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中医理论只有通过实践，才能体现其价值，没有理论指导的实践，是盲目的实践，更谈不上自主发展和创新。 在临床中，理论与实践的磨合，需要历经一个长期积累、反复思考探索的过程，才能达到融汇贯通，成为实用的知识和诊疗技能，进而推动理论的更新和发展。 立足经典，学融百家，博采众长，这是基础。综合应用多门专业知识，构建辨证论治、理法方药、证因脉治诊疗体系是解决问题的基本要素；知常达变，圆机活法是把理论转化为知识和技能的临床技巧。这样才能达到从理论、知识到技能的熟练运用。现仅以内科为主体，谈谈个人临证体会。 望 诊 望诊包括神色形态等内容，但尤以色诊、舌诊为重点。 初涉临床时往往会认为问诊为四诊的第一位，难以领悟望诊的精遂，久经实践则渐能感悟到“望而知之谓之神”的真谛，而“五色诊”的启示，尤胜于望神情、望形体、望动态。 1．色诊 色诊亦称“五色诊”。以观察面部的色泽为主，其他部位也可类推。观察面部色泽的荣枯，可以测知脏腑气血的盛衰，因为十二经脉气血皆上注于面，在病理情况下也有其相应变化。不论五色如何，分辨其善恶的共同基本特点是：善者明亮、含蓄，恶者晦暗、暴露。 同时，还当进一步联系八纲辨证，掌握病变的不同性质。例如：面见赤色，属实者为面目红赤，属虚者两颧潮红；面见青色，属寒者面色青苍，属热者面色青赤。 《素问·五脏生成篇》根据面色判断病人的吉凶善恶，指出“青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如鸟羽者生”；“青如草滋者死，黄如枳实者死，黑如煤炭者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死”。这些颇为具体。 在特殊情况下，还可根据脏腑在面部的分属，结合五色的不同，以测知某一脏腑的病变。及其相互之间的生克顺逆。但应以面部整体色泽为主，分部位察色为辅，不可机械对号，确有特异表现者可参合辨析。《内经》对面部分候五脏的具体方法有二，《素问·刺热论》以额部候心，鼻部候脾，左颊候肝，右颊候肺，颏部候肾。似较《灵枢·五色》分候法简要。 望目是望面时的一个重要方面。既要看两目有神、无神，明亮、浑暗，还要注意其病理特征。目胞浮为风邪犯肺或脾虚湿蕴，目胀睛突为肝经火郁、痰瘀阻络，斜视为风火，直视、上视为痰瘀上蒙神窍，两侧瞳孔大小不等为颅脑水瘀，目睛色青而视物转动灵活多属肝旺体质，目赤充血多属心肝火盛，两目深黄多为肝胆湿热，目睛及眼脸淡白少泽多为血虚，目眶暗黑者多属痰瘀、肾虚，目睛内眥见黄色瘤斑者为痰浊瘀结。 2．舌诊 舌诊主要是观察舌体的舌质、舌苔、形态及其润燥。由于五脏之脉皆络于舌，赖气血津液上输濡养，故通过舌诊可以直觉观察到病变所属脏腑的虚实，气血的盈亏，病邪的性质及浅深。望舌苔要注意苔色和舌质的变化。舌质淡红为平人，淡白为气血亏虚，红绛为热盛伤阴，青紫为血瘀。苔色有白、黄、灰黑之分，白苔主表、主寒，薄白而润为常人，薄白而干为表证津伤，薄白而滑为寒湿，厚白为湿浊、痰饮、食积，腐苔为湿热秽浊上蒸。黄苔主里、主热，薄黄为邪热未盛，初传入里；黄腻为湿热内蕴或食积化热；黄而黏腻为湿浊痰热胶结；黄而干燥，甚至焦黄者为燥热伤津；淡黄润滑者，多为湿蕴痰聚。苔灰黑，质干者主里热，质润者主里寒；白腻灰黑，舌面湿润为阳虚寒湿、痰饮；黄腻灰黑为湿热久蕴，焦黑干燥为热极津枯。 同时，还要观察苔质的润燥，以测知体内津液盈亏和输布情况。 