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应用桂枝汤类方治疗痹证体会 朱琬华 桂枝汤载自《伤寒杂病论》，以桂枝为主组成的桂枝汤类方临证应用广泛，兹举桂枝汤类方治疗痹证的体会如下。 1、 黄芪桂枝五物汤 施某，女，55岁，1999年4月11日初诊。近半年来，双侧小腿痛胀、酥麻，寝卧不安，夜重昼轻，曾在院外诊为不安腿综合征。使用怡开、通塞脉片、呋喃硫胺、维E等症情依然。既往有贫血史。面色欠华，下肢不温，舌苔薄白，脉细。此血虚寒凝，络脉闭阻之象。拟黄芪桂枝五物汤加味。药用：黄芪、鸡血藤各30g，桂枝、全当归、乌梅各10g，芍药12g，生姜3片，红枣10枚，怀牛膝15g，炙甘草6g，水煎服。服药1周后，症状明显减轻，两周后小腿不适感消失。 按 黄芪桂枝五物汤乃《金匮要略》治：“血脉阴阳俱微，寸口关上微，尽中小紧。外证身体不仁，如风痹状”的主方。其主要功能为温经和营，养血通痹。本案以双侧小腿痛胀酥麻不温，夜重昼轻为主，尽管临床证状有所差异，但营卫不和，血虚寒凝之病理实质相同。故服之颇佳。本方中用当归、鸡血藤、怀牛膝养血活血引药病所；乌梅味酸，柔肝安神，荣盘舒络，协同本方缓解肢体麻胀等异常感觉。 2、 桂枝芍药知母汤 周某，女，35岁，1997年3月2日初诊。患类风湿性关节炎2年余，近3个月来，四肢关节疼痛加重，双手指呈梭形样改变，膝踝关节肿胀，扪之灼热，晨僵明显，稍恶风寒，口干纳差。来院前曾使用青霉胺、风湿药液等，未见好转。舌尖红，苔薄白，脉细弦小数。查血沉57mm/h，类风湿因子阳性。此风寒湿邪，蕴郁化热，络脉痹阻之征，拟桂枝芍药知母汤加减。药用：桂枝、知母、制附子、防风、防已各10g，芍药、白术各12g，银花藤、青风藤各30g，麻黄、黄柏各6g，生姜3片，甘草5g。水煎服，32天后，关节疼痛肿胀明显改善，局部灼热感消失，血沉正常，类风湿因子弱阳性。随证调整原方，继续巩固治疗。 按 《金匮要略》用桂枝芍药知母汤治“诸肢节疼痛”、“脚肿如脱”。盖本病始于风寒湿痹，继而郁久化热，呈寒热错杂之症，故投以本方加减。方中桂枝、麻黄、附子、生姜、防风温经通络、驱散风寒，知母、银花藤、黄柏苦寒以清络热，配白术、白芍、防已、甘草健脾化湿、补血敛阴、缓急止痛。诸药合用共奏祛邪扶正、寒热并用之功，药证相符，故获良效。 3、 当归四逆汤 钱某，男，48岁，1997年4月13日初诊。突发腰腿痛1周，右侧臀髋部冷痛，向下扩展到小腿外侧沿及足背，剧痛不可触摸，昼轻夜重，坐卧不安，活动受限，手足不温。曾作腰椎X摄片未见异常，诊断为坐骨神经痛。舌苔薄白，脉象细涩。此寒邪凝滞，血脉淤阻。拟方当归四逆汤加味。药用：桂枝、当归、桃仁、红花各10g，细辛5g，芍药、怀牛膝各15g，伸筋草20g，通草、甘草各6g，大枣7枚。水煎服，日1剂，用药7日未尽，竟获痊愈。 按 当归四逆汤是《伤寒论》中治血虚寒凝致厥的主方。寒凝血脉运行不畅而手足厥冷。本案以下肢冷痛，手足不湿，脉象细涩为主证，与本证方脉证相合。故用桂枝、细辛温经散寒；当归、桃仁、红花、芍药养血通脉柔肝；通草、伸筋草、怀牛膝通行血脉，引药下行；甘草、大枣补中益气，共奏温经散寒，养血通脉之功。 4、 桂枝加葛根汤 张某，女，45岁，1998年5月16日初诊。颈肩痛胀1周余，后枕尤甚，连续推拿3天，疼痛反加重，项强转侧不利，背部板滞，右臂稍麻，恶风少许，舌苔薄白。X线摄片：颈椎5、6、7后缘骨质增生，提示颈椎病。风寒客表，经气不舒。拟桂枝加葛根汤加味。药用：葛根30g，桂枝、川芎、当归各10g，芍药12g，生姜3片，大枣10枚，炙甘草5g，威灵仙15g，羌活6g。水煎服，服药3剂，项强肩痛十去六七，颈椎已能转侧自如，原方加黄芪15g，益气固表。 按 《伤寒论》曰：“太阳病，项背几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”颈椎病虽多缘肝肾虚损，筋骨衰退所致，但若见项背强几几，恶风少汗者，仍系风寒客表，经气不舒，用桂枝祛风解肌，调和营卫，葛根升津舒经，配伍威灵仙、羌活、川芎、当归祛风除湿，活血通络，往往3剂知，5剂已，多能应手取效。 关于酒客与桂枝汤 《伤寒论》云：若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。又云：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。 本条前贤因其置于太阳篇桂枝汤方证之后，多随文释义，谓嗜饮之人，若病中风，不可投桂枝汤，其说极为牵强，陆渊雷先生《伤寒论今释》中有医案可资证明，嗜酒之人，若病太阳中风，仍当用桂枝汤而愈也。个人以为此二条文当置于《金匮要略》之肺痿肺痈篇之中，即置于以下条文之下： 问曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。 问曰：病咳逆，脉之，何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热，微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入，热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。 若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。 其所言者肺痈之病理也，盖肺热生痰，热极则血为之凝滞，蓄结而为痈脓，其症状为先唾浊沫（浊沫者，为肺津为热熏灼所成），后吐脓血（脓血者，津尽则肺体腐化也），咳吐之时，胸中必隐隐作痛，咳吐浓厚之痰，其痰状如米粥，咳出至地时甚有力，不久则发酵成气泡，不复平塌在地也，盖胸中热如沸汤，蒸烂肺体，故其吐之痰仍能发酵也，其后肺体腐烂，则必吐脓血也。又肺主皮毛，肺热闭则内为血热郁不行，外为恶寒发热汗出，此与桂枝汤证极为相似。 又肺痈之证多见于大便久秘之酒客烟徒，不可因其恶寒发热汗出而误认为桂枝汤证而投之也，因其证本为胃肠热化，肠热上攻而为肺痈之证（肠热则血与津皆热，血与津热则易郁于肺中而成肺热闭、肺痈之证，此肺与大肠相表里之理也），今又以促血运、温胃肠之药与之，则更增其胃热而致呕也，故其呕必挟带肺之脓血也。又治肺热闭、肺痈时，务令其大便不闭结，肠不热化则血与津液不热，则肺热可平（俗谓肺热有下行之路）也。 |
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