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糖尿病 赣南医学院附属医院内分泌科 吕维名 糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征，由于胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，而以高血糖为主要共同标志。临床上出现烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦等表现；然而，多数病人并无上述症状，仅于体检或出现并发症时才被发现。 糖尿病的性质 终身疾病、全身疾病、进行性疾病、代谢性疾病 〔糖尿病分类〕 I. 1型糖尿病（a-细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏） A.免疫介导：急性型，迟发型 B.特发性 II. 2型糖尿病（胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素缺乏为主伴胰岛素抵抗） III. 其他特殊类型糖尿病 A.遗传性α-细胞功能缺陷 B.遗传性胰岛素作用缺陷 C.胰腺外分泌疾病 D.内分泌疾病 E.药物和其他化合物诱发 F.感染 G.少见的免疫介导糖尿病 H.伴有糖尿病的其他遗传综合征 Ⅳ. 妊娠糖尿病 1型糖尿病人的特点:①起病较急;②典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病；③血浆胰岛素及C肽水平低，服糖刺激后分泌呈低平曲线；④必须依赖胰岛素治疗，一旦骤停胰岛素则易发生酮症酸中毒，甚而威胁生命；⑤遗传为重要诱因，表现于第6对染色体上HLA某些抗原的阳性率增减；⑥胰岛β细胞自身抗体常呈阳性反应，包括胰岛细胞自身抗体（ICAs），胰岛素自身抗体（IAAs），谷氨酸脱羧酶（GAD65）自身抗体，和酪氨酸磷酸酶自身抗体（IA2和IA2β），其中以GAD抗体最具特征。 2型糖尿病人的特点：①起病较慢；②典型病例见于中老年，偶见于幼儿；③血浆胰岛素水平仅相对降低，且在糖刺激后分泌呈延迟释放，有时肥胖病人空腹血浆胰岛素基值可偏高，糖刺激后胰岛素亦高于正常人，但比相同体重的非糖尿病肥胖者为低；④遗传因素甚为重要，但HLA属阴性；⑤ICA常呈阴性；⑥胰岛素效应往往甚差；⑦单用口服抗糖尿病药物，一般可发控制血糖。 妊娠糖尿病：妊娠糖尿病指在妊娠期间发生或首次发现糖耐量减退引起的高血糖。 妊娠结束6周后，应重新分型。其诊断标准仍不变，即空腹血糖大于或等于7.0mmo1/L或糖耐量试验中餐后2小时血糖大于或等于11.1mmo1/L。 〔病因和发病机制〕 一.1型糖尿病： 遗传因素 单卵双生子患病一致性约50%；HLA复合物是决定遗传易感性最重要的因素 环境因素 自身免疫 体液免疫 ICCA, ICSA, IAA, ICA, GAD抗体等; 细胞免疫 二.2型糖尿病： 遗传因素 单卵双生子患病一致性达90%以上，聚集多个易感基因参与，分别作用于胰岛素受体、受体后及糖代谢中的不同环节。 环境因素 高热量饮食、静息的生活方式导致肥胖 胰岛素抵抗 β-细胞异常 〔临床表现〕 (一)典型表现：三多—少。 1、多尿：高血糖引起高渗性利尿，夜尿尤为明显。 2、多饮：多尿、脱水。 3、多食。 4、体力及体重下降。 (二)并发症： 1、急性并发症：糖尿病酮症酸中毒(DKA)、非酮症高渗性糖尿病昏迷(HHS)等。 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于体内胰岛素缺乏引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。胰岛素（INS）↓→血糖↑↑及脂肪分解↑↑→血、尿酮体↑↑→代谢性酸中毒。是常见、重要及时合理治疗可逆转的糖尿病急性并发症，造成死亡原因为脱水休克、血钾↓、血钠↓、血PH↓、脑水肿。 诱因:急性感染、胃肠疾病（呕吐、腹泻等）、创伤、手术、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、CSII使用不当或发生故障； 有时可无明显诱因。 临床症状：烦渴、多尿、夜尿增多；体重下降；疲乏无力；视力模糊；酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)；腹痛(特别是儿童)；恶心呕吐；腿痉挛；精神混乱以及嗜睡；昏迷(发生率为10%)。 实验室检查：血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）；HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下）；血PH 下降；尿糖强阳性；尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）；血酮体（有条件）定性强阳性，定量>5mmol/L；电解质紊乱。 2、慢性并发症 （1)大血管病变 主要侵犯冠状动脉、脑A、肾A和肢体外周A等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、严重供血不足可导致肢体坏疽。 （2)微血管病变 糖尿病微血管病变的典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织。 A、糖尿病肾病(DN)： 毛细血管间肾小球硬化症是糖尿病主要的微血管病变之一，常见于病史超过10年的患者，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。DN的发生、发展可分为五期： 初期：高灌注、高滤过、高球内压；基底膜增厚期：间歇性微量白蛋白尿；早期肾病期：持续性微量白蛋白尿（20~200ug/min）；临床肾病期：尿白蛋白>200ug/min（尿蛋白 >0.5g/24h），肾功能逐渐减退；尿毒症期：肾衰(美国25％) B、糖尿病视网膜病变(DR)：失明的主要原因之一。 