临证对舌诊的辨析，还应注意以下几点： ①根据外感内伤，分别掌握其重点。 外感急性热病：重在观察舌苔，以了解病性的寒热，邪正的消长进退。 内伤慢性杂病：重在观察舌质，以了解脏腑气血虚实，证候特征及病机的属性重点。 ②同一舌苔，在邪正虚实寒热方面，有轻重深浅的差别，例如：舌苔白腻病属寒湿，但白腻的程度悬殊较大，必须依此判断湿邪的轻重；同一黄腻舌苔，病属湿热，如深黄厚腻者为湿热深蕴，中部聚积成腐者又有夹滞之候，若干燥少津，已有伤阴之机。 ③判别病机属性真假：同一黑苔，如黑而润滑者为阴寒内盛，有水极似火之势；若黑而燥裂有刺者，又为热极之证。 ④注意病机的错综夹杂：如舌苔黄白相兼多为寒热错杂，或温邪由表初传入里，表里同病之候。舌质光淡少津者，多为正虚气阴两伤之象。 ⑤舌面五脏分候法的鉴别：一般以为“舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾”(《笔花医镜》)。临证虽有参考价值，但不可机械。 概而言之，舌与心胃病变关系密切，因舌为心之苗，观舌尖部位的色质，多能显示心经的病候；舌为胃镜，舌苔是由脾胃之气上蒸而生，故观苔之色质，多能显示脾胃的病候。至于肺的分属部位虽无明确界定，如结合《伤寒指掌》胃经分候法，似当界于上脘舌尖与中脘舌中之间，上脘病涉心肺，中脘则关乎肺胃。 观察舌体形态，亦是重要的一环。察老嫩以辨邪实或正虚；视胖瘦以辨是阳虚、水湿或阴血亏虚，舌有裂纹者为精血、阴津亏耗；见点刺舌者为脏腑热盛，舌边齿印为阳气虚衰、水湿内蕴。舌体暴萎为热极阴伤，久萎为气血虚衰；舌强为热盛伤阴，或风痰阻络；歪斜为内风夹痰，瘀阻络脉；舌卷缩为寒凝络绌，或痰阻舌根，或热伤津液；舌下络脉粗胀青紫为血瘀。 观察舌苔、舌质、舌态，虽各有不同的病理重点，但临证必须综合分析，方能提高辨识的准确性。 闻 诊 闻诊是通过听觉和嗅觉，了解病情，提供辨证依据的诊察方法。 听声音：如果语声嘶哑，甚则失音，暴病突发者多实，久病积渐加重者多虚，或正虚邪实。谵语、狂言属实，多为痰火瘀闭；郑声、独语多属心气大伤，或气郁痰阻；舌强多因风痰阻络。喘哮病人，喘以气息急迫为主，哮以喉中痰鸣有声为主，且哮必兼喘，而喘未必兼哮；喘而痰涌声高气粗为实，喘而痰声如鼾、气怯、动则加剧为虚；少气或气少不足以息，声低不足以闻，属虚，不同于短气之气急短促，息数不相接续，而证有虚实之分。咳嗽频剧、阵发、声高气急，多属外感实证；咳嗽轻微间作，声低气怯，多属内伤虚证；久咳致喘者，则夜卧咳剧持续不己，少气不足以息。呕吐应辨食入即吐，朝食暮吐，吐势缓急等以分虚实；呃逆声高而频作属实，声低气怯无力，断续时作多虚。 嗅气味：如口出酸腐臭气为胃肠积滞；口中腐臭，牙龈糜烂为牙疳；咳吐腥臭脓血浊痰为肺痈；温热病口臭喷人或汗气臭秽为疫毒炽盛；病体有尸臭味为脏气衰竭的危候等。结合辨病而言，如尿毒症的口中尿臭，肝昏迷的肝臭，糖尿病酮中毒的烂苹果味，咳吐血病者的血腥味等。 当前在临证时还应采取现代相关检测手段和方法为我所用，延伸我们的感官，获取更多的信息。如用听诊器检查心肺病变，听取肠鸣音；用血压计测量血压等。 进一步来说，听患者诉述病情，了解其所苦，亦与闻诊密切有关。 周仲瑛，男，1928年生，我国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第一批国家级非物质文化遗产项目“中医诊法”代表性传承人，首届国医大师。曾任南京中医学院（现南京中医药大学）院长。 