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东汉·张仲景著《伤寒杂病论》，书中记载的方剂组方精纯、结构严谨、配伍合理，经反复临床验证而行之有效，被后世誉为“经方”。南京中医药大学陈亦人老教授，致力于仲景之学数十载，对经方有深刻的研究。陈老在五十余年的临床实践中，应用经方得心应手、效如桴鼓，积累了大量的经验。对芍药甘草汤“有是证用是方”，在临证处方中颇多应用。笔者就应用芍药甘草汤的经验求教于陈老，并将侍诊抄录的验案作一整理，以供同道参考。 1、方源汤证 芍药甘草汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第29、30两条文，方药组成及用法为：芍药、甘草（炙）各四两，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。条文论述了伤寒挟虚误汗所致的诸多变证，及其治疗原则和选方用药。辨证论治需遵“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之经训，因“脚挛急”、“两胫拘急”而用芍药甘草汤补阴血、通血脉、除血痹，达到“其脚即伸”的疗效。 在《伤寒论》和《金匮要略》两书中，共有38张处方用到了芍药和甘草相配伍。芍药、甘草，加入桂枝、生姜、大枣，就组成被誉为“群方之魁”的桂枝汤，“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”。桂枝汤方加入葛根、麻黄组成葛根汤，治项背强痛；桂枝汤方倍芍药加饴糖组成小建中汤，治腹中急痛、虚劳里急；芍药、甘草加黄芩、大枣组成黄芩汤，治热泻、热痢；芍药、甘草加柴胡、枳实组成四逆散，治气机郁遏、肢逆腹痛。此外，如：芍药甘草附子汤、胶艾汤、温经汤、小柴胡汤、防己黄芪汤、通脉四逆汤等，均可加芍药和甘草来组方。由此可见，仲景治疗外感、内伤、杂病、妇人各科疾病，都广泛地使用了芍药与甘草的配伍。 2、经方发挥 芍药甘草汤养阴血、柔筋脉、舒挛缓急，陈老对该方深有体会。在临床实践中， “见证施治，方药相合”多用于筋脉挛急之证，如西医学的骨骼肌痉挛，平滑肌痉挛，神经疼痛，韧带、肌腱、关节囊、关节软骨、骨膜损伤等相关疾病。 运用该方的常用配伍有：三叉神经痛者，可用芍药甘草汤大剂顿服；面肌痉挛者，以汤送服全蝎散；颈椎病者，加粉葛根、桃仁泥；心脏瓣膜病者，加蓬莪术、京菖蒲；腰椎病者，加熟附片、北细辛；泻痢者，加全当归；便秘者，加炒枳壳、火麻仁；痛经、闭经者，加卷柏；前列腺增生者，加猫爪草；高血压者，加肥玉竹、左牡蛎；全身抽搐症者，加全当归、宣木瓜、勾藤；重症肌无力者，加潞党参、绵黄芪、乌梅肉等。 陈老常用的芍药是杭白芍，用量在3g至90g之间，常用剂量有10g、15g、30g三种；甘草是蜜炙甘草，用量在3g至20g之间，常用剂量有3g、6g、9g,三种。芍药甘草汤方，陈老认为：凉营通脉可用生甘草，缓急止痛多用炙甘草。生甘草不可大剂量（15g以上）久服，否则易引起眼睑浮肿。芍药性味苦、酸、微寒，归肝经、脾经，具有敛与破的双重作用。白芍偏于补，益阴养血能收耗散之气；赤芍偏于泻，活血行滞能宣化疡毒。临床中白芍、赤芍皆可随证遣用，亦能同用。芍药小剂量（20g以下）养阴活血，中等剂量（20g至40g）治腹痛腹泻，大剂量（40g以上）则有镇痛作用。 3、验案选析 3.1治脚挛急 案1 徐某某，男，18岁，建筑工人，1980年11月诊。两下肢从委中至足跟疼痛三月，负重之后更甚，休息则痛缓，苔脉如常，余无不适。此血行失常，筋脉失养，治拟芍药甘草汤加味。处方：杭白芍15g，炙甘草6g，粉萆薢10g，全当归10g，5剂，水煎服。药后疼痛基本控制，守方再进5剂痊愈。 