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伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。提示小青龙汤证外邪里饮，症状表现可以有渴，以是否口渴来作为里寒饮是否已解的主要标准，如何解释？即，小青龙汤证，如果服小青龙汤后，症状由不渴转变为渴，如果加上表证的表现，是否还可以用小青龙汤？ 小青龙汤的主证是什么？外邪里饮。外邪里饮它的主要症状是什么？有表证，有不渴。它的主证是不渴的，没有渴。但是里头有一个什么呢？有一个“或渴”。这个“或”字就是不一定有渴，就不一定是主证了 .小青龙汤是外邪里饮证， 它这个“里饮”里头可以有渴，一般是没有渴的，但有时候有渴，这个有渴怎么解释呢？就是说因为里饮的关系，因为有里饮它就不渴，尤其是有外邪的时候，这种状态下它是不渴的。但是有两种情况可以渴，什么情况？一个就是有饮，有饮这个津液不上（输）布所以口渴，这是一种情况；还有一种，饮久化热，或者是饮停化热，这以后呀，他就口渴了。小青龙（汤）加石膏就是这一个，实际上就是针对这种口渴。所以小青龙汤，一般的主证、正证是没有口渴。有太阳病的一般指证，身疼，发热，（等）这些表证，还有里饮证，心下有水气。所以它的正证是没渴的。它是有时候有渴，这就是所谓的辅助症状，不是主要的症状，（是）兼证。那个“或”字就是兼证，所以一般的理解是这样的，它的正证是没有口渴的。小青龙汤证本身就可以见到口渴。什么情况？就是因为饮停心下，真正的津液不能上布，所以出现口渴，应该这么理解。下面又有（口渴），实际上是又引申一步。说如果这个服了小青龙汤以后，症状由不渴转变为渴，这前面服汤已，渴者，是这种情况。这种渴，出现了这种情况，是为什么？饮去了。饮去了，这个胃感到津液不足，出现了口渴。这是饮去了这种情况。但是这个饮去了，小青龙汤证全解了吗？没有。所以虽然出现渴了，但是这个小青龙汤的主要症状还没有去，还有这个外邪里饮，所以就可以还用小青龙汤。所以这一条讲的就是这个，说“服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”服了小青龙汤以后，这个“寒”，指的是饮去了。去了以后啊，还没有彻底，是还有小青龙汤证。所以这就是说，兼证有口渴的小青龙汤证，是还可以用小青龙汤的。这么个解释，看大伙儿理解不理解。就是小青龙汤是外邪里饮，它的正证不口渴。小青龙汤可以见口渴，那就是饮去了以后啊，可能出现口渴；还有一种情况，那就是饮久化热，出现了化热的这种情况，就是饮加上里热，化热了，属于小青龙（汤）加生石膏了。这种情况，可以用小青龙（汤），但是真正的口渴还不太厉害，那就用小青龙就行了，口渴口干的厉害，那就是阳明病，里热比较明显了，合并阳明了，赶紧用小青龙（汤）加生石膏了。这个就看你的经验了。什么时候加石膏，什么时候不加石膏，这个看你的经验了。如果病人说，感觉烦，有热，正是用生石膏的时候，那你加生石膏。如果没有烦热，原先咳喘挺厉害的，痰也挺多的，吃了药以后，口渴，其他的没见好，那你就可以用原方啦，小青龙汤原方。这就看你的临床经验了。