问 诊 问诊是四诊中最须下功夫的一环，也是初涉临床时的基本功。 张景岳创“十问歌”，提出问诊的要领颇具规范性，但临证不可刻板对待。应有目的地重点探问，围绕患者主诉，突出的主要症状、体征，深入查询其特点，及可能发生的兼症，了解病情发展及诊治经过，以提高判断的准确性。 特别要理解中医问诊的目的，主要是为了辨证，不同于西医学的完全辨病。如问寒热，要问清是恶寒发热及寒热的轻重主次，还是但寒不热，但热不寒，或寒热往来，发热是壮热还是潮热、身热不扬等，以辨病位、病性。问疼痛要问清是胀痛、走窜痛、刺痛、固定痛、冷痛、灼痛、绞痛、隐痛、空痛及拒按、喜按等。以辨寒热气血虚实，从而为治疗提供重要的依据。 同时还须注重内外环境、气候、居住地区、生活及饮食嗜好、性格情绪、体质类型等与疾病的关系，针对妇女、小儿等不同对象，详察细辨。 在问诊时切忌给病人以暗示和误导，尤其与情志病人的交谈，“诈病”者的假诉，要有所识别取舍。 切 诊 切诊主要含脉诊、触诊两部分。 一、脉诊 脉诊非常重要，但切忌夸张到神秘不可捉摸的程度，凭脉即可知病，更不应妄自否定诊脉的客观价值。 脉诊首先应当了解如何调息，如何下指，以及掌握三部、七诊、九候、五十动的基本要求。三部脏腑取诊法，脉与时令、个体、饮食、生活、情志的关系，正常平脉的形态等，然后才能识别有病之脉。 脉象的分类，一般说来有二十八脉(浮、沉、迟、数、滑、涩、虚、实、长、短、洪、微、紧、缓、弦、芤、革、牢、濡、弱、散、细、伏、动、促、结、代、大──又作疾)和十怪脉。为了便于临床掌握，前人也做过不少比类、对举、归类工作，选择主要的若干脉象，作为纲脉，其中如滑伯仁的浮沉迟数滑涩六纲，也有再加虚实或短长而称八纲的。 脉诊结合临床体会，尚须注意下列几点： 1．兼脉 临床所见，脉象单见者少，兼见者多，凡属兼见之脉，必须区别主次，综合分析。 2．脉症合参 根据《内经》所说“色脉合参”的道理，把脉象与其他症状联系考虑，互相对比，肯定问题，解决疑点，决定顺逆。既要“凭脉辨证”，也要“舍症从脉，舍脉从症”，分别真伪，认清本质。 3．掌握病机演变 脉诊不但要求“凭脉辨证”，认清现在症状的病理变化，还应在这个基础上，进一步了解疾病的发生发展、演变转归。例如无病之人，脉见结代者，为“脉病人不病”，真藏之气己伤，将有暴病之变；阴证脉见沉细的病人，忽然暴出虚大脉，为阳越于外，有脱变的危机；阳证脉来洪数的病人，忽然脉转沉细，有阳病入阴的转变；眩晕患者脉见弦劲搏指者，势将内风上旋，有暴中的可能。 作为一个现代中医，既要掌握诊脉的基本操作规则，基本知识，更要在实践中加深体会，逐步提升辨识有病之脉的能力。不能轻率地认为诊脉仅是为问诊提供时间的一种形式。持上述认识者，关键在于陷入诊脉不能辨病的误区，没有把辨证作为立足点。如换位思考，脉的浮沉迟数，对证的表里寒热不是昭然若揭吗? 另一方面，诊脉辨病也有特异性。心主血脉，血液的原动力在心，因此，心血管系统病变，又往往能显示病的特异性，如结代、十怪脉中的某些脉型，就能直觉反映心脏病所引起的心律失常，高血压病动脉硬化者多见弦滑劲而不和之象等等。至于湿温病初起的濡缓脉，重症病者脉快而弱的濡数脉，薛生白所说“脉无定体，或洪或缓”等，与西医学中伤寒病的相对缓脉，在辨识病的特异性方面又何等地相似。 即使西医在检查脉搏有异常表现时，亦常注意描述其特征。如主动脉瓣关闭不全脉见骤起骤落者，称之为“水冲脉”，这颇与中医所指大失血后的芤脉类似；因左心衰、冠心病而脉见强弱交替者，称之为“交替脉”，与中医脉诊所描述的“乍大乍小”意义类同。