新生儿先天性高胰岛素血症一例

熊兰兰1m04ogp7 2022-12-24 发布于河南

展开全文

病例资料

患儿女，生后3 d，因'反应差1 d，反复抽搐半天'入院。患儿系第2胎第2产，胎龄39周剖宫产娩出，出生体重5 000 g，无宫内窘迫及窒息史，母乳喂养。父母非近亲结婚，胞姐生后2 d有反复低血糖，2岁时因脑性瘫痪、低血糖夭折。患儿生后第2天血糖1.6 mmol/L，静脉推注10%葡萄糖后血糖波动在2.2～3.8 mmol/L，伴频繁抽搐，转入我院。查体：前囟平软，心肺腹无异常，四肢肌张力正常。查尿酮体、乳酸、苯丙氨酸、血氨、遗传代谢筛查、甲状腺功能、腹部彩超、泌尿系彩超、腹部CT均未见异常。正常吃奶后血糖仍偏低，血糖1.2、1.9、2.3 mmol/L时对应的胰岛素分别为2.2、55、5 μIU/ml，静脉输注10%葡萄糖10 mg/(kg·min)同时口服奶和糖水，血糖仍不能维持正常，予静脉输注氢化可的松，后改为口服强的松，血糖波动在3.5～7.6 mmol/L，遂出院。出院后继续母乳喂养，口服强的松2周后自行停药。生后7个月内血糖维持在1.6～2.0 mmol/L，长期口服10%葡萄糖。复查皮质醇正常，空腹胰岛素78.1 μIU/ml，口服二氮嗪无效。生后11月龄头颅磁共振成像示双侧颞、顶局部脑实质肿胀、异常信号，考虑低血糖脑病可能，双侧海马信号偏高，右侧较明显；脑电图示前额、额、颞区尖(慢)棘(慢)波频繁发放；生后3岁余基因检测回报来自父源ABCC8基因p.R1436Q(c.4307G>A)、母源ABCC8基因p.W1246R(c.3736T>C)错义突变(图1)。确诊先天性高胰岛素血症(congenital hyperinsulinism，CHI)。现患儿3岁8个月，仍有反复低血糖抽搐，性格急躁，生长发育正常。

讨论

新生儿反复低血糖主要考虑为高胰岛素血症、内分泌缺陷和遗传代谢病。CHI是一组因胰岛β细胞异常分泌胰岛素的综合征，活产新生儿发病率1/50 000～1/40 000，近亲结婚达1/2 500。CHI临床诊断标准^[^1]为血糖<3.0 mmol/L时存在以下表现之一：(1)高胰岛素血症；(2)低脂肪酸血症；(3)低酮血症；(4)胰高血糖素治疗后血糖增高>1.7 mmol/L。本例患儿生后2 d起病，有反复持续低血糖表现，血胰岛素升高，需长期静脉输注高浓度葡萄糖^[^2]，胞姐亦有反复低血糖表现，但患儿家属拒绝早期基因检测，直至3岁余基因检测回报确诊CHI。常见CHI突变基因包括编码ATP敏感钾离子(adenosine triphosphate sensitive potassium channel，KATP)通道的相关基因及参与调控胰岛素代谢的相关基因。目前发现的突变基因主要包括编码KATP通道的ABCC8、KCNJ11及与代谢途径相关的GLUD1、GCK、HADH、SLC16A1、UCP2、HNF4A、HNF1A等，同时有研究发现HK1、PGM1也参与调控胰岛素分泌^[^3]。本例患儿ABCC8基因突变分别来自父源(R1436Q)及母源(W1246R)。R1436Q突变时，尽管胰岛β细胞合成蛋白数量及细胞膜电位与正常细胞相同，但细胞膜KATP通道功能明显障碍^[^1]，二氮嗪治疗效果欠佳。W1246R突变为一种新发突变，目前尚无报道，致病机制尚不明确。对本例患儿突变基因进行蛋白质损伤分析，发现W1246R突变影响SUR1蛋白结构，推测其导致SUR1亚通道功能受损而出现CHI。研究发现CHI患儿ABCC8基因存在两处突变时二氮嗪治疗无效几率大，但具体机制仍不明确^[^4]。CHI患儿首选二氮嗪，生长抑素类似物为二氮嗪治疗无效后的二线药物，胰高血糖素及KATP通道的低分子矫正器(卡马西平、磺胺类药物等)亦可用于治疗CHI。CHI的类型和病情严重程度决定患儿预后，部分患儿药物治疗有效，最终可停药，但大部分患儿无效，且1/3～1/2遗留神经系统后遗症。本例患儿虽然反复内科治疗无效，但因胰腺病理类型及病变范围不明确，胰腺切除术范围不能确定，术后仍可能出现反复低血糖，甚至高血糖，家属拒绝手术治疗。因此建议在患儿出现持续低血糖时早期完善相关检查明确诊断，以利于临床系统管理、维持患儿血糖，防止严重脑损伤发生。