法，应该科学地运用历史唯物论的观点和方法。恩格斯提出两条基本原则：一是要“从对象本身去认识”对象；二是要从“人们的现实社会关系”去研究对象。

   在伦理、道德的研究中，可能要用到一些自然科学的、统计学的方法，但不能把自然科学的方法（如数学方法、生物学方法、物理学方法等），完全搬进来,也不能只用举例的方法、公理的方法，去证明社会历史中的善恶问题和道德问题。 

2、抽象人性论不是科学方法

人性是被生产方式决定的，而不是相反。从脱离生产方式的抽象人性中，不能找到人类伦理关系的合理解释，也不能直接引申出人类的伦理关系。”道德、伦理的研究只有同实际生活密切联系起来才有现实的基础和生命力。

3、网络世界的伦理关系

“社会是人们交互活动的产物。”“社会不是由个人构成，而是表示这些个人彼此发生的那些联系和关系的总和。”马克思的这些观点用于网络时代的社会，更鲜明地体现了超越血缘、地缘的交往关系。网络关系如何体现人的这种关系总和呢？网络交往关系使人—人关系变为人—机—人关系。物化交往关系代替原来的人身依赖关系，精神交往关系又代替物化交往关系。这是人类伦理关系的进步。

4、经验和思辨的结合

道德作为一种社会意识的抽象性和伦理关系的非直观性，决定了研究者不能通过经验和感觉直接去把握，它只能通过理性去认识，通过理性的反思去领悟和把握，从道德和伦理关系的实存的现象中认识其本质和规律。从经验中析理出理论，从特殊中发现一般，从现实中找出理想，必须是理性的，并且要以理论体系的形式表达和再现出来。

二、医学伦理学概要

（一）、医学伦理学的性质、内容、

1、性质。

医学伦理学（medical ethics）是伦理学的分支学科，是研究医学道德的科学。伦理（ethic）与道德（morality）和医学伦理学与医学道德（medical morality）均同义，一般可以通用。医学道德是职业道德的一种，可简称为医德。它是指医务人员在医疗卫生服务的职业活动工作中应具备的品德和道德规范，它具有很强的实践性，是人们在长期的医疗卫生服务中产生、积累和发展起来的，并为人民的卫生健康事业服务的，它在社会道德体系中始终占有重要地位。中外一些著名的医学家如古希腊的医学鼻祖希波克拉氐，（Hippocratic，公元前460－377年）认为只有德行的医师才是最好的医师，医师应该是个受人尊敬的人。中国唐代的医学家孙思邈（公元581－682年）十分注意医德修养，认为人的生命比黄金还要贵重，因此一个医生除医学的知识和技能外，还应当有不求名利、不辞劳苦的为病人服务的精神。医学伦理学(Medicine Ethics)属于伦理学的一个分支，有不少中外学者把它划归为应用规范伦理学。伦理学可分为两大类：规范伦理学（Normative ethics）和非规范伦理学（Non-normative ethics）。规范伦理学分为普通规范伦理学（General normative ethics）和应用规范伦理学（Applied normative ethics）；非规范伦理学分为描述性伦理学（Descriptive ethics）和元伦理学（Meta ethics）。

医学伦理学属于应用伦理学的范畴，传统意义上的医学伦理学与医学道德学同义。医学伦理学以医学领域中医务人员的医德意识和医德活动为研究对象。医务人员在医药卫生活动中，无时无刻不发生着个人与病人、与同行、与社会之间的各种复杂关系。从行为学看，医疗行为属道德行为。医疗是知、情、意、行相统一的心理、行为过程。