由此使我们感悟到，对具有中医诊查特色，自成理论体系的脉诊何能轻易言玄?只有进一步应用现代手段和方法，加以研究，才能有所发展提高。 二、触诊 包括胸腹、四肢、皮肤等部位，但在临床上尤以胸腹诊的意义最为重要。 按胸胁：胸膺为心肺之所居。如胸部胀满，甚至隆起，手击音清者多属肺胀；手击音浊者多病痰饮。手触虚里搏动过剧者为宗气外泄，心气衰竭之候。两胁为肝经之分野，肝胆位居右胁，脾胰居左，若肝病癥积，脾患痞块、疟母等则触之质硬，皆有形可征。如两胁连及腰肾区，叩触酸痛不适者，还可与肾有关。 按脘腹：脘在心下、上腹部，属胃所居；大腹当脐，属脾，大小肠所主；小腹在脐下至耻骨，属肾、膀胱、胞宫；小腹两侧为少腹，属肝所主。病则有相应部位的症征。 触查胸腹：一是要了解有无痞满、疼痛、包块、膨胀等，及其所在部位；二是了解其拒按、喜按、怕冷、恶热、固定不移、气窜不定、刺痛、气胀、新病、久病，及与饮食饥饱、二便等相关症状的关系，妇女经带胎产情况，以辨虚实寒热气血，进而识别不同疾病的特异症状。 辨证的概念及重要性 辨证就是辨别、识别证候。中医的“证”相当于西医的诊断，它是中医关于疾病发生、发展过程中把握疾病某阶段本质的一种概念。换言之，就是为了达到明确诊断而进行的思维──在全面而有重点地搜集病史、症状、体征等四诊素材基础上，运用中医基本理论，进行分析、推理，去粗取精，去伪存真，由表及里，综合判断，以得出相对合理的证候诊断，有关病因、病位、八纲属性、病理变化等等综合概念。其重要性正如《临证指南医案》所说：“医道贵乎识证、立法、用方，此为三大关键……然三者之中，识证尤为紧要。”时至现代，一般而言，要想应用中医药手段取得理想的疗效，仍必须有科学的、合乎逻辑的辨证分析，首先确立正确的证候结论。 辨证的主要思维方法 辨证的思维方法主要是应用中医基本理论对四诊素材进行分析筛选、分类排比。从认定主症开始，深入剖析其特点，理出证的初步线索，识别疾病的证候。以疼痛为例，要分析其部位、性质、程度、加重或缓解等因素。如痛在胃脘者，询知其既痛且胀、痛势隐隐、得食可缓，局部喜暖恶冷等，即可得出“中虚胃寒气滞”的初步印象。然后全面回顾四诊所得，扩大思路，寻求对初步印象的支持。出现不符合初步印象的证候也要认真推敲，或扩大内涵，或相互排除假象。主症无典型线索可辨时，可采用反面论证、逐一排除的方法。必要时还可通过试探治疗，等稍后再作进一步结论。 病、证、症之间的关系 首先要明确疾病、证候与症状三者间的关系。一般说，有病始有症，有症方可辨证，有证乃知病，一病或有数证，一证每有多症。症是外部表现，证是内在本质的时相(阶段)概括，病是证的转化沿着一定规律进行的总体轨迹。辨病(包括西医的微观手段)有利于认识疾病的个性，掌握疾病发生、发展的特殊规律，把握疾病的重点和发展趋势，有利于制定总的治疗原则，也有利于治疗没有症状的疾病。证比症深刻，比病具体，证是一种倾向于重点揭示某一阶段特定人体病理生理机能状态的综合性诊断概念。故曰病不变而证常变，病有定而证无定。不同的病却可有相同的证。总之，病、证、症三者既有区别又有联系，临诊时必须处理好它们之间的关系，一般是在分析症状的基础上认识疾病和辨别证候，在识病的同时辨证，辨证是中医理论指导临床治疗的核心，是灵魂。 辨证与辨病的关系 中医学对许多疾病的诊断均以证为名，反映了辨证论治的诊疗体系和同病异治、异病同治的基本精神。证在横的方面涉及到许多中医或西医的病，如咳嗽，就是感冒、哮喘、肺痨、肺胀等多种肺系疾病常见的主症；胃脘痛，是溃疡病、胃炎、胃痉挛、胃下垂等病的主症。