案例:19岁少女被偶像冷落 服80片安眠药自杀 : 莹莹今年19岁, 其出生一年时母亲去世,父女俩相依为命。莹莹初中一年级时便辍学在家，曾经找过工作没有一份工作让她喜欢的。两年前喜欢上了港台的一位男歌星，这位男歌星来开演唱会，她要见他; 因此, 每月靠580元退休费生活的父亲为了满足莹莹的愿望，花450元给她买了一张场地票;为了能给偶像留下一个好印象，她又买了一身新衣服，并打车去看演出，总共花了近千元。莹莹对记者说: “我坐在场地里听着他的歌，看着他的人，激动得都要晕过去了，我就想跟他说一句话，可是我喊他，他怎么也不理我。既然没有机会跟他见面，我也不活了，这样活着还有什么意思啊。”看完演唱会，莹莹就到理发店把头发剃了，又偷着从多家药店买回很多安眠药。5月3日那天，先吃了40片，第二天又吃了40片; 到中午时，爸爸和邻居发现了她的昏迷状态,并把她送进了医院。
内容简介
如果不进行相应的临床研究,目前为止面对青少年自杀问题还没有正式指导可行方案 ; 本文试图探讨对自杀倾向少年群体,类似莹莹案例的营救蓝图.讨论包括内容有: 自杀机制的评估和复原模式的运用. 其中,复原模式指的是精神健康服务中当代途径, 这种途径把精神病患者视为一个完整的人,并以患者为中心设计一套最佳的精神康复服务方案、这个方案以相关研究的证据为基础所制定。
评估过程
莹莹被送进医院之后, 接纳她的应该是一个跨学科会诊小组 ,作为她的主治, 精神科医生首先开始临床病史采集和检查以获得案例分析的初步诊断, 并为随后的处理提供治疗方案. 随后,个案管理者使用各种测定工具通过面谈对病因病情和机制的全面了解.
测量工具: 首先是国家标准的健康测定表,这个量表应用于所有因为遭遇严重精神痛苦入院的患者首次筛选. 具有自杀行为的患者,例如: 莹莹属于严重精神问题; 因此,使用这个量表以对其精神和躯体情况做初步的全面了解. 实际上,这也是一个临床评估过程,这个过程是通过和莹莹的对话和观察完成的.评估结果是找到自杀行为的内在问题. 随即,个案管理者要使用忧郁症测量表对莹莹所显露的危机状态进行进一步分析. 这个量表要对其身体症状和行为表现以及生存环境做具体测定，并侧重于了解患者康复的潜在能力[1]. 以上两个测量工具的使用是在住院期间; 出院之后,个案管理者使用第三个量表随访莹莹的情况. 这个 量表叫做开始跟踪量表.个案管理者可以通过电话方式使用这个量表以收集广泛的资料，特别是了解其康复的潜在因素。
面谈方法: 面试是为了收集病人的资料，包括病史和生活史；收集的目的有两个：一是诊断二是治疗。这些资料将作为提供最佳精神健康服务的依据，因此需要真实准确，深入而又全面。其中，对造成自杀行为的决定性因素的了解，只有通过隐私性谈话才可获得直接资料[2]。当然，对相关人们的调查访聊,如其父亲/邻居和朋友们的了解也是必要的。基于自杀者的顾虑而不情愿讨论自己产生自杀原因的心态，个案管理者需要运用各种沟通技巧，以灵活机智和老练成熟地完成收集资料的目的。当然，助人关系的建立是面谈成功的前提，而且信任关系的建立也是使得患者进入精神复原过程的前期工程。总之，以患者为中心的面谈是评估自杀问题的唯一途径，并且是保证实证性实施精神健康关注的基础。对莹莹亦不例外，因此和她谈话，要以其利益为纯粹目的，没有征得其许可，不要为了他人或社会需要而对其实施对多余的访谈。
内在问题：通过测量和观察分析莹莹的资料，跨学科会诊小组可以发现其自杀行为的原因和机制；假设为她是因为对其生活和环境而无助无望或焦虑或敌意，那么她寻求的是改变原有痛苦状态而采取自杀手段结束痛苦的。如果莹莹心理状态是如此，很可能她已经陷入情绪和躯体的病态折磨之中，这正是其自杀原因。为何她会陷入如此的病态之中呢？是否她个人的性格因素对她对环境的感受中和她的行为方式中有什么特别呢？目前对青少年的自杀行为的研究说明，直接造成自杀行为的因素是三个心理状态：1.忧郁；2.焦虑；3.绝望；并且，性格上的负面作用起着决定性的作用[3]。那么，莹莹是属于其中的哪一种情况，需要在整合章节中，具体论证。