2、内容。医学伦理学的基本理论；医学伦理学的基本原则和规范、范畴体系；医学伦理学的教育、评价和修养；生命伦理学及其相关内容。

（二）、生命伦理学

1、生命伦理学概述

生命伦理学（bioethics）是在医学伦理学这一古老学科基础上发展起来的，故又称生命医学伦理学，随着生命科学技术的迅速发展和广泛应用，使生命医学领域发生了许多新的变化和呈现出许多新问题：人类开始于预了人的生老病死的自然安排；医学已超越了治疗病人疾病的范围、还应满足个人和社会的种种需求；现代科学技术创造的新文化与传统的价值观产生冲突等的背景下，生命伦理学迅速地发展了起来，受到医学家、生物学家、哲学家、社会学家、法学家、人类学家、心理学家等的广泛重视、备受广大公众普遍关注。根据美国Reich主编的《生命伦理学百科全书》（1978年出版，1995年修订）、我国朱贻庭主编的《伦理学大辞典》（2002年版）及我国伦理学家们的意见，我们对生命医学伦理学的定义为：根据道德价值和原则，运用伦理学的方法，在跨学科的条件下和跨文化的情境中，对生命科学和医疗卫生保健领域内的人类行为进行系统研究的学科。在这一定义内涵中需要说明的问题是：首先，所谓运用伦理学方法，指在生命医学伦理研究要正确地运用道义论（deontological theory）和效果论（consequentialist theory），并在动机与效果一致的原则基础上，形成的生命医学伦理学四大基本原则，即：不伤害（non-maleficence）有利（benefincence）尊重（respect）和公正（justice），作为研究生命医学伦理学的基本方法；其次所谓系统研究是指在生命科学和医学领域内的伦理学维度，即包括道德见解、道德决定、道德行为和相关政策进行系统研究；其三所谓跨文化背景，则是指研究生命伦理学的人不可能脱离他的社会历史条件和他所属的文化。医学伦理学或生命伦理学是一门规范伦理学，它主要研究特定领域人类行为的社会规范。人类行为有三个要素：行为者（agent）、行动(action)和行动后果(consequence)。这三要素在一个行为过程中表现为某个行为者从事某个行为，并产生某种后果。任何行为必然具有这三个要素，但是在一定的情况下，鉴定这三个要素存在困难。（1）鉴定行为者或动因的困难。有严重毒瘾的吸毒者其吸毒行为的动因是吸毒还是毒瘾？（2）鉴定行为的困难。医生给孕妇做人工流产，给临终有极大痛苦的病人实施安乐死，是杀人么？（3）鉴定行为后果的困难。患者李某胃疼，王医生说用点那个药吧，李用了吗啡，上了瘾。李某上瘾是王医生行为的后果吗？伦理学家对行为三要素中何者最基本，在观点上是多歧的，因而产生不同的伦理学理论。强调行为者及其品格是最基本的，就发展出德性伦理学（Virtue ethics）。什么是理想的人？人应该过什么样的生活？人应具有哪样的品格？如何能具备这样的品格？中国的儒家强调五德▁仁、义、礼、智、信或温、良、恭、俭、让；基督教强调七德▁直、温、勇、智、忠、信、善，它们都是德性伦理学的核心内容。强调行为本身是最基本的则发展出道义论（deontology）。道义论规定在A条件下从事B类行为，决不可从事C类行为。强调行为后果是最基本的也就发展出后果论（Consequentialism）。后果论者提出了测定和比较不同后果的定性和定量方法，以及当不能确定何种行动能使正面后果最大化时应采取的实际对策。

生命伦理学作为一门学科，形成于20世纪的五、六十年代，美国学者范·伦塞勒·波特（Van Rensselaer Potter）在他所著的《生命伦理学：通向未来的桥梁》（1971年）书中首次使用，1969年美国华盛顿大学建立了肯尼迪伦理学研究所，并出版了四卷本《生命伦理学百科全书》。此后在北美、西欧、日本等许多国家的大学和研究所，都纷纷成立了生命医学伦理研究中心，在大学设立了生命伦理学课程；有攻读硕士或博士学位，美国国立卫生研究院（NIH）总部及所属每个研究所都有生命伦理学研究所或中心。在我国，生命伦理学起步于20世纪八十年代，1988年在上海和岳阳分别举行了有关安乐死和生殖技术的伦理、法律和社会问题学术研讨会，标志着生命伦理学在中国大陆的兴起。现在许多国家、地区和国际的生命伦理学学纷纷建立。1992年成立国际生命伦理学学会、1995年亚洲生命伦理学学会，我国仍称为医学伦理学会。主要国际生命伦理学杂志有：Bioethics， Jousnal of Medicine and Philosophy， Combridge auarterly of Healthcare Ethics， British Jaurnal of Medical Ethics等。在我国，《自然辩证法通讯》、《自然辩证法研究》、《医学与哲学》、《中国医学伦理学》等刊物经常刊登生命伦理学文章，国际国内的学术会议也经常举行。

