陈亦人教授运用芍药甘草汤的经验 江苏省肿瘤医院中西医结合科 (江苏 南京 210009) 何永明 摘要: 芍药甘草汤具有养阴血、柔筋脉、舒挛缓急的功效,主治筋脉挛急之证。介绍 陈亦人教授运用芍药甘草汤的经验,并附验案分析。 关键词: 陈亦人;芍药甘草汤;经方;名医经验 中图分类号: R 222 ;R 249 文献标识码: B 文章编号: 1007 - 1334 (2004) 01 - 0014 - 02 [作者简介] 何永明(1975 - ) ,男,医学硕士,主要从事中西 医结合防治肿瘤及经方的临床应用研究工作。 东汉·张仲景著《伤寒杂病论》一书中记载的方剂组方 精纯、结构严谨、配伍合理,经反复临床验证而行之有效, 被后世誉为“经方”。南京中医药大学陈亦人教授致力于 仲景之学数十载,对经方有深刻的研究。陈老在五十余年 的临床实践中,应用经方得心应手、效如桴鼓,积累了丰富 的经验,尤其对芍药甘草汤,在临证处方中颇多应用,笔者 曾就临床应用芍药甘草汤的问题求教于陈老,并将侍诊抄 录的验案作一整理,以供同道参考。 一、方源汤证 芍药甘草汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第29 、 30 两条文,方药组成及用法为:芍药、甘草(炙) 各四两,以 水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。条文论述了伤寒 挟虚误汗所致的诸多变证及其治疗原则和选方用药,对 “脚挛急”、“两胫拘急”采用芍药甘草汤补阴血、通血脉、除 血痹,可达“其脚即伸”的功效。 在《伤寒论》和《金匮要略》两书中,共有38 张处方用 到了芍药和甘草配伍。芍药、甘草,再加入桂枝、生姜、大 枣,就组成被誉为“群方之魁”的桂枝汤,“桂枝汤,外证得 之,解肌和营卫;内证得之,化气调阴阳”。桂枝汤方加入 葛根、麻黄组成葛根汤,治项背强痛;桂枝汤方倍芍药加饴 糖组成小建中汤,治腹中急痛、虚劳里急;芍药、甘草加黄 芩、大枣组成黄芩汤,治热泻、热痢;芍药、甘草加柴胡、枳 实组成四逆散,治气机郁遏、肢逆腹痛。此外,芍药甘草附 子汤、胶艾汤、温经汤、小柴胡汤、防己黄芪汤、通脉四逆汤 等,均以芍药配伍甘草为主进行组方。由此可见,经方治 疗外感、内伤、杂病、妇人各科疾病,都广泛地使用了芍药 与甘草的配伍。 二、经方发挥 芍药甘草汤养阴血、柔筋脉、舒挛缓急。陈老对该方 体会深刻,在临床实践中,“见证施治,方药相合”,常用于 筋脉挛急之证,既现代医学所说的骨骼肌痉挛、平滑肌痉 挛、神经疼痛以及韧带、肌腱、关节囊、关节软骨、骨膜损伤 等疾病。 陈老有关芍药甘草汤的常用配伍方法有:三叉神经痛 者,可用芍药甘草汤大剂顿服;面肌痉挛者,以汤送服全蝎 散;颈椎病者,加粉葛根、桃仁泥; 心脏瓣膜病者,加蓬莪 术、京菖蒲;腰椎病者,加熟附片、北细辛;泻痢者,加全当 归,且当归、芍药均重用;便秘者,加炒枳壳、火麻仁;痛经、 闭经者,加卷柏;前列腺增生者,加猫爪草;高血压者,加肥 玉竹、牡蛎;全身抽搐者,加全当归、宣木瓜、钩藤;重症肌 无力者,加潞党参、绵黄芪、乌梅肉等。 陈老常用的芍药是白芍药,用量在3g 至90g 之间,常 用的剂量有10g、15g、30g 三种;甘草多用蜜炙,用量在3g 至20g 之间,常用剂量有3g、6g、9g 三种。对于芍药甘草 汤方的临证用药问题,陈老认为凉营通脉可用生甘草,缓 急止痛多用炙甘草。生甘草不可大剂量(15g 以上) 久服, 否则易引起眼睑浮肿。白芍药偏于补,益阴养血能收耗散 之气;赤芍药偏于泻,活血行滞能宣化疡毒,临床中白芍 药、赤芍药皆可随证遣用,亦可同用,芍药小剂量(20g 以 下) 养阴活血,中等剂量(20g~40g) 治腹痛腹泻,大剂量 (40g 以上) 则有镇痛作用。 三、验案选析 1. 治脚、胫挛急案 病例1 徐某,男,18 岁,工人,1980 年11 月就诊。 双下肢从委中至足跟疼痛3 个月,负重之后更甚,休息则 痛缓,苔脉如常,余无不适。