喉罩临床应用

喉罩临床应用

上海交通大学附属第一人民医院

李士通

    喉罩(1aryngeal mask airway，LMA)作为声门上通气装置，是近二十年气道维持中最重要的发明。据报道全球已有一亿以上的患者应用，且无直接引起死亡的报道。最初是为了一般患者麻醉中保持自主呼吸时的气道管理，但现在已发展到困难气道的处理，ASA困难气道处理指南中有多处标明使用喉罩的情况。喉罩已有不少改进型，LMA ProSeal有食道通道，有利于吸引和置入胃管；LMA—Fastract系插管型LMA；装有光纤的LMA可用于明视指导插管和观察甲状腺手术中(保持自主呼吸)术中声带活动情况。

 

一适应证

    (一)  替代面罩(FM)和口咽通气道(OA)

用于不需要肌肉松弛的体表、四肢全麻短小手术。通气效果好，低氧血症发生率低；容易固定，减少调整次数，减轻麻醉医师劳动；气体入胃的弊病较FM轻；用于辅助和控制呼吸更方便，允许在短时间内使用较多麻醉药，能提供更好的手术条件。

Stone对996例医院内CPR分析发现，用面罩一呼吸囊或随后气管插管，反流发生率12.4％，用LMA通气或随后插管反流发生率3．5％。Dob观察了PACU拔管后病人应用LMA和OA各26例，LMA组仅一例病人需要调整，呛咳少，咽痛少，氧饱和度好；OA组维持气道重度困难2例，中度5例，轻度12例，7例无困难。但Hamett比较了49例婴儿LMA和FM加OA，以屏气、呛咳、喉痉挛、分泌物、呼吸道梗阻、氧饱和度低于95％为指标，结果发生率LMAl5／27，面罩5／22。

 

    (二)  替代气管导管(ETT)

    1、适用于无呕吐反流危险的手术，尤其是保留自主呼吸的病人，便于观察呼吸运动，评估中枢功能和观察声带活动。Joshi等报道自主呼吸时呼吸功LMAl.4±／-0.3J／min，ETT为1.9±／-0.4J／min。通过喉罩可施行纤支镜激光声带手术、气管或支气管内小肿瘤手术。腹腔镜检查因气腹致膈肌抬高而影响呼吸，与部位麻醉相比，插入喉罩有利于病人通气；一般检查时间较短，较少引起呕吐和反流。Maltby比较了101例插胃管腹腔镜胆囊手术病人用LMA和ETT，由外科医师盲评胃胀气情况，结果无差别。   

    2、与气管插管比较，无须喉镜显露声门、无导管插入等强刺激，呛咳少，应激反应轻；置入刺激轻，分泌物少。插入容易；并发症少。支气管痉挛少，可作为拔管前过渡。苏醒时刺激也小，呛咳少，氧饱和度维持好。

    3、急救人员学习掌握较气管插管容易，效果可靠。  据统计，在使用喉罩下施行心肺复苏术，86％病人可获得满意的通气效果。

    4、不影响气管纤毛活动，术后肺不张、肺炎等并发症少。Keller用美兰注入左主支气管背侧面，用纤支镜观察40例支气管黏液转运速度，10min时分别为ETT13.0±/-1.4mm／min，LMA13.9±／-2.0mm／min；60min时LMAl3.6±/-2.1 mm／min，ETT6.9±／-1.2mm／min。

    5、无需使用肌松药，能保留自主呼吸。肌松药是麻醉中最常见的过敏性药物，琥珀胆碱副作用更多。使用肌松药可发生“不能插管也不能通气”这种最危险的情况。LMA不会出现导管误入食道未发现的情况。

    6、浅麻醉下置入喉罩，容易发生喉痉挛。维持所需的麻醉深度比气管插管者浅，麻醉药用量减少。喉罩刘气管的刺激较小，待病人清醒或在指令下能够自行张口时，再拔除喉罩。但Gataure等比较清醒后和麻醉下拔出的并发症，发现清醒后拔除并发症多，包括低氧和发流(LMA顶端pH为3及以下14／50比4／50)。

    7、眼科手术时使用喉罩较少引起眼压升高幅度小，术后较少咳呛，喉罩拔除反应较轻，眼内压波动小。

 