2、生命伦理学的研究领域

生命医学伦理学是多学科交叉的边缘学科，它的研究内容已经涉及多种学科内容，如：医患关系、公共卫生、其他社会问题（卖淫，死刑）、卫生保健（艾滋病防治）、不育和人类生殖、生物医学与行为、精神卫生与行为、性和性别、死亡和死亡过程、遗传学、人口伦理、器官移植与人工器官等等。概括起来大体可以分为五个研究领域：

1、理论生命伦理学，主要是研究生命医学伦理学的思想理论原则，是本学科是学术基础研究。

2、临床伦理学，这个医学伦理学研究领域一致，主要是研究医疗卫生保健工作中应采取合乎道德的行为与决策，确保病人的权利和医生的义务，但市场机制进入医疗领域，对传统的医患关系以至人际关系，产生了强烈的冲击，现在病人常常被认为是医疗保健的“顾客”，而医务工作则被称为医疗保健的“销售者”，这样医患关系就被当作商品交换关系，市场机制可能会提高医疗保健服务的效率，但同时可能影响医患关系中信托性质、“医本仁术”性质和健康“守护神”的形象，所以，如何正确医患关系可能是今后重点研究的课题。

3、科技生命伦理学。主要研究科学技术的发展与道德进步的内在联系，研究生命医学革命中出现的一系列新的伦理问题，特别是人体实验中如何保护病人和受试者和科技工作者的道德修养、科学良心和科学尊严等。

4、政策法规生命伦理学。为解决生命科学和医学中的一系列新的伦理问题，如何在政策、法规和法律予以完善管理的研究。

5、文化生命伦理学。主要是研究生命伦理学与不同历史、思想、文化和社会的关系，其中特别是妥善解决不同道德共同体、不同文化背景的生命伦理思想的分岐，为保证国内和世界的稳定与和平努力。

（三）、医学伦理学的主要观点和基本理论

  作为一门学科，医学伦理学有其构成学科体系的主要观点和基本理论，它们都来源于医学实践，是医学生活史的真实写照。它们从医学实践中产生，同时又反过来指导医学实践，它们是医学伦理学体系的骨架和要素。

医学及生命伦理学的主要内容可从五个层面展开：

（1）理论层面：后果论与道义论两个主要的伦理学理论在解决生命科学和医疗保健中的伦理问题时有何优缺点；德性论、判例法（casuistry）和关怀论（尤其是女性主义关怀伦理学）的地位如何，其伦理原则与伦理经验各起什么样的作用等等。

（2）临床层面：各临床科室的医务人员每天都会面临各种临床的伦理问题，尤其是与生死有关的问题，如辅助生殖、避孕、流产、产前诊断、遗传咨询、临终关怀等问题。

（3）研究层面：从事流行病学调查、临床药理试验、基因普查和分析、干预试验以及其他人体研究的科学家都会面临如何尊重和保护受试者以及他们所属于的家庭与人群的问题。

（4）政策方面：应该做什么以及应该如何做的问题不仅发生在个人层次，也会发生在结构层次。医疗卫生改革、高新技术、医药科学如何应用和管理等涉及政策、法律问题，但其基础是对有关伦理问题的探讨。

（5）心理文化层次：任何个人、人群和社会都有一定的文化与心理结构，心理与文化也影响哲学和伦理学，当然也会影响医学与生命伦理学。根据新文化而提出的伦理学原则或规则是否不言而喻地也必然适用于其他心理现象与文化现象，是否存在一统的伦理学或全球的医学与生命伦理学，伦理学普遍主义或绝对主义以及伦理学相对主义能否成立等等，都有待研习与探讨。

