胰岛素和葡萄糖的双通道用药

胰岛素和葡萄糖的双通道用药

    提要：

    同时给予葡萄糖和胰岛素的临床情况

    糖与胰岛素在同一输液瓶内给药的缺点

    双通道分别给糖和胰岛素的新方法

    双通道分别给糖和胰岛素病例举例

        病例1：静脉双通道法分别输糖和RI

        病例2：静脉滴注葡萄糖和肌内注射m的双通道用药法

 

    糖尿病重症患者，既需静脉滴注葡萄糖，又需同时给予胰岛素时，确定糖和胰岛素的比例及每小时胰岛素剂量这样2个参数方法如下。

一、同时给予糖和胰岛素的临床情况

    (1)糖尿病病人手术期间。

    (2)糖尿病病人术后禁食补液期间。

    (3)重症糖尿病患者靠补液维持生命者。

    (4)糖尿病酮症酸中毒的消酮期。

二、糖与胰岛素在同一输液瓶内给药的缺点

    1．传统方法  是糖和短效胰岛素RI在同一瓶内混匀的单通道静脉滴注。2g糖：1 U胰岛素，直到6g糖：1U胰岛素，常常选用3—4g糖：1U胰岛素作为试用起点，据病情作调整。

    2．缺点  在5％葡萄糖溶液500ml中加入8 U胰岛素，即3 g糖：1 U胰岛素静脉滴注，出现以下病情作调整时很困难：①当血糖过低的病情出现时，欲将瓶中糖的浓度调高只得注入高张葡萄糖，很不方便。此时欲将胰岛素浓度调低则没有办法，只得废弃这瓶液体，重新配液，所以调整糖与胰岛素比例很不方便。②病人接受糖与胰岛素静脉滴注后的血糖值，不仅与糖、胰岛素比例相关，也与每小时滴人的胰岛素剂量有关。调整这2个可变参数时，500ml液体中糖与胰岛素比例是固定的，给调整的实施带来很大困难。

三、双通道分别给糖和胰岛素的新方法

    双通道是指葡萄糖和胰岛素分别在不同的给药通道：①一个通道为静脉通道，静脉滴注不含有胰岛素的葡萄糖。出现低血糖时可以加快葡萄糖滴人速度；血糖过高时可以减慢葡萄糖滴人速度。②另一个通道，可以是静脉滴注溶解于生理盐水中的短效胰岛素，可以是肌内注射短效胰岛素。每1—2h根据血糖高低，可调整静脉滴注或肌内注射的胰岛素剂量。具体操作时，须注意以下几点。

    1．从5、10 g/h的范围，选定该患者所需要的输糖速度  比如5 g/h，则24 h 120 g糖。从供给能量说仅仅480 kcal，嫌不足。因此应选更高的补糖速度。从补糖消酮说，120g已近似粮食150g，基本具备消酮作用，但6-7g/h似更好。

    2．病人需要限制液体或需要纠正脱水。比如，每小时滴入6 g糖后，若因老年人或心脏病人需要限制总液体人量，则选10％葡萄糖液；若需纠正脱水则需选择5％葡萄糖液或5％葡萄糖盐水。

    3．给糖只能选静脉滴注法  给胰岛素的原则是不在葡萄糖液中补给，所以称为“第二通道”给胰岛素。2种方法：或另一静脉通道用生理盐水溶解胰岛素静脉滴注，或者胰岛素肌内注射。

    4．调节输入的葡萄糖和输入的短效胰岛素的平衡点  血糖平衡点可以据病情选择7.8、11.1、13.9 mmol/L。

    (1)首先根据病情选定葡萄糖的输入速度  比如选定每小时输6g葡萄糖，该静脉通道只输糖、不输胰岛素。

    (2)另一静脉通道是生理盐水中加入短效胰岛素RI  先试验性选择每小时输2 U RI或每小时3 U RI，据当时血糖水平决定。然后每2h测指血血糖。

    (3)血糖控制目标  若为消酮目的，可定为250 mg/dl即13.9 mmoL/L左右；若为手术中、手术后、植物人维持生命等，血糖水平可定为200-180 mg/dl即11.1-10.0mmol/L。老年人宁可血糖大约为200mg/dl即11.1 mmol/L。

    (4)调节输入的葡萄糖和输入的短效胰岛素的平衡点  每2 h指血血糖实测值明显高于控制目标时，可以不调低输糖通道的输糖速度来保证每小时的葡萄糖需要(供给能量，消除酮体)，只适当增加输胰岛素通道的输速。据具体情况增加0.5-1.5 U/h。

    继续每2h指血血糖值测定及相应的胰岛素输速的反复调整，可比较快地达到血糖控制目标。

    某些病人不可能获得第二条静脉通道，可代之以肌内注射短效胰岛素，每2 h 1次。休克患者肌内注射胰岛素吸收效果不好，应该改为静脉滴注。

    5．统计人群的经验显示(1994年Joslin)  输葡萄糖速度可为5-10g/h，第二通道的胰岛素输速为2-7 U/h。

    6．单通道静脉滴注  经一段时间调整，常可找到适应该病人当时病情的的糖和胰岛素比例和每小时胰岛素输入速度。此时，为了简化操作，可改为糖和短效胰岛素RI在同一瓶内混匀的单通道静脉滴注。

四、双通道分别给糖和胰岛素病例举例

    病例举例如下。

    (一)病例1

    静脉双通道法分别输葡萄糖和RI。

    女性，47岁，以糖尿病5年、昏睡36 h之主诉于某年2月3日人院。血压曾达75/45 mmHg，昏睡状态，血pH 689，血气BE-31 mmol/L，血糖646 mg/dl即35.9 mmoL/L，血酮阳性，尿酮≥80 mg/d1。于合理补液和RI治疗8 h后，血糖达260mg/dl即l4.4 mmol/L，转为消酮为目的、葡萄糖和RI同时给予的双通道用药。静脉通道甲用于输糖，每小时输入6g葡萄糖，速度固定不变。静脉通道乙用于输RI(溶于生理盐水中)，血糖控制目标设定为200-300mg/d1即11.1-16.7mmol/L。依赖每2h指血血糖值作调整。调整中实际RI输速为4-2 U/h。共计双通道分别输糖与RI约24 h，意识清楚后能进少量饮食，逐渐转为餐前RI皮下注射。

    (二)病例2

    静脉滴注葡萄糖和肌内注射RI的双通道用药法。

    女性，65岁，以糖尿病5年，尿频尿急二周，寒战高热5天之主诉，于某年3月18日人院。确诊糖尿病、肾盂肾炎，不排除肾乳头坏死。伴酮症代谢性酸中毒，但无厌食、恶心和脱水。血糖465mg/dl即25.8mmol/L，于生理盐水100ml中加入10U RI于2h滴完，开始时RI5U静脉小壶快人。2h后测血糖为280mg/dl即15.6mmol/L，转为消酮为目的，糖和RI同时给予的双通道用药。甲通道为静脉滴注葡萄糖，每小时5 g葡萄糖滴人，速度不变；乙通道为每2h肌内注射RI，剂量随每2h指血血糖值作适当调整。实践证明，该患者每小时滴人5g葡萄糖，肌内注射3-4URL/h，可维持血糖在11.1-17.1 mmol/L(199～307 mg/d1)。双通道共历12h，改为糖与RI在同一液瓶内单一静脉通道滴人。前后约72 h，消除了代谢性酸中毒。