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动态血压监测对高血压诊断及降压治疗个体化的指导价值
新疆医科大学第一附属医院心脏中心高血压科 徐新娟 2012-5-2
2011年英国高血压指南[1]中提出，若患者诊室血压≥140/90 mm Hg应行动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）以进一步证实高血压的诊断，除了诊室血压≥180/110 mm Hg的重度或3级高血压患者，都应等待ABPM的结果才能启动降压药物治疗；另外，ABPM还可用于高血压的分级，白天清醒状态的血压≥135/85 mm Hg，为1级高血压；≥150/95 mm Hg，为2级高血压。在最近进行的欧洲高血压学会年会上，专门召开了“动态血压监测指南研讨会”，共同讨论制定第一部“动态血压监测指南”，拟在2012年发布。会议中认为：ABPM不仅可以通过增加血压测量次数特别是活动状态下的血压更准确评估血压，而且可诊断“白大衣性高血压”[2]、“隐匿性高血压”及“单纯夜间高血压”等，可了解血压的昼夜节律，评估晨峰血压与血压变异。可以看到ABPM在高血压的诊断及治疗领域的认识及应用在不断提高。
1 人体血压的昼夜节律特征
生理情况下，成人的血压多表现为昼高夜低，自清晨觉醒前后人体血压开始迅速增高，其峰值相位多出现在上午10～12时，此后血压便开始降低，谷值在一般在凌晨3～6时或觉醒前1～3小时。在夜间睡眠过程中人体收缩压一般下降10-12％，舒张压下降14-17％。Kario等将夜间血压较日间下降≥10％而≤20％定义为杓型血压（Dipper），表示血压昼夜节律正常；夜间血压下降≤10％为非杓型血压（Non-dipper），表示血压昼夜节律减弱；夜间下降血压>20％称为超杓型血压（Extreme-dipper，）；夜间下降血压≤0％，即夜间血压高于白昼血压，称为反杓型血压（Reverser dipper）。研究发现，约25-30％的“健康”人群夜间收缩压无明显下降，10-20％夜间舒张压无明显下降, 在高血压患者、老年高血压和有明显靶器官损伤的高血压患者中非杓型血压节律更为多见。
2 实施24小时ABPM，提高诊断、评估高血压的水平
西班牙高血压协会在2004年的进行了一项大型的“西班牙高血压学会动态血压登记研究”[3]，该研究共纳入了10万余例进行ABPM的患者，该研究通过对比ABPM与诊室测量血压的结果发现，单纯采用诊室血压管理高血压患者既可能低估血压控制情况，也可能高估了血压控制情况，不仅造成大量医疗资源的浪费，也严重不利于患者的健康。如果仅根据诊室血压是否低于140/90 mm Hg判断血压达标情况，则高血压的控制率不到50％，但如果采用24小时平均动态血压小于130/80 mm Hg作为判断达标的标准，高血压控制率上升至80％。
通过进行24小时ABPM，可以诊断出“白大衣性高血压”、“隐匿性高血压”、“单纯夜间高血压”、“晨起高血压”以及“工作场所高血压”等各种类型的高血压。上海高血压研究所在浙江景宁人群的研究中发现，“白大衣性高血压”、“隐匿性高血压”及“单纯夜间高血压”的患病率均在10％左右，“单纯夜间高血压”患者尽管日间血压正常，但其动脉硬化程度明显高于24小时血压正常者，与白天和晚上血压都明显升高的患者相似[4]。近年来研究表明，清晨高血压是诱发急性心肌梗死、脑卒中等心血管事件的重要因素，研究显示清晨血压升高者和血压正常者的卒中和缺血性脑损害发生率分别是19％和7％。多项研究均显示左室肥厚、心血管发病率、死亡率和清晨血压升高的密切相关。因此诊断高血压、区分高血压各种分型和判断血压是否得到有效控制，均需要更加广泛地依靠24小时ABPM。