1、医学伦理学的主要观点

（1）、生命神圣观

（2）、生命质量观与生命价值观

（3）、人道观和权利观

2、医学伦理学基本理论

（1）、医学伦理学的基本问题

规范伦理学的核心问题是：我们应该做什么？或者更具体地说，什么事情我们有义务（obligatory）去做，什么事情我们不能（prohibitive）去做，什么事情我们可以做也可以不做（permissive）。可以这样说：如果这件事情做了以后，世界会变得好一些，那就是我们应该做的；如果这件事情做了以后，世界会变得糟一些，那就是我们不应该或禁止做的；如果这件事情做了以后，世界会变得好一些还是会变得糟一些，不能确定，那就是我们可以做也可以不做的。规范伦理学不仅要问我们应该做什么；而且也要问我们应该如何做；前者为实质伦理学（substantial ethics）后者为程序伦理学（procedural ethics）。医学伦理学是要问：在有关生命科学技术和医疗保健的问题上我们应该怎样？例如我们面对一个刚出生的脊柱裂的婴儿，我们应该做什么？这可以是一个特定的医生对一个特定的婴儿做什么的问题，可以是一个医院的管理者对这类婴儿的处理做出决定的问题，也可以使政府卫生机构对这类婴儿处理的政策问题。又如面对克隆人的可能性，我们应该做什么？这包括特定的科学家应该做什么，以及行政和立法机构应该做什么。这都是我们面对的实实在在的伦理问题。医学伦理学的基本问题可从以下几方面进行概括：由于医疗上的利益冲突而提出的“应该”问题；由于医学伦理学难题而引发的“应该”问题；由于医学伦理学观点、理论不一致产生的“应该”问题。

（2）、道义论

①、道义论概述

道义论（Deontology），指对一个行为的正、误的评价不在于诉诸行为的后果，而在于规定伦理道德的原则或规则，而有些原则或规则是不管后果如何都必须贯彻的。比较极端的道义论认为伦理评价与行为后果无关，评价一个行为的对、错，要看它是否符合规定了义务的伦理道德原则与规范；不那么极端的道义论认为行为的对、错，只是部分与行为的后果有关。道义论可分为行为道义论和（Act deontology）规则道义论（Rule deontology）。道义论大最大代表是康德（Kant）。康德伦理学理论的基本原则是绝对至上命令（categorical imperatives）。绝对至上命令有两种形式：⑴ 一个行为在伦理上是对的，当且仅当这个行为准则可以普遍化。例如自杀这个行为不可能是对的，因为它不能普遍化，即使它对某个特定的个人可能是个比较好的选择；⑵ 一个行为在伦理上是对的，当且仅当行为者在完成这个行为时不把任何人仅当作手段。因为人有尊严、“人为贵”，人不能像对待汽车、花草一样“利用”人。康德认为这两条原则是绝对的，无论行为后果如何。

②、后果论与功利论

后果论（Consequentialism），指判定人的行为在伦理上正误的标准是依据该行为的后果的一种伦理理论。后果论的最大学派是功利主义或功利论（utilitarianism），该理论认为， 判定人的行为在伦理上正误的标准是要看行为的效用（Utility）如何，其主要代表是边沁（Bentham）和密尔（Mill）。功利主义可分为行为功利论（Act utilitarianism）和规则功利论（Rule utilitarianism）；又可分为一元功利论和多元功利

行为功利论将效用原则直接应用于特定的行为，把行为的价值是否带来有效用的后果作为判定人的行为在伦理上正误的标准。规则功利论认为判定行为的对错要看其是否符合规则，而规则应带来正效用，或正效用大于负效用。规则又可分为积极的规则或要求（如“信守诺言”）和消极的规则或禁令（如“不许偷盗”）。

边沁和密尔认为效用就是指快乐 （幸福）或痛苦（不幸），所以，他们的功利论是一元价值（功利）的，或被称为快乐功利主义（Pluralistic  utilitarianism）。但许多人将效用归结为快乐或痛苦，这是不完善的，效用也应该包括友谊、爱情、献身、健康等等，这种观点被称为多元价值论或多元功利主义。

③、公益论及公正论

从医学的角度看，公益论（Theory of public interest）就是一种强调以社会公众利益为原则，是社会公益与个人健康利益相统一的医学伦理理论。公正论（Theory of justice）是一种强调医疗卫生领域内体现公平对待、均衡、效益等的医学伦理理论。

