记者 卓朝兴 通讯员 谢晓媛 黄喜兰 实习生 庞小城
8月15日，市政府就全市近年城乡居民医疗保险工作情况召开新闻发布会。记者从新闻发布会上了解到：目前，我市正积极筹建“医保异地结算系统”，通过省网络中心与省内医保定点医院建立异地定点关系，争取在年底前实现参保人在省内定点医院住院即时报销，以大大方便群众就医。
【成效】城乡参保人数激增 医疗费用负担减轻
据悉，近年来，我市把解决群众“看病难、看病贵”问题作为保障和改善民生的根本出发点和落脚点，大力推进基本医疗保险制度改革。2009年1月，我市将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度并轨，引入商业保险机构参与服务管理，建立全市统一的城乡居民医疗保险制度，在经济欠发达地区探索出一条“城乡一体、市级统筹、商保参与、诊疗规范”的医保改革之路，被誉为“湛江模式”。2012年，全市城乡居民医保参保人数637万人，比2009年增加91万人，参保率达98.7%。
我市在全国率先实施医保诊疗常规，从诊断标准、入院标准、入院检查、入院治疗、出院标准、出院带药6个方面规范医疗行为，有效抑制不合理医疗费用增长，大大减轻了参保群众医疗费用负担，保障了群众医保权益，同时也减轻了医保基金负担。2011年，我市城乡居民人均医疗费用4579元，低于全国人均医疗费用的31%；城乡居民医保基金收入14.5亿多元，支出13.7亿多元，结余8438万元。
【实惠】医疗保障水平实现“四提高”
我市通过调整医保待遇，推进医疗保障水平实现了“四提高”：
基层医疗保障水平进一步提高。我市把医保定点医院由三个类别调整为四个类别，将卫生院与其他一类医院区分，加大对基层医疗机构的支持力度。医保基金支付比例进一步向基层医疗卫生机构倾斜，乡镇卫生院住院报销比例提高到80%，引导患病群众首诊到基层。
基本医保待遇水平进一步提高。我市各级财政提高城乡居民参保补助，从2009年的每人每年90元提高到2012年的每人每年240元。基本医疗保险年度最高支付限额，由2009年的一档5万元提高到16万元，二档8万元提高到18万元，切实减轻参保群众医疗费用负担。2009-2011年，全市共有130.75万人次享受住院医疗保险待遇，人均住院报销费用从2009年的 2720元增加到2011年的3490元。
大病保障水平进一步提高。我市对患重大疾病的参保人在基本医疗保险报销的基础上实施再次补助，基本医疗年度累计支付5万元以上未超过年度最高报销限额的，个人自付部分再报销50%，超过年度最高报销限额的，个人自付部分再报销70%，全年最高报销一档25万，二档30万，防止群众因病致贫或因病返贫。
特殊门诊保障水平进一步提高。我市大幅增加门诊特殊病种数量，从2008年的7个增加到2010年的23个，门诊特殊病种年度最高支付限额由原来的3000元提高到1万元，减轻群众看病负担。2009-2011年，全市享受特殊门诊待遇的城乡居民参保人达30.1万人次。
【计划】加快实行异地就医即时结算
我市医保工作取得了显著成效，省委、省政府领导多次作出重要指示，要求大力完善推广“湛江模式”，争取走出一条具有广东特色的医保新路子。
据介绍，下一步，我市将按照省委、省政府的要求和部署，坚持以维护群众医保权益、提高医保水平为重点，进一步完善体制机制，推进医保管理服务规范、高效、有序运行，促进医、患、保关系和谐。
加快实行异地就医即时结算。目前，我市正积极筹建“医保异地结算系统”，通过省网络中心与省内医保定点医院建立异地定点关系，争取在年底前实现参保人在省内定点医院住院即时报销，出院时只需结算个人自付部分医疗费用，基金支付部分医疗费用由湛江市社保局与省内定点医院结算，无需参保人先行垫付后向湛江市社保局报销，大大方便群众就医。
加快建设医保信息网络。我市将不断加大城乡居民医保信息化建设的投入，扩容数据库，完善网络功能，方便群众就医结算。实现社保经办机构对定点医疗机构医疗费用的网上审核、监测和分析评估，规范医疗服务行为，增强医疗服务的公开性和透明度，提升服务水平。
加快探索医疗保险与民政救助相结合。结合我市城乡居民医疗消费情况和医保基金的承受能力，下一步我市将继续提高医疗保险待遇水平，同时建立与城乡医保制度相结合的民政救助机制，对患重大疾病的困难居民，在医保报销的基础上给予救助。