第三个问题，40、41条，关于小青龙（汤），我临证常常想到，总是用不好。细细想，就是外证和表证认得不准确（外证和表证实际上是一个概念）。现场所见与文字不一样（就是到临床上他（病人）的症状跟《伤寒论》条文不一样，这当然是什么时候也是这样的）。再如，里饮的具体指征会很多吗？临证常常见不到典型的水滑痰和泡末痰，现场的痰会是很多样的表现吗？ 现场的痰？是个证吧？可能是个证吧。现场的证，这是个错字。这个证是多样的表现吗？小青龙汤在临床上表现是多样的。如果（提问人）是这个意思，就这样回答了。临床上的表现，小青龙汤的证是非常多的。它的指征会有很多吗？这个比较多的。指征就是指的就是外邪--表证是比较多见的。小青龙汤的证你怎么判断，就是太阳病提纲，根据太阳病提纲就行。咱们这个40条不是就说了，“伤寒表不解”嘛，它这个也是个简略的写法，不给你说什么什么证，直接就是说太阳病，经常见到的，你要熟悉太阳病提纲，见到什么证都可以来。头疼，一般小青龙汤经常有头疼的，恶寒、身痛、腰痛，都可以见到的。主要是恶寒，小青龙汤的恶寒发热比较多见的。所以小青龙汤可以见发热，可以见不发热，但是恶寒是常见的，这个表证比较好判断，也叫外证。认得不准确，一般小青龙汤的表证啊，外证，还是比较好判断的，就是根据太阳病的提纲就行。这个见不到典型的水滑苔和泡沫痰，这不一定，因为我看有些人写的文章，写他用小青龙汤啊，有一个治疗用小青龙汤，他不治咳喘，就说不一定吐痰，他就用小青龙汤，根本没有痰，他经常用小青龙汤，这个他有他的经验了。不是说必须是咳嗽、吐痰、喘才用。他熟练了以后，他就认为这是小青龙汤证。这是外邪里饮，符合这一个标准就用。有的不见咳喘，有的不见吐痰的。咱们想象小青龙汤是外邪里饮的，（应该）经常吐泡沫痰，这个也是常见的，但是有些是不吐泡沫痰，也是小青龙汤证。这得看它这个症状是不是符合外邪里饮。是太阳的表证，然后太阴的里证，有寒饮，“伤寒表不解，心下有水气”，根据这个判断就是（小青龙汤证）。水滑苔啊，有的见，有的不见，但是一般小青龙汤还是见水滑苔的。白啊、厚啊，都可以，比较多见。（根据）“伤寒表不解，心下有水气”这个判断就行。泡沫痰也行，一般是泡沫痰当然可以用，不是泡沫痰的也可以用，黄痰也可以。因为我治过一个嘛，这个病人，我给他们讲课讲过好几次。我们搞气管炎（研究）的时候，正好就在金属镶接厂，就在二环边上的，歌华大厦那个地儿。那个老头儿看门的，他原先是在六院看病，也是咳嗽，就是咳嗽，他把病例都拿来了，非常仔细，病例处方都有。在六院看，结果用什么呢，主要用桑杏汤。那个川贝可能吃了有一斤多，一大厚坨子。什么咳喘，就是咳嗽吐黄痰，舌也黄，脉也数，浮数。当时因为我们在搞观察嘛，搞了临时病房，他不知道怎么找来了。我看了以后，我也挺奇怪的，开始我也认为应该开这桑杏汤啊，没错。黄苔，吐黄痰，这个脉浮紧，也大，口也渴。他开的（桑杏汤）对呀。但是他吃了不好，不但不好，原先咳嗽，喘出来了，四个月以后，由咳嗽变了喘，所以吐黄痰，又口渴。搞了半天我开不出方来。我想想，因为误者求智，人家前面给你提路子，不管怎么给你提出经验，他吃了这方不管用，你还走他的路子，肯定不行。就想呀，后来问，问，问，我说你口渴想喝水吗？想喝水。喝了水怎么样？喝了，往那头走。“往那头走”就是心口呀，那叫什么？“心下有水气”。喝了水以后不走，那叫什么？“心下有水气”。我一下就知道了，这不是吗？正好是《伤寒论》的“表不解，心下有水气。”心下有水气，怎么着？有口渴。有口渴了，还变成黄痰了，舌头也红，脉也出现大，这都是热邪。吃了桑杏汤，川贝，那时候川贝可能便宜，他吃了最少有一斤二斤了，加在一块儿。为什么？既然是用凉药不见效，那就是典型的饮不化。