公益论与公正论的主要内容：

A.      公益论的主要内容：

a、兼容观。b兼顾观。c社会效益观。

B.      公正论的主要内容：

a、坚持按照道义论的基本精神，从最高意义上肯定人人享有健康的基本权利，主张人人平等。这样可以避免造成政策上对人群中某些个体的歧视，把握具体分配的合理性。

b在具体分配（资源和利益的分配）时，按照需要来处理分配，相同需要相同处理和对待，不同需要不同处理，即坚持合理差等享权的原则。“人人平等”不等于“人人平均”。 合理的差等分配是按照需要来进行的，可以有效的防止浪费，提高资源的使用效益，这才是真正的公正。

c福利性商品性相结合的原则。公正分配资源不等于无偿分配资源。我国还处于小康前阶段，除国家财政支持卫生事业外，还要求医业谋求自身发展。国家财力重点保障国民基本医疗，公民从经济角度上也应当为医疗发展承担一定义务。这并不与公正论相矛盾，而是相容的。

C、对公益、公正论的评析

最近20多年来，公益、公正论的主要代表是罗尔斯（Rawls）。他指出，效用最大化所产生的社会分配，可造成对应该得到保证的基本个人自由和权利的破坏，只关心社会总体效用的功利论不关心效用在个人之间的分布。这种不关心导致对一些人权和自由的侵犯，基于此， 罗尔斯提出了若干非功利论的公正原则。他基于康德的平等概念提出一个假设性的社会契约程序。他假设，我们都平等地在任何社会之外的“原初地位”自由的、不偏不倚的考虑社会境遇。接下来的这个原初地位，每一个暂时不知道他的所有的特殊特征，包括性别、种族、智商、家庭背景、特殊才能或残疾等，被他称之为“无知之幕”，可避免他促使公正原则偏向他的才能和特征。在这种情况下，人们会同意两个基本的公正原则：其一，要求允许每个人享有与其他人一样的最大量的平等自由；其二，一旦这种平等自由得到了保证，社会基本利益（例如收入、权利和机会）方面的不平等，就应当仅当这种不平等有利于所有人以及仅当这种不平等符合这两个原则时才被允许。

但罗尔斯反对极端平均主义，他论证并指出，不平等分配不是唯一的道德原则。如果不平等使每一个人比原来的平等更好，这种不平等就是好的，只要他们与平等自由和公平机会一致。具体地说，如果这些不平等会增强社会中大多数弱势人群的地位，禁止这些不平等将不利于他们。为了他的第二条公正原则，罗尔斯反对极端平均主义。他称第二条原则为“差异原则”。这条原则基于这样的观点：由于因出生、历史遭遇、自然才能等的不同而造成不平等是不奇怪的，社会应该改善这些弱势人群的不平等境遇。这也是一种道义论的要求，因此，他认为这对于一个社会的道德生活或生存公平是十分基本的。

三、医务人员的主要伦理、法律义务

1、                诊疗护理义务；2、与专业、职务相适应的注意义务；3、告知义务；4、专诊义务；5、保密义务。概言之：科学与伦理（尊重）的义务

四、医学伦理学基本原则、规范

1、  基本原则

（1）       尊重原则（自主原则、知情同意原则、保密原则）（2）科学原则（有利和不伤害原则、风险和效益评估原则、及时、准确、慎重、有效原则）（3）社会原则（公益、公平、公正原则）

2、  基本规范

（（（一）救死扶伤，忠于职守 

在当代中国，救死扶伤，忠于职守这一规范，要求医务人员正确认识医学职业的人道性、神圣性及社会的高期望值、要求的高标准化，从而培养职业责任心和敬业勤业精神。1991年公布的《中国医学生誓言》，要求每一位医学生“志愿献身医学”。1996年由医务界的中国科学院、中国工程院28位院士拟定倡导的《临床医师公约》，把“全心全意为人民服务，为我国社会主义医疗卫生事业服务”列为五项准则之首。

（二）钻研医术，精益求精

 钻研医术、精益求精，是医务人员在学风方面必须遵循的伦理准则。业精于勤而荒于嬉。医学发展日新月异，人民群众的健康需求空前提高，医学模式正在由传统生物医学模式向现代的生物—心理—社会医学模式的转变：这些都期待着医务人员培养全面、高超的业务素质。