    (三)  困难气道控制

    除保证氧供外，可经喉罩插管(盲探和纤支镜)。    、

    1、对困难插管病例在应用标准面罩和呼吸囊不能维持有效通气的场合，可用LMA作为紧急气道使用。

    2、喉罩可用作为气管内插管的引导，可将气管导管导引管或纤维光导支气管镜插入喉罩进入气管内。LMA也可较好地解决小口畸形所致的困难气管插管。专用喉罩可直接进行插管，成功率90％。

    3、对颈椎不稳定病人无需对头颈部施行任何移动操作。特殊体位下也可紧急应用。

 

    二  禁忌证

1、饱食，腹内压过高，有呕吐返流误吸高度危险，习惯性呕吐发流史病人。   

2、咽喉部存在感染或其它病理改变的病人。

    3、必须保持持续正压通气的手术。通气压力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病病人。

    4、呼吸道出血的病人。

    5、扁桃腺异常肿大的病人。有潜在呼吸道梗阻的病人，如气管受压、气管软化、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等。

 

    三插入方法

    1、麻醉诱导：静脉诱导后即可置入喉罩，一般无须肌松药。但用硫喷妥钠诱导应配合肌松药，否则有可能引起喉痉挛。在吸入O₂-N₂O(1：2)及低浓度挥发性麻醉药诱导至咽喉反射消失、下颌松弛后也可置入喉罩，也需注意麻醉不能过浅。

    2、喉罩置入法

    虽然生产者建议用尽可能大的喉罩，但Grady等在258例病人中比较了全麻自主呼吸男性用5号或4号，女性用4号或3号喉罩的情况，发现用大号者术后咽痛和声音嘶哑发生率高2—4倍。

    (1)常规方法：头轻度后仰，操作者左手牵开下颌，右手持喉罩，罩口朝向下颌，沿口腔中线向下置入，贴咽后壁继续插入直至不能再推进，注气。

    逆转法：先将喉罩口朝向硬腭置入至咽喉部后，旋转180度(喉罩口对向喉头)，再继续往下推直至不能推进。

    明视插入：Koay报道在插入难易程度、循环波动、损伤出血、术后咽痛等方面与盲插无差别。

    (2)鉴定喉罩位置：喉罩置入最佳位置是喉罩进入咽腔，罩的下端进入食管上口，罩的上端紧贴会厌腹面的底部，罩内的通气口正对声门。罩套囊充气后，即在喉头部形成封闭圈，保证通气效果。<10岁的患儿置入喉罩的平均深度=10cm+0.3×年龄(岁)。

    置入喉罩后正压通气，观察胸廓起伏，听诊两侧呼吸音；听诊颈前区是否有漏气音；纤维光导喉镜检查可见会厌和声门。喉罩应用的总失败率可达5％。

    Brimacombe在一项384例病人多中心研究中，发现LMA ProSeal插管较LMA难而慢，但气道密封好，插胃管快而容易，术中并发症和术后咽痛相近。Evans报道300例LMA ProSeal，成功率98％，评分为容易91％，平均气道封闭压29cmH2O，20％病人可超过40cmH2O；胃管插入成功率98.6％。术后咽痛23％，24小时后16％。

    (3)气囊注气量：全充盈和半充盈比较，咽痛和吞咽困难发生率高，所以自主呼吸可用半量注气。Burgard报道200例LMA吸入65％氧化亚氮和35％氧，100例气囊不减压者60min后气囊压升高43cmH2O，术后咽痛8例；另100例术中不断减压并维持在最低有效压力，无术后咽痛病例。

 

    四 几个有关问题

    1、咽痛、吞咽困难和声音嘶哑：气道并发症在围术期麻醉相关并发症中占很大比重，1999年ASA结案病例统计，气道损伤排在麻醉最常见并发症第4位(死亡，脊髓或外周神经损伤，脑损伤)，有趣的是在这些病例中完全按照标准操作的占79％，而在其他并发症中满足标准操作的仅占46％，表明气道损伤的不可预测性大。266例气道损伤中，87例涉及喉部损伤，其中80％为常规的非困难插管。最多见的喉损伤有声带麻痹、肉芽肿、杓状软骨脱位和血肿。