饮不化，停久了化热。这热呀是标热。他这个病是什么？是太阳太阴阳明合病。所以我给他什么？小青龙加生石膏，我给他开三付。过三天，他来了，早早的就在四楼呀，等着。他在那儿给大伙儿讲，说可遇到好大夫了。怎么回事呀？他说（病）从来没减轻过。这一个我印象挺深。这个外邪里饮的辩证啊，有好多的指征，所谓的指征，主要是辨寒热，这寒热有真假。你呀，得有这个经验，要想到。它有寒饮化热了，化了热以后啊，就是这个饮啊，有各种表现，有口渴，口渴但是他喝不了水，水停到这儿，正是有里饮的表现。所以这个小青龙汤的辩证啊，它的指征啊，是非常多的。它不一定是吐泡沫痰，可以吐黄痰，当然这个吐黄痰，看到什么程度了。可能吐黄痰用小青龙也行，但是往往已经化热了，用点石膏啊什么的，还是可以。这是小青龙汤的兼证，不是它的主证。这个，我相信大伙儿都会用小青龙汤了。这个都比较好用。当然我头一次用小青龙汤，那个时见到的，就是鼓楼美术馆的，前年刚去世，是个画家，在东城区文化馆，就在二楼，前几年才去世。当时见了他，他典型的水滑苔，吐痰，一张口哈喇子，痰就流下来了，脉沉滑细，一身恶寒，外邪里饮非常明显。那时候我头一个开方子，能看到的。这种方（证）也能看到，但是化热的也不少见。已经化热的小青龙汤证也多见。这个先讨论到这儿吧。 42.太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。 1、桂枝证和少阴证，有时单纯从脉象上表现并不明显，日常遇到病例不太好分辨，请冯老师讲一讲日常临床当中少阴证与太阳表虚证在症状表现上如何鉴别？ 桂枝证和少阴证，从脉象上来看，不能从脉来鉴别，首先肯定这一条，它不表现在脉象，因为咱们中医辨证啊，不单纯在脉象，主要是靠证，八纲吗？主要靠八纲，脉是辨证的一个，它不能代替其他的证，脉，浮脉，就是阳脉，也是代表阳的，沉就是阴了，这是寒热虚实，这代表一个方面，所以一个证的判断，不能光靠脉，首先明确这个。桂枝证是太阳的表虚证，有的是这么叫，可以，它这个表虚证是什么？指的是有汗出，这叫表虚证，少阴病呢？也是表虚证，它是表阴虚证，也叫阴虚证，也可以。阴虚寒证，所以有的人在看了一些资料，尤其是日本人写的阴虚证，嗯，麻黄附子细辛汤叫阴虚证？阴虚证，这跟中国不一样，实际上它叫的阴虚证，就是虚寒证，指的是虚寒证，这正是经方的一种描述。这个桂枝证呢，不是阴虚证，那是阳虚证，是阴阳不和的那个阳虚证，是津液虚，啊，太阳病，真正麻黄证，它也是一种（表虚证？），所以桂枝证和少阴证怎么区别啊？不是从脉象上，主要从症状。桂枝汤证咱们讲了很多，前边讲了好几条了，专门讲了好几条关于桂枝汤的辩证，主要是有汗出、脉浮缓这些症状，但是不管怎么说，它是属于太阳病范畴，太阳病范畴是什么呢？脉浮，头项强痛而恶寒，八纲来说是在表的阳热证，它是偏表的阳、热，不管怎么着，从人的一个整体来看，是阳热证，精神也好，有发热，这个没有精神萎靡，整体啊说这个。少阴病就不是了，整个啊精神不好，整个恶寒厉害，这个怕冷，所以它这个在表的恶寒不发热，桂枝汤有发热啊，所以这里它一个阴证，一个阳证，少阴病是在表的阴证，一派的虚寒，它没有发热，它有发热了，怎么也有啊？麻黄附子细辛汤也有热，那热，是合病了，不是单纯的少阴病，这个我们要清楚。单纯的少阴病是在表的虚寒，一切都是虚寒的，没有精神，恶寒，不发热，就是怕冷的厉害。所以把这两个提纲记清楚，一个少阴病提纲，一个太阳病提纲，就好判断了。 