钻研医术、精益求精这一规范，要求医务人员充分发扬科学的求实精神、进取精神、创新精神，学好学精业务本领，做好做精业务工作。

（三）平等交往，一视同仁  

平等交往、一视同仁，是医务人员处理医患关系问题必须遵守的准则之一。平等交往是指医患双方平等相处；一视同仁是指医务人员对有千差万别的病人同等对待。这一准则可简称为平等待患。

（四）举止端庄，语言文明 

举止端庄、文明待患即文明待患，是医务人员必须遵守的底线伦理准则。医务人员举止端庄、语言文明，不仅是自身良好素质和修养境界的体现，也为赢得患方信赖与合作以及有助于病人康复所需要。

（五）廉洁行医，遵纪守法

廉洁行医、遵纪守法是指医务人员在医事活动中必须清正廉洁、奉公守法。我国《医务人员医德规范》（1988年颁行）第4条规定：“廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。”

（六）诚实守信，保守医密 

1．诚实守信  诚实守信是医务人员对待病人的一条非常重要的普遍要求。唐代名医孙思邈在《大医精诚》中，用一个“诚”字来概括和诠释“大医风范”。

2．保守医密  这是一个古老的医学道德规范。早在2500多年前，西方医学的始祖希波克拉底就说过：“凡我所见所闻，无论有无职业关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。”世界医学会1948年通过的《日内瓦宣言》规定：“我要保守一切告知我的秘密，即使病人死后，也这样。”

（七）互尊互学，团结协作

 互尊互学、团结协作，是正确处理医际关系的基本准则。恪守同事同行准则、处理好医际关系不仅是现代医学发展高度分化、高度综合、高度社会化的客观需要，而且也是现代社会强调集体主义、团队精神的突出要求。在实践中，只有这样做，才能有利于医学事业的发展，有利医院整体效应的发挥，有利于医学人才的成长，有利于建立和谐的医患关系。

五、案例讨论

1、Jesse Gelsinger案例

Jesse Gelsinger，18岁，男性，患有轻度鸟氨酸转移酶缺乏症（OTC），该症是由于代谢紊乱影响到氨的降解，但利用药物治疗和低蛋白饮食可使疾病得到控制。1999年9月，Gelsinger自愿参加针对OTC缺乏症的基因治疗的I期临床试验。结果对病毒载体产生严重免疫反应，后死于多器官功能衰竭。

    美国宾州大学人类基因治疗研究所进行的这项临床试验，是研究对患有致命的OTC缺乏症的婴儿的基因治疗方法。而这一I期临床试验对Gelsinger并没有预期的利益。Gelsinger案例中的问题有：

* 受试者的错误征募（糟糕的科学）

* 不充分的知情同意过程（糟糕的伦理）

* 临床试验安全数据及先期动物试验没有充分报告（增加了病人的风险）

* 严重的利益冲突

Gelsinger死后，美国食品药物管理局的调查揭露了宾州大学研究中的缺陷：

¨ 知情同意过程不完整，有误导作用，记录很差

¨ 对个人和研究机构均存在经济上的利益冲突

知情同意的三个重要方面是：适当告知；病人的理解病人的决定

在Gelsinger案例中，适当告知了吗？没有！告知不充分并且有误导作用。①没有告知Gelsinger：

□先期的参加者有严重的不良反应。在研究初期另外四个病人有威胁到生命的毒性影响。

 

□动物试验曾经出现过严重的不良反应甚至是死亡。两只恒河猴在检测类似应用于Gelsinger的基因载体时死亡

¨ 存在研究者的利益冲突

知情同意中其他欺骗和缺陷有：在没有通知NIH的情况下研究者改变了将病毒导入病人的方式；知情同意表被改动，有关猴子的疾病和死亡信息被删除；没有向FDA报告先期病人的肝脏严重中毒。