LMA不易出现喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹等并发症。成人术后咽喉疼痛少，但Splinter报道一组3—12岁儿童112例，LMA术后咽喉疼痛15％，ETT5％(无统计学差异)。Higgins比较了门诊麻醉后咽喉痛的情况，17638例门诊麻醉病人，气管插管咽喉痛发生率45.4％，而LMA发生率17.5％，面罩发生率3.3％。Oczenski比较了Combitube、ETT和LMA的应用，发现咽痛分别为48％、16％和12％；吞咽困难68％、12％和8％；血肿36％、4％和4％；声音嘶哑12％、44％和12％。Rieger比较103例LMA和99例ETT病人，术后咽痛无差别，声音嘶哑当日25.3％比46.8％，次日11.6％比28．1％，LMA组随手术时间延长而增加，ETT组则无此现象；但吞咽困难当日23.8％比12.5％，次日22.3％比10.4％。Brimacombe将300例病人随机分为FM(必要时托下颌或用OA)、LMA充足气囊(30—40ml/4—5号)和LMA半充气囊三组，咽痛分别为8％，42％和20％；颈痛14％，6％和8％：下颌痛11％，3％和3％；吞咽困难1％，11％和1％，术后疼痛和声音嘶哑无差别，男女病人无差别。Nott分析839例病人发现咽痛常见于女性、老年和多次尝试插入的病人。

    插管喉罩和普通喉罩相比，在持续应用1—2小时，咽痛、口腔痛和吞咽困难发生率高，颈、下颌痛和声音嘶哑无差别。

2、气道的密闭性：正压通气时容易漏气，漏气程度与手术时间长短、病人体位、颈部紧张度、通气阻力、通气压力大小等因素有关。气道压力15—30cmH2O时，LMA漏气率为13％一27％。正压通气时，气道内压不宣超过20cmH2O。肥胖或肺J顷应性降低的病人，喉罩下辅助或控制呼吸，往往需要较高的气道压(>20cmH2O)。因此，容易出现漏气现象和气体进胃诱发呕吐的危险。一旦发生返流和误吸，应立即拔除喉罩，插管清理呼吸道，并通气。

Hoerauf在20例眼科手术全麻中，测定LMA和ETT两种麻醉中手术室不同部位异氟醚浓度,平均(范围)器械护士部位0.64(0.22-26.89)和0.31(0.02-1.07)ppm,麻醉医师0.50(0.28-2.28)和0.35(0.02-0.73)ppm，手术医师0.36(0.20-3.93)和0.29(0.01-0.50)ppm，绝大多数低于2ppm，未出现明显差异。

    3、气体入胃：喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气时出现胃膨胀和反流现象。0—7％的患者食道暴露于LMA边缘内，麻醉气体可能进入胃，尤其当食管下段括约肌张力减退时。

    Latorre在108例LMA病人采用递增潮气量的方法达到气体进入胃、严重漏气不能再增加潮气量或气道压达到40cmH2O，再用纤支镜观察LMA位置，发现位置不正常总发生率40％；胃充气19％(21／108)，其中90％发生在位置不正的病人(19／21)。漏气发生率42％，与位置无关。

    4、反流误吸：反流率为2％一35％，而且气管内吸痰困难。但统计表明，LMA误吸发生率2／10,000，面罩和插管发生率1.7／10,000，并无明显差异。LMA截石位误吸危险大于平卧位。传统认为气管导管能更有效防止误吸和喉痉挛，但须注意插管过程需要深全麻、肌松药和直接喉镜暴露，此阶段又是反流误吸高发期。Ozlu在56例病人测定了麻醉后20min的食道下端pH用来判断反流，结果LMA、气管导管和面罩组间和组内均无差异。

    Joshi持续观察28例LMA和32例ETT全麻自主呼吸的门诊手术病人下咽部pH变化，无一例反流(pH小于4)，LMA组中位数5.7，ETT组6.2。Roux在FM、LMA气道压7cmH20和15cmH20不漏气各20例病人中发现，食道中段pH各组无差别，食道下端LMA两组均有类似的发流比例。Owens观察55例病人用LMA和FM，距鼻孔30cm处食道发流53.6％和22.2％，且多次反流LMA组多见；距鼻孔20cm处食道发流两组相同。