临床当中见少阴证与太阳表虚证在症状表现上如何鉴别？ 这个就是说，桂枝汤证是有汗的，少阴病一般无汗，因为津液虚，虚的厉害了，就没有汗出。所以这个，有些个治疗，我们用药，所以少阴病治疗什么？也是发汗的，但是它用发汗的办法，这种发汗，非常的微弱，而且加上附子，很少见太阳病，如大青龙汤证啊、麻黄汤证啊，一身出汗，它不会，因为它津液虚的厉害，所以你的鉴别就是记住太阳病的提纲，少阴病的提纲就行了。所以桂枝汤证，太阳表虚证，一般是怎么称呼？它在表的虚什么？指的是津液虚，但是他是一个阳热证，这个概念要闹清楚，并不是说它是虚寒的，没有热了，整个的，经常见到的一些热的表证表现，桂枝汤经常见到发烧的，因为用经方的少了，发热不敢用桂枝汤了，好多都是这样，都用清热解毒解表了，实际桂枝汤经常见到发烧的，发烧都是低烧，不对的，有的是高烧，有的可能38°、39°都有，咱们治疗就是桂枝汤，到了晚上就39°，他原先出汗，你出汗了，到晚上9点，他就没汗了，一下升到39°，我们先其时发汗，吃了以后他不发烧了。阳热证，从一个热，一个无热来判断是主要的。2、42条，桂枝证，和黄芪证又如何区别？都可以见到汗出。脉都可以浮弱或虚大。仅仅只是程度的不同吗？ 实际上桂枝和黄芪都有解表的作用，都有发汗止汗作用，这两个是相同的，这症状怎么区别啊？这就说了，黄芪比桂枝的适应症是更是虚，恶风明显，汗出恶风明显，比桂枝汤还明显，就这样区别，桂枝汤汗出恶风，这是比较常见的，但是恶寒比较明显了，就是桂枝汤证，光用桂枝汤就不行了，得加黄芪，再一个就是说，黄芪有固表的作用，黄芪还有利尿的作用，如果有水肿啊，尤其是脚，下肢水肿啊，这时候用黄芪，还要利尿，它利水的作用比较强，光桂枝就不行了。还有呢？就是有脓的，在表啊，表证，皮肤有脓性病变，疮疡，有脓的，得了外感了，恶寒、发热、汗出、恶风，用桂枝汤可以吗，也可以，但是往往，它有脓就不行，这时候你加黄芪好了，所以这个好记，就说黄芪比桂枝更适应表虚，汗出、恶风更明显的表证，脉，不是主要的，因为这合病证，因为水肿的时候，黄芪的证，用黄芪桂枝五物汤的时候，他的脉可能不是浮，可能是沉，因为合并水饮了，大，也是，有的可能大，有的可能弦滑、沉弦滑都可以，这个脉不是主要的，所以仅仅是程度的不同，如果程度的不同就是恶风程度的不同，这样就可以理解了，它黄芪恶风就是更大，当然它还有利水的作用，有浮肿、疮疡啊，用黄芪的机会就多了。 42条相关内容暂缺，以下是42条后的提问： 提问1、在网站讨论的病案，请冯老师指导：叶某某，男，65岁， 1997年7月初诊：发热（体温38、39度）恶寒，无汗，虽值夏日仍复被而卧，伴咳嗽吐铁锈色痰住院治疗20余天。曾做透视、化验等检查，诊断为：大叶性肺炎，先后予奔克、丁卡、头孢、菌必治等西药治疗效果不显。刻诊：面红，声粗，咳嗽有力，恶寒，口干不渴，小便黄，大便干，舌质红苔白根腻，脉浮紧同学们回答有几种情况：大青龙汤、麻杏石甘汤、小青龙加石膏、小青龙加葛根、新加香薷饮 原帖：请同学们会诊 http://www./viewthread.php?tid=19368 这个病例大火都看到了，这是1997年的病例。这个病例大伙当然可以讨论，就是看你的经验了。实际这一条，这个病人很典型，大叶性肺炎现在比较少见了，原先挺多，现在见到大叶性肺炎的很少。（音频缺失，提示大家看课本201条） 出现了阳明病，这种阳明病啊是由太阳刚传里，传了里以后啊实际上表没解，表没解还是脉浮紧，脉浮紧就是说什么，表证还非常厉害，津液还非常充盛，所以它脉浮紧。