法律道德
有关问题的指导，西方国家卫生部已有明文规定，这个指导是针对精神健康服务所策划的政策性纲领；包括：患者的人权和责任、隐私和保密、服务范围和档案维护，等。这个指导同样对适应于自杀者和莹莹的情况，但是具体运用是，难免出现异议。处理自杀案例时，做为助人者面对的道德困境是明显的，例如莹莹的情况；她的自杀行为可能是拒绝生存的表示，如果如此自然拒绝他人的营救。如此，助人者怎能莹莹的自主权？如果忽视了，莹莹会有求助的表示吗？如何在尊重其自主权的同时获得自杀者的营救授予权？可见，如此推进两难的处境是对助人者的挑战。只有把握好这个困境，才可以达到助人目的[4]。
住院问题：按照规定，凡是对自身生命伤害的行为都要强制住院，作为试图自杀的莹莹在精神科医生的批准下住进医院。直到莹莹地自杀危险证明不存在，她被允许出院。尽管如此，住院期间莹莹有权利拒绝任何治疗，并且有权利公开和报道任何其以为不公平的对待和失误性治疗，例如：被冷落、被攻击和错用药物，以及监禁和惩罚等。这些权利是被国家法律所保证的，是助人者专业训练中的必修内容。个案管理者应该总是把患者的权利和福利放在首要位置，以此与患者及家属发展有效的助人关系。一般来说，年龄19岁已经具备了自主权利并且可以无监护者的情况下决定是否同意和助人者或部门签约授予帮助允许。因此，个案管理者和莹莹之间办理这个书面手续是其入院时和治疗前并经程序。在此莹莹签约之前，个案管理者应该对莹莹解释所有问题，如：莹莹的权利和义务、助人者对她所能做的和能做的，并且询问莹莹是否有问题。同样，莹莹有权利支配自己的资料和档案，没有患者的允许，个案管理者无权支配这些，而应为患者保守秘密，除非获得本人同意[5]。
安全契约：如果莹莹不再有自杀行为可以免除其住院，然而这就需要她的个人保障获得证明，证明当她有产生自杀想法时，她向她的个案管理者寻求帮助。实际上，至今没有证据证明患者能够承诺不再采取自杀行为的约定，更没有以此约定作为精神健康服务的前提。这是因为许多背景因素制约着患者，而且这些因素是个案管理者所未知或无法改变的负面影响力。正因为这些负面影响力对患者的承诺有制约，所以要求个案管理者具备助人技能，使用各种技巧，如：倾听和同理心等，发现患者的真实心态；确知其感受和想法中有多少自杀倾向。缺乏技能的助人者将导致患者丧失其安全性，无法完成精神康复的过程，复原模式失败[6]。
格整合
个案管理者收集和测量的莹莹临床资料结果显示患者有严重的情感问题，并且持续时间至少超过两个星期，就在她意识到其迷恋不能获得回报时起，绝望产生了而且求助无能。这是一次严重的情感危机，这个危机也是其潜在忧郁情绪的第一次发作；这个发作说明在她的潜意识中有着不上当的情绪，如：内疚和愤怒。实际上，长期以来莹莹所处的情感状态使得她除了对影星的迷恋对生活中的一切都丧失了兴趣，而且这个迷恋不但没有帮助她恢复对生活的兴趣，而且是她经历的一个失败的现实遭遇：看到自己希望落空。总之，莹莹符合DSM-TR 的诊断标准：严重忧郁症发作（编号：296.23）。
发病因素：研究者们已经证明类似于自杀行为的病态或仓促动作不仅和环境文化因素有关，而且和当事人的性格特征有关。其性格特征中有急促倾向，这种倾向使得个体无论是基于正面或负面高涨情绪，总是以仓促地本能防御方式对外界进行反应。总之，患者面对生活总是难以处理其内在的想法，而且这是和本身的脑递质五羟色胺失衡相关；这种失衡很可能有其多基因遗传基础[7]。