②病人理解了吗？没有！

    谈话故意误导病人：对不舒适和毒性作用的风险轻描淡写；没有充分确保病人理解研究的目的。未能保证病人理解的例子有：宾州大学生命伦理学家Arthur Caplan在Gelsinger死后说：“从来没有一个机会能使任何一个人从这些实验中受益。它们是安全的研究。它们的目的不是治疗。” Gelsinger的父亲说：“我当然希望他（Caplan）的警告曾经出现在知情同意书中。”

③病人决定了吗？没有！

没有！没有适当告知和病人的理解，知情决定是不可能的。尽管Gelsinger自愿参加研究，他只能是在不知情的情况下作出参加的决定。Gelsinger的父亲说：“由于对临床研究的一些隐藏和矛盾的影响，普通的受试者几乎没有可能理解并作出真正的知情同意。”“所有受试者真正希望的是能够信任这个体制。”

宾州大学研究中的利益冲突。可能存在的经济利益冲突涉及主要研究James Wilson和宾州大学。作为负有审批和监督责任的机构宾州大学存在利益冲突。这些利益冲突的存在使监督机构也受到经济动机的影响。

    潜在的利益冲突有：OTC试验中主要研究者James Wilson博士，人类基因治疗研究所（IHGT）所长，也是Genovo公司的创建者，这是一家私人的基因转移研究公司，他在公司持有30%的股份。Genovo在5年内用2千万美元的等值股票来资助IHGT。作为报答，宾州大学给Genovo颁发使用新技术的执照。Genovo的股东包括许多宾州大学的雇员。Gelsinger参加的试验在基因转移过程中使用了腺病毒载体。Wilson博士拥有腺病毒载体技术的专利权，如果这种载体使用成功，他可以得到专利权税。William Kelley博士是宾州大学的高级官员，他批准了OTC的试验。Kelly博士也拥有腺病毒载体技术的专利权，如果腺病毒载体使用成功，他可以得到专利权税。因此，如果腺病毒载体使用成功，以上两位博士及Genovo均可以获得经济利益。宾州大学也可以从它在Genovo的股权持有中获利

Gelsinger案例中的利益冲突问题。宾州大学利益冲突常设委员会（CISC）曾审查过大学、Genovo与Wilson博士之间的安排，该委员会委员对这种安排会引起利益冲突表示关切。尽管如此，Wilson博士的研究仍然获准进行。而他们的这些利益冲突没有适当告知Gelsinger家庭。

研究者个人和研究机构都会产生利益冲突。Gelsinger案例说明利益冲突不仅是个人之间的（涉及医生或研究者），并且通常也存在研究机构的利益冲突。

与Gelsinger案例相关的利益冲突问题。Gelsinger是因为潜在的经济利益而参加研究的吗？为了消除经济利益冲突，有必要要求Wilson, Kelley和宾州大学不做该项研究吗？ 如果在试验之前将利益冲突情况完全告知给受试者，那么这种利益冲突情况可以被接受吗？

尾声：在发现OTC试验中存在“诸多严重缺陷”后，FDA终止了宾州大学的所有人类基因治疗实验。Gelsinger家人起诉宾州大学、Wilson博士以及其他研究人员。2000年9月，宾州大学出资调解，数目不详。2000年5月，Wilson博士发表声明，IHGT将结束所有人类研究。同年12月，FDA启动取消Wilson博士研究资格的程序。2002年7月，Wilson博士辞去IHGT所长的职务，回到大学从事基础教学。

巴黎的Necker医院一组研究人员在2002年第一次成功进行了基因治疗试验，使SCID病人恢复免疫功能。自从Gelsinger一案以来，美国和英国都进行了一些基因治疗实验，但都在报道有并发症之后迅速停止。2004年，美国的人类基因治疗在FDA的严密监督下低水平进行。

案例2、国际临床试验

美国一家药物公司打算对一种新的治疗骨质疏松症的新药进行II期临床试验，这种新药是针对绝经期后无骨折病史的骨质疏松症妇女患者的。受试者随机分组服用安慰剂或试验药物三年。每年她们将接受全面检查、X光检查，癌症筛查和骨密度扫描。在试验期间，所有用药都免费提供。因为在中国很容易招募到大批的受试者，所以这个试验在中国进行。