这种脉浮紧啊因为正邪都相争地厉害，所以“必潮热，发热有时”。发热那就是潮热性的，那就是热，表热厉害，这是一种形式啊，这个呢也是表现什么？大便干小便黄，舌质红，这都是里热，阳明里，面红、声粗都是里热，咳嗽也有力，恶寒呢那是表，所以它是表里通病了，实际上就是外邪里热的一个病，太阳阳明合病，这个比较典型的。当然说这里头选哪个方证为好呢，应该是大青龙（汤），首先是大青龙（汤）。这个病啊，尤其是诊断大叶性肺炎，这是非常典型的太阳阳明合病。这个其它的恐怕都不够份量，用的药都不行，麻杏石甘太轻，只有大青龙表里双解，合适。当然具体这个大青龙汤你怎么用？如果是他有高烧的，麻黄是可以用大量的，这个大青龙汤麻黄量，石膏啊可以随意，根据病情，看热相怎么样。所以这个是典型的大青龙汤证。行了，咱们今天问题不多，我先讨论到这儿，让大伙多发言。 提问2、看胡老冯老医案，许多喘证都用了桂枝茯苓丸，是否喘证多有瘀血，瘀血又是如何判断的呢？ 这个，因为医案整理呢，不是说所有的喘证都用了桂枝茯苓丸。这是我给总结的时候，因为胡老治疗喘别人没用过，咱们作为典型吧，把它总结出来了。用桂枝茯苓丸就是因为有这桂枝茯苓丸证，这种喘都是什么？白天不怎么喘，到了晚上喘得厉害，所以表证没有。“发作有时”，就是在晚上才发作有时。还有什么？“胸胁苦满，心下痞硬”，大便不通。所以这个，有些是同在一处的，这个并不明显。因为什么？胡老就说排除了这个在表证，没有表证引起的麻黄证，他不是在表，不是痰饮不是湿伤不是外邪，那是什么？那就是瘀血，没有里实证，也不是大承气汤证，里实热，积热伤食啊，不是大承气汤证里实热结的。他是什么？就是长期的发热，胸胁苦满，喘不得卧，到了晚上厉害，白天没事，这种病人排除了其它的情况，是瘀血，这种喘长期不好考虑到瘀血。我到日本去讲的时候也讲到这个，它是排除法。他没有其它的，不是外邪、不是里饮、不是里湿热，只有在晚上发作，就是胸胁苦满，这是瘀血所致的哮喘，瘀血阻滞。不是说喘都有淤血。淤血怎么判断？实际上就是说，刚才说的那个排除法，再一个就是疼痛啊，舌质暗，这些根据咱们中医判断瘀血的方法来判断就行了。 提问3、 40条、41条、43条、18条此4条的“喘”是否一样？是否都是素有水饮的人？ 附：40.伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。４３．太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之 。 18.喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。 这个啊，后边两条是桂枝加厚朴杏子汤。前面呢讲的是小青龙，咱们前边已经讲了，小青龙汤证就是“伤寒表不解，心下有水气”这主要的。这两条讲的喘是一样的，主要是外有表邪，里有水饮。这是表气不解，不能通达，里有饮，两个加在一起，水饮上逆，所以觉得咳喘。所以这种喘是外邪里饮引起的喘，这两条是这样的。后边这个桂枝加厚朴杏子汤证呢，它叫微喘，尤其18条是“喘家”，就是叫喘家，实际是长期地咳嗽出现喘，慢性气管炎出现的喘，出现喘息。慢性喘息性支气管炎，或者是有肺气肿的人喘了。所以加厚朴、杏子，这个也是外邪里饮，桂枝加上厚朴、杏子也是外邪里饮。这在小青龙汤，也是外邪里饮。刚才我们讨论的小青龙汤和桂枝去桂加茯苓白术汤，意义有点雷同。