24小时内数十次动态血压的测量结果，不仅可以更准确地评估一个高血压患者的血压水平，还可以评价血压的变异性，一般24小时血压变异＞白昼血压变异＞夜间血压变异；收缩压变异＞舒张压变异；老年人血压变异＞中青年人血压变异。研究表明，血压变异性大小与高血压靶器官损伤程度明显相关，且独立于平均血压水平；同时24小时的血压负荷也为高血压靶器官损伤研究提供了治疗依据，White等研究表明24小时血压负荷与左心室质量指数呈正相关，与左心室充盈率呈负相关，提出动态血压负荷＞40％的患者应积极治疗。目前有学者提出“动态的动脉硬化指数”，是指利用24小时动态监测数据，计算收缩压与舒张压之间的关系，可以独立预测脑卒中事件的发生与死亡[5]，这对高血压患者脑卒中的预防显得尤其重要，因此，如果条件许可，所有新诊断的高血压患者，或血压尚未控制达标的患者，均需要进行24小时ABPM。
2 进行ABPM，有助于推进高血压治疗的个体化
降压药物对昼夜血压变异的影响是不同的，取决于药物作用的持续时间、作用机制、剂量次数和患者血压昼夜节律情况，目前ABPM已成为美国食品与药物管理局（FDA）强制性检测降压药物手段，对于口服降压药物的高血压患者，能否保证24小时平稳降压，不能单纯靠诊室血压来确定，ABPM提供了能定时观察昼夜血压变化的手段，并能更好地反映患者的血压控制情况[6]。在2011的英国高血压指南[1]中对需用ABPM评估降压效果的患者，如存在白大衣效应者，也提出了降压治疗目标值为：觉醒时血压＜130/80 mm Hg（年龄＜180岁）或＜145/85 mm Hg（年龄≥80岁）。
ABPM是睡眠过程中测量夜间血压的唯一方法，而夜间血压与睡眠血压事实上也不完全一致，在24小时的血压监测中，夜间血压负荷有着更高的评价意义，夜间血压升高或不下降，对脑血管损伤及左心室肥厚等的影响较白天血压水平更大[7,8]；夜间血压不降者即使24小时ABPM波动在正常血压水平（＜130/80 mm Hg），但夜间和白天的收缩压/舒张压比值每增加5％，则心血管死亡的危险性上升20％[9]。与诊室血压相比较，ABPM在指导和评价高血压患者降压治疗中有着重要的临床价值，可根据患者24小时动态血压的峰谷时间、平滑指数、血压负荷及昼夜节律等指标，选择合适的药物、适当的服药时间而进行个体化治疗；其中24小时的ABPM对老年高血压患者有着重要的药物治疗学的监护作用，随着年龄的增加，动脉顺应性的减低，僵硬度的增加，血压变化大，易发生体位性性低血压，诊室血压与动态血压的差别也越加明显，通过ABPM评估服药时间，合理降压，监测用药反应，预测药物不良事件及过度降压的发生有着重要的治疗指导意义，ABPM可很好的显示高血压治疗是否超过了血压的安全范围，特别在直立、运动或休息时血压是否过度降压[10]。而对于顽固性高血压患者，更提倡进行24小时ABPM，根据每个患者的血压昼夜节律特点，靶器官受损状况，综合评估患者的情况，结合药物的药代动力学，时间治疗学，合理的选择药物的剂量、品种及服药时间；在降压治疗过程中，除了降低诊室血压和24小时整体血压水平外，还应努力维持正常的血压节律、纠正异常节律、有效抑制血压晨峰，并做到科学的药物个体化治疗，以达到平稳降压、平缓降压，持续达标，以期更为有效的降低心血管系统危险性，改善高血压患者的预后。
动态血压监测可以有效避免传统的诊室血压测量的不足之处，但我们应该注意到动态血压监测过程可能会因干扰睡眠而对部分患者血压水平及昼夜节律特征产生一定影响，袖带间断充气可影响一些佩戴者夜间睡眠时间与睡眠质量，可能会出现血压监测数值高于实际数值，应用动态血压监测技术中监测的血压昼夜节律性可能存在一定的伪差，在临床与科研工作中应引起重视，因此在临床工作中，采取诊室血压，动态血压与家庭自测血压相结合的策略，可以更为准确的了解患者的真实水平及其昼夜节律特征。
随着高血压患者不断增加，高血压的防治已成为一项严峻的挑战，有效提高高血压的诊治水平，规范高血压的合理管理，提高高血压患者的心脑血管事件的预防能力，为临床调整降压方案提供第一手依据，广泛推进高血压个体化治疗，应积极、规范、充分、合理的使用24小时ABPM。
参考文献
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