通过辨证就能突出疾病的主要矛盾，给予相应施治。尤其在辨病较困难的情况下，有时可通过辨证取得疗效，解决问题。因此，不可简单认为以证名病无明确概念和范围，难以表明病的特异性，而转向单一的辨病诊断。 此外，必须明确中医学自身的病名诊断。根据四诊认症、辨病，分析内在病变机理，反映病的特异性及其发展转归，为施治提供依据。但是，这些又不完全与西医学之辨病治疗相同，因为它既要针对某个病的共性及基本规律进行治疗，又要结合个体及不同证候分别处理。由此可知，中医学的“辨病施治”与“同病异治”，两者还有相互补充的关系。如肺痨的治疗主法为补虚杀虫，但还需辨证予以滋阴润肺、滋阴降火、益气养阴等法，这就体现了辨病与辨证的有机结合。反之，不同疾病在同证同治时，也应针对各个病的特殊性而区别对待。 再者，在辨病的要求上，还有一个西医学的病名诊断问题，它与中医的以证名病可相互补充。辨证治疗可补充辨病之不足，辨病有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归，并结合病的特异性进行处理。但这种双重诊断只可并存，而不宜对号入座、生搬硬套。如胃脘痛不单纯是溃疡病，而溃疡病也不仅以胃脘痛为主症，还可见吐血、呕吐。当然，在大量临床实践基础上，也可通过适当对照联系，使中西医之部分病名相互沟通，以趋于一致。同时，还应汲取现代医学的部分病名，补其不足，为我所用。如肿瘤、流行性出血热、白血病等，在掌握现代医学基本概念的基础上，通过临床实践，将其上升到中医理性认识的高度，总结出辨治规律，使之适应医疗实践的需要。 总之，中医的辨证和以证名病，与其自身理论体系和临床实际密切联系，但同时也有辨病要求。那种认为中医只有辨证，而辨病仅是指西医病名诊断，是不够全面的。应防止以西套中、以西代中的倾向干扰中医的临证思维。 辨病名 根据中医有关病名的认识，抓住主症(可有一个或若干个)及其临床特点，确定可能的病名尤其是非症状病名，有利于针对疾病特点进行分别治疗。如有些病在一定阶段都可表现脾胃湿热证，但黄疸宜用茵陈篙汤，湿温宜用王氏连朴饮、甘露消毒丹，泄泻宜用葛根芩连汤，痢疾则宜用芍药汤等。这些方药的治则虽然基本相同，但对病的针对性是有区别的。 辨病因 辨病因是根据中医有关病因的理论，抓住发病的季节、环境，发病前后的有关因素、生活习惯等等推理而得；或从证候表现以“审证求因”，作为病理分析的基础，结合病程新久，分清外感或内伤的类别，以决定采用哪一种辨证方法(如六淫、卫气营血、六经或脏腑经络、气血)。同时，疾病又是病因与机体相互作用的结果，了解病因对治疗有直接的意义(病因学治疗，如虫积内扰的要驱虫，痨虫蚀肺的要抗痨)或间接的意义，即消除病因造成的病理后果，如郁怒可以伤肝，肝病可能出现肝气、肝火、肝风等病理转归，治疗可分别采用舒肝理气、清肝泻火、平肝息风等法。 辨病位 根据中医病位的认识(如表里、卫气营血、脏腑、经络等)，从证候表现判断病变所在，了解涉及的有关脏腑，有利于进一步分析病机，提供“归经”用药的依据，使同类药物的选择提高了针对性。如火盛所致出血，“咳血──肺热──黄芩、知母、桑皮、地骨皮”，“吐血──胃热──生石膏、黄连、地榆、生地”，“便血──肠热──槐花、地榆、荆芥炭、侧柏叶”，“尿血──肾、膀胱热──黄柏、瞿麦、大蓟、小蓟”等。 辨脏腑病机 根据中医有关脏脏、气血等生理功能和病理变化的理论，抓住临床表现，分析综合证候的发生机制，了解脏腑、气血失调状态下的病理演变，可以掌握证与证之间的转化规律，对指导当前治疗和制定下一步诊疗计划有重要作用。 