都是外邪里饮这是对的，就是外证，他不一样，一个是桂枝汤一个是麻黄汤。它是一个表偏实的，一个是表偏虚的。所以这个桂枝加厚朴杏子啊，它是桂枝汤证为主。表证用桂枝汤，里证呢，它也是去饮的，厚朴和杏仁。这都里饮哪，汤是温中化饮。这意义上是一样的，都是治外邪里饮，但是用的具体药不一样。为什么用的具体药不一样？这就是方证的问题，这方证对应啊。你有厚朴和杏仁的证，就加它。这就看具体病了，所以桂枝加厚朴、杏子啊，它这种喘是轻的，是以咳嗽为主的，咱们临床见到的，它是喘不明显的。所以，这43条说“下之微喘”，下之后它表现的微喘，它不是喘得厉害的。18条是“喘家”，这个喘家是长期咳嗽的出现的这种喘，以咳嗽为主，所以它是因为痰饮造成的咳嗽和喘，因为表不解痰饮上犯，两个在一起，外邪里饮发作的咳嗽喘，它是以咳嗽为主。所以桂枝加厚朴杏子汤经常地治疗咳嗽。具体用药有厚朴证有杏子证，那就加这两味药，你要如果痰饮重了，我加半夏行不行啊？可以的，加白术也可以啊，都是化饮哪。他的具体的证是不一样的，所以从这个喘上这4条是不是一样的，不一样的，实际是两个方证嘛。小青龙汤证治喘为主，桂枝加厚朴杏子治的咳为主。它跟外邪里饮是一样的，但是临床来看吧，这两个方子有所侧重。 1.“心下有水气”此处心下应该指何部位？ 古代呀，对咱们这个脏腑辨证也好，热结膀胱说的就是膀胱腑里头，不能这么理解，它指的是个大致的部位，没有说具体的脏腑。咱们脏腑辨证，你说那脾，哪有呀，根本就没有，那脾剌了以后你还有脾吗？还照常有脾，中医的脾不是实指的脏器，所以这个心下就是指胃脘这一块，大致就是指的胃脘，心口疼，咱们说的心口疼不是心脏疼，就是胃，真心痛就是什么呀，就是胃脘痛，大出血的时候，胃穿孔，心痛就是指的胃穿孔。心下指的就是胃脘部，就是心下，这是一般的常识吧。 2.“心下有水气 ”的主要的临床表现是什么？ 这可多了，头晕，心悸，主要是有水气的时候主要是心悸，但是他表现也不一样，有的睡不着觉呀，有的心慌呀，心悸也是各个人，来的病人他自己的感觉系数不一样，有的水呀听着呱啦呱啦响，那个叫停水，一般的表现比较多的就是心慌心跳呀，心悸。有时候也出现头晕，咱们苓桂术甘汤呀主要是治因为停水引起的头晕，所以这个“心下有水气”呀，表现是比较多的。外感外邪呀就是太阳的表证，表现的也比较多。主要的临床表现就是心慌心悸呀，心下阵水声啊恶心呕吐呀都有可能，这是比较多的 。 请冯老师对这个讨论激烈而辩证出入很大的病例给予指导：李某，女，43岁，颈肩部疼痛。病史十余年，怕冷，不易出汗，按摩后减轻，食欲可，大便正常，有时早上口苦，口干，喝水多，小便可，疲乏无力感明显，睡眠多梦，无药物过敏史，易激动，喜食甜食，脉象左右沉缓，月经正常，舌质淡苔白。自觉脚冷，右侧膝关节疼痛。 这个就是表证比较明显的，但是她有口苦，所以说已经入了半表半里，不是单纯的表证，叫表里合病也好，或者是入于半表半里也好，不全在表了，骨骼疼痛呀，疼痛一般在表，在少阴呀或者在太阳，时间长了，整个来说，口干有上热，还能喝水，所以这个病猛一辨是比较困难的，所以这个就是根据自己的经验了，主在半表半里，这个半表半里有上热下寒的表现，所以这个应该在—这么长时间的疼痛应该在厥阴嘛，这个厥阴呢，辨具体的方证，因为有口苦，不能但用解表的方法，应该用和解的方法，所以这个应该是柴胡桂枝干姜汤证，用柴胡桂枝干姜汤。“冷，不易出汗，疲劳无力”这个表证也有，半在表半在里，应该考虑她应该在半表半里。