治疗途径：根据诊断，对忧郁症发作性自杀行为的治疗包括药物和心理疗法；药物为五羟色胺摄取抑制剂，心理疗法为情感认知行为疗法。研究证明，确诊之后立即开始治疗，前三个月的疗效最佳；治疗方案是否可行取决于助人关系是否建立[8]。
干预措施：基于自杀行为的个体原因，自杀者所感受的挫折要比一般人强烈，往往难以面对真实现实中的打击，非常容易丧失活着的勇气和生活目标。挫折承受技能能够帮助自杀者在关键时刻，集中精力于调整自己的情感状态并以控制其自杀行为；如学会在难以自控时刻转移注意力，做一些放松的事情：看电视、洗澡或祈祷等，以此延迟想法所导致的急促行为[9]。莹莹一旦学会这些技能，其自杀行为将获得一定控制。
心理咨询：当代研究表明自杀行为可能表露自杀者潜意识地要求与他人沟通或操纵他人以处理现实中遭遇的冲突，尤其是未成熟的青年人在其不能获得所寻求的答案时，往往以此方式呼唤帮助[10]。就是说，莹莹很可能以试图自杀的方式代替其求助表达；因此，个案管理者要在患者需要时给予单独咨询帮助。与之相应，家庭心理咨询也是必要的，有必要使得莹莹父亲了解其状态和改变其状态的途径。
人权问题
面对现实，特别是在外界高压环境制约下，那些脆弱的青少年，往往难以承受令人难堪的局面。同时，一方面患者往往对自己抱着否定性认识，并以此认定自己会被他人和社会所拒绝；另一方面很可能无法理解自己的自杀行为，并不能找到可以使自己获得解脱的理由[11]。总之，患者处于人权自我丧失状态，并由此而导致继发的不良后果，如：污名化—对待精神问题（心病）的歧视态度。
污名化：对个体来说，最大的环境压力是被社会拒绝，特别是对那些在孤独中忍受着精神折磨的人们，往往被认为是为群体所不能接纳的。群体往往错误地认为让痛苦折磨的人是愚蠢的，如此偏见是对脆弱个体的污名化，亦是其生存环境中的潜在威胁。其威胁在于迫使这些脆弱的个体与社会隔离，并且迫使其选择污名化的行为[12]。就是说，在医院治疗之后，莹莹返回社会中可能有与众不同的自我感受，有着被人们视为怪人的孤独感。她的父亲也会把她视为情感问题的孩子，从而强化她的负性情感，导致她丧失人格主动性；结果，莹莹在选择朋友、伴侣和事业等个人权力的运用都会受到限制或某种程度上的丧失。
丧失感：研究证明试图自杀的青少年比其他的青少年更容易产生忧郁症状，并且带着内疚寻求死亡的含义[13]。就在缺乏社会支持的同时，莹莹很可能经受着长期忧郁症的折磨，丧失应付能力。特别是试图自杀的行为似乎暗示着患者对自身的信心的丧失；因此，莹莹陷入失落之中。这个失落必然引起当事人进入悲痛的过程，其表现为谈论死亡，以及试图消除羞耻的感受。让患者充分表达自己的经历和感受是使得当事人找回自我主动性的途径。实际上，治疗师缺乏持续的同理心似乎是普遍情况，因而患者往往由于不能获得心理的支持而持续着失落感。同时，莹莹不必回避和其咨询师讨论自杀想法，从而获得充分自由地谈论自我经验的机会并获得对现实生活的接纳和重建自我。
授权策略
授权措施，如：激励驱动力的面谈疗法、行为激活法以及紧张管理法虽然不能彻底治愈精神问题，但是对青少年的人格成熟确实有效；这是因为这些疗法都是通过个体接触和调整个人经验来消除自杀者的污名化[14]。
最小污名化：研究证明污名化会减弱精神康复疗效，并且增加患者的负性心态所造成的痛苦和复发的几率[15]。莹莹出院之后很可能由于社会的歧视而再次陷入忧郁状态，而且她未曾料到社会歧视她的自杀行为，或许期望人们应该同情她的遭遇。因此，曾经有过自杀行为的患者在求生的同时，需要对污名化有防御能力。以相应的知识和技能应付其生活中出现的人和事，特别是遭遇存有偏见和喜欢评论他人的人们时。这就要求个案管理者意识到污名化防御能力是多么重要，要求掌握消除污名化的方法[16]：
1精神健康的教育：
