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没有金刚钻，瓷器活还真是揽不了，对于医生来说，手中的诊疗设备来个鸟枪换炮式的大升级，肯定是喜笑颜开的事。当年有一位师兄，几乎是用咏叹调的口吻向Dr.Why赞美着腹腔镜的推广：“以前做个肠癌手术，只有主刀在里面切切切，我们旁边拉钩什么都看不到，现在多好，步骤看的清清楚楚……”
新技术和设备的使用，确实解放了医生也造福了患者，比如心脑血管疾病患者一般不会陌生的动态血压仪。上周发表在《新英格兰医学杂志》上的一项大规模队列研究显示：在预测高血压患者的5年内死亡风险和心血管风险，评估预后上，动态血压监测（ABPM）比传统的诊室血压测量准确度高出50%[1]！
得了高血压虽然不会一个传染俩，但也别把它不当回事……真的很危险的
高血压的危害，相信也不用Dr.Why絮絮叨叨一大堆了，中风和冠心病最主要的危险因素之一，又患者众多，谁能不怕呢？去年年底美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）一改动高血压临床指南，各路媒体和学术期刊就是铺天盖地的解读和报道，架势简直不亚于诺奖……
要确诊高血压，自然就得测血压，而相较传统的诊室血压测量，24小时动态血压监测有不少优势，它可以记录患者血压昼夜节律的变化、评价治疗效果、还能发现“白大衣高血压”（White-coat Hypertension，即就诊测量时血压升高，但平时自测或24小时监测血压正常的人群）和隐匿性高血压患者[2]。
其实现在的动态血压仪已经重量降到不到1斤，挺好携带的了……
然而患者们平时去门诊，往往无缘一睹动态血压仪的真容，血压计读数一出，那边估计取药单都写好了……这倒不是医生们偷懒。由于是24小时监测，患者戴着ABPM机器的时间至少需要一天，再加上预约机器、检测报告出炉和拿结果复查等步骤……跑过医院的读者应该都知道，这么一套程序下来得多麻烦。 就是由于便利性、费用、缺乏统一的血压分段指标、预测预后价值缺乏大规模数据证实等问题，虽然ABPM的好处医生们几乎都清楚，但对于是否推广它的使用，各路专家也是争论不休[3-4]。目前只有英国、日本、澳大利亚等少数国家在相关指南中推荐使用ABPM评价血压，我国还主要局限于住院患者。
用，还是不用？循证医学，循证医学，能拿队列数据和临床试验说话，就不要在期刊上斗嘴嘛。为了验证ABPM在高血压管理中的价值，西班牙高血压学会于2004年启动了一项全国范围级的队列研究[5]，本次研究使用的数据正是来源于这项队列中近6.4万名中老年受试者的资料。
研究团队将受试者按血压测量的结果分为了四组：持续性高血压（诊室测量≥140/90mmHg，ABPM≥130/80mmHg）、白大衣高血压（诊室测量≥140/90mmHg，但ABPM正常）、隐匿性高血压（诊室测量正常，但ABPM≥130/80mmHg）和正常血压，随访时间平均达到4.7年，过程中有3800余名受试者因各种原因去世，其中近1300名死于高血压最严重的后果——心脑血管疾病。
本次研究中85%的诊室血压测量是通过电子血压计完成的，水银血压计在慢慢退出历史舞台了…
ABPM果然不是吃素的。在研究团队参考性别、年龄、吸烟、BMI等因素调整数据后，普通血压计测得的患者收缩压升高1个标准差（19mmHg），基本对预测患者预后失去了提示意义，但ABPM测量升高1个标准差（14mmHg），仍然会提示患者在5年内的全因死亡和心血管死亡风险上升54%！
而且，ABPM也确实起到了揪出隐匿性高血压的价值，这些很可能被医生忽略的患者（约占受试者整体的8%），死亡风险竟会比正常人上升192%，比持续服用高血压药物治疗的患者还要危险！同时本次研究也证明，“白大衣高血压”并不是可以用暂时紧张等理由一笔带过的事，出现这种情况的人群（28%）与正常人相比，死亡风险也会上升79%。
当年Dr.Why在大学入学的体检，似乎就是白大衣高血压……虽然那会正值盛夏
论文主要作者之一，伦敦大学学院教授Bryan Williams表示：“这项迄今为止最大规模的研究无疑是变革性的，研究结果清晰地表明，ABPM在预测高血压患者的心脑血管疾病和死亡风险方面比传统血压测量更好，它应该成为医生们评价血压的常规策略，以便于实现早诊断、早治疗，从而挽救患者生命。”[6]
而在《新英格兰医学杂志》同期配发的社论中，宾夕法尼亚大学教授Raymond Townsend表示，希望本次研究能够推动类似的队列研究在美国开展，从而进一步推广ABPM的使用[7]，因为目前美国ABPM的低使用率相当程度是由于医保买不了单，而动态血压仪又价格偏高导致的[8]。