辨证为血行失常,筋脉失养, 治以芍药甘草汤加味,处方:白芍药15g ,炙甘草6g ,粉萆 10g ,全当归10g ,5 剂,水煎服。药后疼痛基本控制,守 方再进5 剂,痊愈。 病例2 李某,女,20 岁,运动员,1998 年9 月17 日就 诊。右膝半月板撕裂性损伤,因不愿做手术而来求治。刻 诊:右膝关节剧痛、肿胀,腰疼,苔脉如常,治当养血和络。 处方:白芍药15g ,炙甘草6g ,大熟地20g ,鹿角片10g ,虎 杖15g ,忍冬藤15g ,紫丹参15g ,制没药10g ,全当归10g , 八月札10g ,7 剂,水煎服。复诊,熟地黄、鹿角片、忍冬藤、 当归、白芍药、炙甘草不变,先后加减用养血和络(粉萆 、 怀牛膝) 、壮筋骨(骨碎补、炒杜仲、川续断) 、温阳(熟附片、 仙灵脾) 等药,前后共5 诊,服药35 剂而痛除痠减。2001 年4 月17 日随访,运动灵活,一如常人。 按:《伤寒论》中芍药甘草汤用来治疗“脚挛急”、“胫 微拘急”之症。病例1 乃劳动损伤筋骨、血不荣筋致下肢 疼痛;病例2 是运动损伤关节、撕裂筋脉致右膝肿痛,两例 方中白芍药、甘草相伍补阴血、养肝柔筋、荣润筋骨,再随 证加减治之而获全效,此足证经书所传不虚。 2. 治腹痛泻泄案 病例3 谷某,女,55 岁,1984 年5 月22 日就诊。诉 曾患胆结石于1981 年行胆囊切除术,术后不久,每于食后 即觉肠鸣作痛,继而腹泻,完谷不化,屡服西药不效,遂来 院求治。刻诊:近来腹常作胀,口淡无味,面色萎黄无华, 舌淡苔白,脉弦细。此为肝失疏泄,土虚木乘,治以疏肝健 脾法。处方:炒白芍药10g ,炙甘草6g ,春柴胡6g ,炒枳实 10g ,炙黄芪12g ,潞党参10g ,粉葛根10g ,5 剂,水煎服。 二诊: 药后腹痛减轻,便次减少,食量略增,然夜间口 燥。效不更方,原方加麦门冬12g ,5 剂。后以本方调治月 余,诸恙尽除。 按: 清·程钟龄在《医学心悟》中说:芍药甘草汤“止腹 痛如神”。此证土虚木乘,故用芍药、甘草缓急止痛;柴胡、 枳实行气疏肝;党参、黄芪益气补脾;葛根升清止泻。药证 相合,故经年旧疾应手而愈。 3. 治膀胱拘挛案 病例4 傅某,女,41 岁,1966 年5 月4 日就诊。诉小 便灼热,点滴难解,伴小腹拘急胀痛四天,曾用西药抗生 素、中药清热利湿剂,治疗无效。刻诊:恶寒,无汗,体温 38 ℃,舌边红,苔薄黄,脉弦数。证属肝热气急,膀胱拘挛, 治宜柔肝缓急,疏达清泄。处方:白芍药15g ,炙甘草9g , 当归9g ,龙胆草9g ,炒山栀6g ,柴胡9g ,葱白5 寸,3 剂,水 煎服。药后汗出热退,小便畅通如常。因其腹尚微痛,且 月事适来,故改进调理气血之剂而告愈。 病例5 李某,女,13 岁,1974 年12 月4 日就诊。小 便频数失禁数年,西医诊断为“神经性多尿证”,屡治乏效。 诊时寝食俱佳,舌脉皆平。此属肝急横逆,膀胱拘挛之证, 治当柔肝缓急,固涩化气。处方:白芍药15g ,炙甘草9g , 桂枝6g ,覆盆子9g ,5 剂,水煎服。服药5 剂后,尿失禁消 失,频数减。原方加山药9g ,益智仁6g ,又5 剂,诸恙悉退 而安。 按:《素问·痿论》曰:“肝气热,则胆泄口苦筋膜干,筋 膜干则筋急而挛,发为筋痿。”癃闭、失约皆为膀胱病变,膀 胱在中医学可属筋膜范畴,故均可用芍药甘草汤以养阴 血、柔筋脉、舒挛缓急。上2 例证属筋脉挛急之候,但临床 表现不同,寒热性质相反,故例4 加用龙胆草、山栀清泻肝 热,当归、葱白疏通经脉;例5 加用桂枝温阳化气,覆盆子 酸温收敛。 陈老临床对于内科、外科、妇科、儿科、伤科疾病以及 疑难杂病的辨治,都灵活地运用芍药甘草汤,芍药、甘草随 证谴用,效果甚佳。正如程钟龄所言:“脉迟为寒,加干姜; 脉洪为热,加黄连;脉缓为湿,加苍术、生姜;脉涩伤血,加 当归;脉弦伤气,加芍药。”尊崇此种辨证论治思想,临证时 辨清疾病的寒热虚实,对芍药甘草汤随证加减施用,可取 得满意的临床疗效。 编辑: 李艳红 |
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