C、糖尿病心肌病： 心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等，可诱发心力衰竭、 心律失常、心源性休克和猝死。 (3)神经病变 ： 糖尿病神经病变可以分为二型，亚临床型(Ⅰ型)与临床型(Ⅱ型)。亚临床型糖尿病神经病变有神经功能异常，感觉或运动神经传导速度减慢，感觉神经阈值升高，但无临床神经病变的症状与体征。临床糖尿病神经病变是指有神经病变的症状或（和）临床可检查到的神经功能异常。临床神经病变为一个或一些特异性的临床综合征，表现为弥漫性或局灶性。 尽管每个综合征都有其特征性的临床表现，但它们经常在一名病人身上同时存在，很难具体分类。 (4) 糖尿病足： 糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病理状态，是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，最常见的足溃疡，严重者需要截肢。 〔实验室和辅助检查〕 (一)血糖 1、空腹血糖(FBG)正常值：3.9～6.1mmol／L ；2、餐后2h血糖(PBG)<7.8mmol/L ；3、随机血糖。 （二）尿糖 1、早餐前尿糖定性（+）；2、24小时尿糖定量>0.1克 (三）葡萄糖耐量试验(OGTT) (四)胰岛素测定1.空腹血清胰岛素 正常5-25mU／L；2.胰岛素释放试验●口服GS75g后，0’、30’、60’、120’、180'采血测INS。●FINS5-25mU／L，服糖后30'-60’INS 5—20倍。●1型FINS水平低，服糖后呈低平曲线。●2型起病时，FINS正常或高于正常，服糖后INS增加量与正常人相似，主要异常为高峰延迟。 (五)C肽测定1、空腹血清C肽：正常为0.56±0.29pmol／L； 2、C肽释放试验：服糖后升高5倍左右，高峰在60分钟。 (六)免疫指标测定1.ICA：新发1型阳性率70~80％，以后逐年下降； 1型一级亲属中阳性率5--8％，可作为预测指标。2.IAA：新发1型阳性率40--50％,也可作为预测1型的指标。3.GAD：1型中阳性率60％，持续时间长、特异性高。 (七)糖化血红蛋白(HbAlc) 反映抽血前2个月的平均血糖水平，是目前反映血糖控制好坏最有效和可靠的指标：7％良好 〔糖尿病及其他高血糖状态的诊断标准〕 表 新的糖尿病诊断标准(ADA)
注：对具有代谢失调但未见高血糖者，应另一日重复试验来确诊，OGTT不推荐为常规筛选之用。专家委员会提出：如以空腹血糖（FPG）为标准来诊断，则： FPG<110mg/dl(6.1mmol/L)为正常 FPG≥110mg/dl(6.1mmol/L)但<126mg/dl(7.0mmol/L)为空腹血糖异常（IFG） PG2h<140mg/dl(7.8mmol/L)为正常 PG2h≥200mg/dl(11.1mmol/L)为糖尿病 〔治疗〕 糖尿病的现代治疗模式 －－－五套马车 1.Diet therapy饮食 2.Exercises运动 3.hypoglycemic drugs药物 4.Self monitoring of blood glucose自我监测 5.Diabetic education教育 （一）糖尿病教育 包括对医疗保健人员及对病人、家属进行教育，减少无知代价。思想上要采取“既来之，则安之”，“战略上藐视，战术上重视”，“既不能不在乎，又不能过分在乎”。 (二）饮食疗法 总的原则：在控制总热量的前提下平衡膳食。 要求：（一）每天必须吃四大类（8小类）食品，即1、谷薯类（①谷薯类）；2、菜果类（②蔬菜类、③水果类）；3、肉蛋类（④大豆类、⑤奶类、⑥肉蛋类）；4、油脂类（⑦硬果类、⑧油脂类）。 （二）必须搭配合理，保持各营养之间的平衡，一般要求蛋白质占总热量的12－20%，脂肪占20－30%，碳水化合物占50－60%。 （三）运动疗法 运动治疗对糖尿病的作用：1.降低血糖 2.增加胰岛素的作用 3.降低血脂 4.减肥 5.降低血压 6.活血 7.改善心肺功能 10.放松紧张情绪 (四) 口服药物疗法 口服治疗糖尿病药物分类 磺酰脲类－第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列苯脲，格列齐特，格列吡嗪，格列喹酮 第三代：格列美脲 非磺脲类胰岛素促分泌剂－瑞格列奈，那格列奈 双胍类－苯乙双胍，二甲双胍 α糖苷酶抑制剂－阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇 胰岛素增敏剂－噻唑烷二酮类(罗格列酮，吡格列酮) (五) 胰岛素治疗 2型糖尿病胰岛素治疗适应证 ①饮食、运动和OHA治疗控制不佳（包括OHA原发失效和继发失效） ②因OHA不良反应不能坚持服用者 ③发生急性并发症（如DKA、高渗性昏迷等） ④处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等） ⑤妊娠期 ⑥存在严重慢性并发症 ⑦有严重肝肾功能异常、慢性消耗疾病等 ⑧明显消瘦难以分型者 ⑨除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰岛素 胰岛素治疗方案 OHA联合睡前中效胰岛素(NPH)或长效INS治疗 2次预混INS治疗方案 3次INS注射方案 R-R-R+NPH 三餐前皮下注射 4次INS注射方案 R-R-R-NPH 三餐前和睡前 胰岛素一日量分配 早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小 RI20-30% RI15-20% RI20-50% NPH20% 胰岛素治疗的不良反应 ①低血糖②皮下脂肪营养不良③胰岛素过敏④屈光不正⑤胰岛素浮肿⑥体重增加⑦对大血管并发症的不利影响 〔病情监测〕 糖尿病酮症酸中毒治疗原则 补液 控制血糖，纠正酸中毒－胰岛素应用 纠正电解质紊乱 寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染） |
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