虽说已经有外国吃瓜群众在吐槽“这研究真的不是动态血压仪厂商在打广告吗？”，但Dr.Why真心觉得，生死面前无小事，多买个仪器的费用，能比得上中风心梗发作住一天ICU的钱吗？上医治未病，能早点把高血压控制住是多好的事情啊，现实世界可不带读档和买后悔药的选项。 ACC和AHA指南一调，全球就多了几亿高血压患者。做做题多了解点相关知识，于人于己都是好事。 特约医生点评 说句实话，看完这篇文章后，我是很吃惊的，很少见有自媒体能把严肃的学术问题，写得如此重点突出，逻辑流畅。既然Dr.Why已经写得那么专业了，那么我也不做更多的引经据典了，从一个医生的角度和大家聊聊血压以及动态血压。 众所周知，要想确定一个平面上的点的位置，需要有纵横两条线交汇，才能把这个点定位准确，高血压的评估也是如此。横线是日常血压监控，而纵线就是文中所提到的动态血压监测。通过对用户一天40次到48次的血压监测，最大程度的去复现患者日常生活的血压情况，换句话说，就是为高血压患者画出一天的血压波动曲线，大致就是下图这个样子，并且通过计算平均值，来确定用户是否真的患有高血压。 如果患者真的有高血压，那么在我们已经知道，各种降压药物的起效时间，持续时间以及降压幅度时，我们可以根据他的真实血压曲线，进行准确的药物干预。如果患者已经在服用降压药，我们同样可以用这个曲线来明确药物的有效性以及安全性，这里的安全性是指会不会因为服用降压药物，而导致出现血压过低的情况。 总而言之一句话，动态血压检查，是将患者全天的真实血压情况，以数据的方式展现在医生面前的一种检查措施。避免了很多经验性用药而产生的用药物误差。 目前国家卫计委在推动1000万次动态血压检查计划，就是要提高高血压诊断的准确率，但真正做这个检查的还是很少。所以我目前就在积极推动动态血压检查项目，希望用互联网降低大家的动态血压检查时间成本。 纸短情长，作为后记已经说的太多，有未尽之意，欢迎大家留言讨论。 作者：闵颖，自称“一个在医疗圈儿里打了20年滚的胖子医生，专业不错，厨艺不错，酒量不错”，给自己的医术评价只有六个字：有温度的态度！ 参考资料： 1.Banegas J R, Ruilope L M, Sierra A d l, et al. Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 378(16), 1509-1520. 2.Pickering T G, Shimbo D, Haas D. Ambulatory blood-pressure monitoring[J]. New England Journal of Medicine, 2006, 354(22): 2368-2374. 3.Head G A. Ambulatory Blood Pressure Monitoring Is Ready to Replace Clinic Blood Pressure in the Diagnosis of Hypertension: Pro Side of the Argument[J]. Hypertension, 2014, 64(6): 1175-1181. 4.Redon J, Lurbe E. Ambulatory blood pressure monitoring is ready to replace clinic blood pressure in the diagnosis of hypertension: Con Side of the Argument[J]. Hypertension, 2014, 64(6): 1169-1174. 5.Banegas J R, Ruilope L M, de la Sierra A, et al. High prevalence of masked uncontrolled hypertension in people with treated hypertension[J]. European Heart Journal, 2014, 35(46): 3304-3312. 6.http://www./health/article-5630895/Blood-pressure-measured-wrong-scientists-claim.html 7.Townsend R R. The Value in an Ambulatory Blood-Pressure Registry[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 378(16), 1555-1556. 8.https://health./health-care/articles/2018-04-18/whats-the-best-way-to-track-your-blood-pressure |
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