对患者讲解有关的忧郁症知识、讨论有关细节有利于消除对精神疾病的误解所造成的偏见，从而识别歧视的效应；同时，有利于莹莹客观准确地了解自己个他人，以免陷入人际认知误区，形成自我歧视心态。
2信任关系的建立：
个案管理者运用同理心以获得莹莹的信任，使其充分表达丧失心态，将有利于完成其疗伤过程。
3避免先入为主效应：
个案管理者消除自己对患者的第一印象将是避免对患者产生偏见的有效方法；同时，以患者为中心地了解莹莹亦是避免污名化的有效途径。
个案管理
研究证明自杀者在接受社区特别关注的一年里可以有效地预防自杀行为的再次发生，其效果是对其忧郁症测量、自杀想法的减少和助人关系的加强来定量的[17]。总之，长期跟踪和特别支持有利于莹莹获得高质量的生活。
社区干预：社区组织对精神患者提供的全方位服务，包括生活方式和心理治疗，以及社会活动的安排等，同时又是精神康复，即复原模式的运用。其中，个案管理者起着关键作用，因为助人关系是这个模式运用的途径；结果使得莹莹获得生活信心和目标，包括：学业、朋友、与父亲的关系及独立生活方面[18]。一般来说，这个社区治疗包括以下三方面：
1．治疗：莹莹在服用药物的同时需要学会控制剂量，以保证获得药效的同时避免副作用的产生。个案管理者的作用是，在患者需要时及时联系医生，提供服药指导。此外，当患者需要表达自己感受和想法的时候，个案管理者可以像心理咨询师那样为其提供咨询服务。总之，莹莹应该随时得到网上或电话支持性服务，这种支持帮助她从情感危机中解救出来，特别是在自杀想法再出现的时候。团体治疗也对莹莹有帮助，帮助她消除社会隔离感，以完全恢复其社会功能，并把复发条件减低到最小几率，获得彻底复原。
2．康复：认知行为疗法和社会技能训练有助于莹莹管理自己的时间和处理日常生活，从而帮助她学会自我控制，以及计划未来。在个人情感调节方面，个案管理者使用动力激励法的面谈方式，以患者为中心地帮助莹莹找到其情绪盲点或含糊不清的困惑，从而释放其内疚和愤怒的潜意识，特别是对于生与死的感受。
3．支持：莹莹的父亲也需要帮助，帮助处理其由于女儿的痛苦所带来的挫折感；同时他需要获得有关忧郁症和自杀行为的理解。此为，其家庭在法律、经济以及文化议论的各方面都要有相应的安排和保障；从而避免日常生活陷入困境，并使得莹莹获得健康的生活方式。
跨学科服务：无疑，个案管理者在不同专业人员组成的团体里起着协调、联络和宣传的作用；同时，又把团体服务以整合模式转递给求助者。为预防自杀而设定的个体服务计划工具可以测量患者的主动性，从而衡量个案管理者的作用效果；这个效果从患者角度反映跨学科团体服务质量。此为，个案管理者定期对团体做出简介报告，报告其与莹莹的治疗关系；这个报告通过自我反应的途径，传达莹莹病情并暴露对污名化的社会意识。值得注意的是，个案管理者在助人服务中所表现的人格成熟程度，决定着其助人效果；这个效果可以由个案管理者个人成长测量表来衡量[19]。同时，这个测量可以作为跨学科服务部门监督个案管理者工作情况的手段。总之，只要在患者、个案管理者和精神健康团体之间，在精神健康部门、医院和社区之间的协调和监督，才可以保证患者复原模式的实施。
分析结论
本文论及的问题包括对自杀问题的诊断和治疗、包括预防复发的措施；同时，探讨了自杀者的权利和遭遇的社会歧视问题。描述了对青少年自杀者，类似莹莹情况的复原模式；这个模式有助于减少自杀行为的复发率、有助于缩短自杀者的住院周期，同时提高其生活质量。目前，研究已经证明复原模式可以使得自杀者获得完全康复，并且在良好管理的社会大环境中是可行的；有证据表明，复原模式以其效果明显而被西方国家普遍运用。不过，有关具体的问题，例如：涉及自杀者的职业道德和社会歧视问题，仍然有待于深入研究。
参考资料（略）