如外感咳嗽可表现风寒袭肺、风热犯肺等证，但肺除主气司呼吸、调节卫气外，尚有通调水道、治节血脉等功能。若邪壅肺气，肺失通调，可以出现水肿病。如反复感邪，久咳迁延，损伤肺气，肺失治节，可以发展为咳喘、痰饮，后期并可导致心血瘀阻之证。 总之，一个脏腑有多种生理功能，一种疾病可以只涉及其中一种功能失常，也可在同一阶段或不同阶段表现若干种病理生理变化，复杂的疾病涉及多种脏器，则可有更复杂的病理生理改变。 辨病理因素 根据中医有关病理因素(如痰、饮、火、瘀等)的理论，抓住某些证候表现(包括可见的病理产物与特征)推理而得。病理因素不仅直接致病，还可以在疾病过程中起因果关系，促使病情日趋恶化。因而了解病理因素，对消除它的存在进而切断疾病发生、发展的因果交替环，促使疾病痊愈有重要意义。 值得强调的是：辨证的关键必须以脏腑病机理论为主导，根据主要症状特征，把握病机所属，辨清病理因素及其多元复合关系，以病机证素为辨证的客观依据，使辨证更加活化，切合临床实用，不致成为僵化的教条。 为此，笔者最近提出“脏腑病机辨证十三条”新说，作为辨证的要领，病机证素的论据，明确病位、病性，提供证候要素的特征，为治疗指明依据，从而构建成中医病机辨证网络系统。概要言之，“病机辨证十三条”的要领是：“风病善变，寒多阴伏，火热急速(温暑同类)，湿性缠绵，燥胜伤津，痰证多怪，水饮同源，瘀有多歧(血病多瘀)，郁病多杂(气病多郁)，虚病多久，毒多难痼，疫为戾气，多因复合(风火相煽，瘀热相搏，寒热错杂，湿遏热伏，痰瘀互结，邪实正虚，多脏同病)”等。如能据此条列其常见证候内涵，必将有助于制定出新的辨证体系。 辨病理属性 根据八纲辨证的理论，抓住证候特点推理、综合而得。八纲是中医认识疾病性质的一种最基本归类法。除表里两纲属于病位外，不同疾病可以表现阴阳寒热虚实的共性，同一疾病在不同个体和不同阶段也可有寒热虚实的不同演变，且多交叉复合为病。了解疾病的八纲属性，是决定同病异治和异病同治的关键。 如肺痨、咳嗽或风温后期表现肺阴不足证，则均可采用滋养肺阴的方法。又如哮喘病在不同阶段及不同的个体可有不同的病理属性，发时多属邪实，当辨寒热，分别治以温化或清化；平时多属正虚，当辨肺肾气虚抑或阴虚，治以温养或滋养。 辨标本关系 根据中医的标本理论，对有关因素及矛盾进行分析，找出那些在疾病全过程或某阶段中决定疾病进程、影响全局的主导环节，正确把握各种因素之间的联系与转化。对治疗复杂疾病(即存在复合病因、多病位、多种病理生理改变、多种病理因素以及对立的八纲属性等等)，解决主要矛盾，恰当处理次要矛盾，提高疗效，起着主要作用。故《内经》有“不知标本，是谓妄行”、“知标知本，万举万当”的说法。 辨转归预后 在以上多方面分析的基础上，根据中医疾病学的知识和经验，并参考西医学的有关知识，结合病变过程中出现的重要症状、体征，作出以下两方面初步估计：疾病的转归，在发病学的预防和治疗上有一定意义(如懂得肝病可以传脾，则不但治肝还可实脾)；疾病的预后，便于及时采取措施而处于主动地位。 以上是我们在辨证分析中需要认真把握的内容，但必须说明：根据以上的某个项目，并不可能会得出完整的结论，如病因和病名就经常有难以明确的情况，同时在临床应用时，各个项目的重要性及其主次作用也可因病而异。 |
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