3.2治胫拘急 案2 李某，女，20岁，运动员，1998年9月17日诊。右膝半月板撕裂性损伤，因不愿做手术而来求治。刻诊：右膝关节剧痛、肿胀，腰疼，苔脉一般，治当养血和络。处方：大熟地20g，鹿角片10g，虎杖15g，忍冬藤15g，杭白芍15g，炙甘草6g，紫丹参15g，制没药10g，全当归10g，八月札10g，7剂，水煎服。 复诊，药组熟地、鹿角片、忍冬藤、当归、白芍、炙甘草不变，先后加减用养血和络（粉萆薢、怀牛膝），壮筋骨（骨碎补、炒杜仲、川续断），温阳（熟附片、仙灵脾）等药，又因月经先期而参以调经之品（卷柏、五灵脂），共五诊，服药35剂而痛除痠减。2001年4月17日随访，运动灵活，一如常人。 按：《伤寒论》中芍药甘草汤用来治疗“脚挛急”、“胫微拘急”之症。案1乃劳动损伤筋骨、血不荣筋致下肢疼痛；案2是运动损伤关节、撕裂筋脉致右膝肿痛，方中芍甘相伍补阴血、养肝柔筋、荣润筋骨，再随证加减治之而获全效。此足征经书所传不虚。 3.3治腹痛泻泄 案3 谷某某，女，55岁，1984年5月22日诊。患胆结石于1981年行胆囊切除术，术后不久，每于食后即觉肠鸣作痛，继而腹泻，完谷不化。屡服西药不效，遂来院求治。近来腹常作胀，口淡无味，面色萎黄无华，舌淡苔白，脉弦细。此系肝失疏泄，土虚木乘，治以疏肝健脾法，四逆散加味。处方：春柴胡6g，炒枳实10g，炒白芍10g，炙甘草6g，炙黄芪12g，潞党参10g，粉葛根10g，5剂，水煎服。 二诊：药后腹痛减轻，便次减少，食量略增，然夜间口燥。效不更方，原方加麦门冬12g，5剂，水煎服。后以本方调治月余，诸恙尽除。 按：清·程钟龄在《医学心悟》中说：芍药甘草汤“止腹痛如神”。此证土虚木乘，故用芍药、甘草缓急止痛；柴胡、枳实行气疏肝；党参、黄芪益气补脾；葛根升清止泻。药证对的，故经年旧疾应手而愈。 3.4治脏腑拘急 案4 傅某某，女，41岁，1966年5月4日诊。小便灼热，点滴难解，伴小腹拘急胀痛四天。曾用西药抗菌素，中药清热利湿剂，治疗无效。刻诊：恶寒，体温38℃，无汗，舌边红苔薄黄，脉弦数。证属肝热气急，膀胱拘挛。治宜柔肝缓急，疏达清泄。处方 ：白芍15g，炙甘草9g，当归9g，龙胆草9g，炒山栀6g，柴胡9g，葱白5寸，3剂，水煎服。药后汗出热退，小便畅通如常。因其腹尚微痛，且月事适来，故改进调理气血之剂而告愈。 案5 李某某，女，13岁，1974年12月4日诊。小便频数失禁数年，西医诊断为“神经性多尿证”，屡治乏效。诊时寝食俱佳，舌脉皆平，一似常人。此属肝急横逆，膀胱拘挛之证。治当柔肝缓急，固涩化气。处方：芍药15g，炙甘草9g，桂枝6g，覆盆子9g，5剂，水煎服。服药五剂，遗尿失禁消失，频数减。原方加山药9g、益智仁6g，又5剂，诸恙悉退而安。 按：《素问·痿论》曰：“肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”癃闭、失约皆为膀胱病变，膀胱器官在中医学可属筋膜范畴，故都可用芍药甘草汤养阴血、柔筋脉、舒挛缓急。两案证属筋脉挛急之候，但临床表现不同，寒热性质相反，故案4加用龙胆草、山栀清泻肝热，当归、葱白疏通经脉；案5加用桂枝温阳化气，覆盆子酸温收敛。方证相对，其应如响。 陈老于内、外、妇、儿、伤各科，都灵活地运用芍药甘草汤，其中辨治疑难杂病也是这样，芍药、甘草随证谴用，效果满意。正如陈钟龄所言：“脉迟为寒，加干姜；脉洪为热，加黄连；脉缓为湿，加苍术、生姜；脉涩伤血，加当归；脉弦伤气，加芍药。”这种辨证论治的思想可从，临证时当辨其寒热虚实，随证加味施治。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/1716202114 |
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