问题：

①、美国，这个研究因为使用安慰剂对照组而被批评为不合伦理。美国有几种有效预防骨质疏松症的药物（alendronate, raloxifene）作为标准治疗，因此敦促研究人员使用积极对照组，向该组成员提供一种标准治疗。在中国，这些标准治疗药物难以获得，那么使用安慰剂对照是否合适？与接受积极治疗的对照相比，安慰剂对照可使试验效率更高，所需受试者更少，试验期更短。

②、在中国，将没有医疗保险的妇女作为受试者是否合适？

③、求知情同意的过程中，是否应该将美国有预防骨质疏松症的标准治疗告知受试者？

④、如果证明该试验药物能有效预防骨质疏松症，那么研究人员与其赞助者有哪些义务来对参与临床试验的两个组（试验组和对照组）的受试妇女提供该药？

⑤研究人员应该对受试者就目前已知的骨质疏松症的预防措施（如锻炼，钙的摄取）提供哪些咨询服务？

⑥如果对照组有一位受试者因为骨质疏松症而骨折，那么她是否应该退出研究、接受积极治疗以避免以后的骨折发生？

⑦为了试图发现易引起骨质疏松症骨折的基因及其相关问题，研究人员希望收集和冷冻血样本以便今后进行基因检测。对这部分研究有没有伦理问题？

Case 3 AUTONOMY

JOHN L.;an 85-year-old man,comes to the Department of Cardiology.He Used to woek as a gardener for a wealth family and is still living in a house in their park.He continues to do some gardening and enjoys it Very much.He takes care for his wife Laura,who suffers frome Alzheimer’s disease.They have no children.

The patient is complaining about shortness of breath and angina pectoris.Yesteday he fainted for few seconds.Years ago he had had ywo heart attacks.The patient is examined carefully(physical examination,ECG,ultrasound of the heart...)

Diagnosis:The patient suffers frome a severe stenosis of the aortic valve.

Therapy:This is an absolute indication for a valve replacement (very,simple，heart operation);mortaliti_rate of that operation <5%;risk of stroke 5-10%;long_time survival is much better than without an operation.

Alternative:no operation:risk of a sudden death(arrhymia);life expectancy reduced to an average of 1 year;during this time:decreasing

Quality of life due to continuous loss of strength and power.

John is very afraid of a stroke.He wants to support his wife as long as possible,but he does not want to beconme helpless and he does not want to be in need of care.He does not want to end up like his wife.John refuses

The operation.He does not give consent to the operation.

Questions:is this an autonomous decision?is John competent to decide?Would you follow his will or not?please give arguments.

Next step:Now we know,what we are NOT going yo do.But what else is required now?

Aditional case:1 year later,John and his wife lived in a home for the elderly.He can not walk more than 10 meters without breathing problems.He is severely handicapped.He still refuses the operation.

Case 4 AUTONOMY

Ada S.is a 23-year-old wumen from Pakistan.Together with her husband

She comes to Germany to seek political asylum.For legal reasons they both will definitly have to leave the contry in the near future(after 1 to 2 year).While living in Germany,they both get free medical services.She has a baby of two months.During her pregnacy she developed a severe stenosis of the aortic valve.

Therapy:Ada needs a replacement of the aortic valve. mortaliti_rate of that operation is about 10%.Without an operation Ada will die soon.

Options:biological(pig) versus mechanical(metal)

Ada has to receive a mechanical valve,because biological valve have to be changed after an average of 10 years.At that time Ada will be living in Pakistan,where she isnot insured and where she could not afford a second operation.

If she receives a mechanical valve,she will need a lifelong medication to stop her blood from clotting(Warfarin).For this reson,Ada

Can not become pregnant a second time.

Against the doctor’s recommendations,Ada insists on having a biological valve.According to her cuture,it is very important yo have many children,

Particularly sons.

Her husband has a different view,He adds,that according to his culture,

He has yo decide anyway.He offers to sigh the consent-form for a mechanical valve.

Questions:How can autonomy be respected in this case?Is Ada competent to decide?What would you do?

Additional case:the couple argues stronly and loudly about the operation.Ada has several phone-calls with husband’s family back in Pakistan.Finally she agees to get a mechanical valve.Doctors suspect,that this is not her autonomous will.