（这个从哪里可以看出是个厥阴病？）这就是根据提纲了，厥阴病提纲它就是说“消渴，气上撞心”嘛，有口渴有口苦这都是上热的表现，所以厥阴病不好理解就是这个，讨论多少年了就是闹不清楚，厥阴病寒来？就是这么个症状用经络讲根本就讲不通，根据提纲来判断就是个上热下寒，这个理解起来比较容易。上热嘛，口渴消渴，气上撞心，气向上走呀，有气上撞心的，为什么消渴呀？上热，这样好理解。但是，饥不欲食，也就是说这是下寒。这个提纲呀当然不会那么全面，他就告诉你上热下寒，这是一个提纲，所以这个病人呀就像一个厥阴病的提纲，然后她有关节疼呀，肩膀疼，膝关节疼，所以这就是在表的一些症状，表的症状不是完全在表的，因为有口苦了，半表半里了，所以，一般的说出现了半表半里证，发汗的办法当然伤了人体的津液，在半表半里的邪气它出不来，半表半里的邪气用合法，所谓合就是补中益气，扶正驱邪，所以小柴胡汤，人参呀，生姜大枣呀这些，扶正，温中健胃的，柴胡桂枝干姜汤也是这样，用桂枝，同时温里用甘草温里，健胃温里是扶正祛邪，引邪出表，用桂枝呀引邪出表，所以，用黄芩来清泻上热，用干姜呀温下寒，是一个有和中，健胃，驱邪的这么一个办法。温下寒，清上热，用上点桂枝呀驱邪外出，柴胡桂枝干姜汤就是这么个道理，它也能治关节疼，它不用附子，就是所谓的止疼药，其实附子也是专门止疼的，是驱寒的，祛湿的，所以这个不是主要在表，是在半表半里，现在先不用附子，用柴胡桂枝干姜汤就行。（可能是辨证的不同，少阴少阳这是他提出来的）这个叫法呀少阴少阳当然也可以，半表半里叫少阳，关节疼呀什么的叫少阴，这也行，但是临床上来说这种状态呀就是属于厥阴的多，少阳少阴合病呀咱们见得不太多，因为她这个下寒的比较厉害，少阳呀下寒的比较轻，少阳呀一般伤寒论提的也不多，所以咱们也没多大的经验，从理论上讲叫少阳少阴合病，可以，因为她关节疼嘛，可以叫少阴，口苦呀可以叫少阳，但是她整个的其他的症状呢，还有下寒，手足冷，手脚凉，汗出。咱们少阴病一般的时候都是用热的，有口苦的时候呀不好用，这个辨证呀在临床上根据咱们的药物组成来说，少阳少阴这种方子不好找到，用附子有口苦肯定不利，有热了嘛，你还用附子吗？当然有的行，那就是少阴和少阳合病，仔细想想呀，乌梅丸，有点近似这一个，但是乌梅丸是治厥阴的，它有什么呀，下寒的更厉害，你才能用乌梅丸，有便溏的时候用乌梅丸，他吐嘛，吃了就吐，食则吐蛔，下寒的厉害所以用附子。所以，乌梅丸叫做少阳少阴合病行不行呀，有点着这么点儿边儿，但是一般来说乌梅丸就是指厥阴病的这么一个方子。所以，关于合病这个问题呀，存在着很多值得探讨的地方，所以，目前来说，按照少阳少阴这个方证来说咱们没找到一个合适的。 3.请冯老师对这个讨论激烈而辩证出入很大的病例给予指导：李某，女，43岁，颈肩部疼痛。病史十余年，怕冷，不易出汗，按摩后减轻，食欲可，大便正常，有时早上口苦，口干，喝水多，小便可，疲乏无力感明显，睡眠多梦，无药物过敏史，易激动，喜食甜食，脉象左右沉缓，月经正常，舌质淡苔白。自觉脚冷，右侧膝关节疼痛。 这个就是表证比较明显的，但是她有口苦，所以说已经入了半表半里，不是单纯的表证，叫表里合病也好，或者是入于半表半里也好，不全在表了，骨骼疼痛呀，疼痛一般在表，在少阴呀或者在太阳，时间长了，整个来说，口干有上热，还能喝水，所以这个病猛一辨是比较困难的，所以这个就是根据自己的经验了，主在半表半里，这个半表半里有上热下寒的表现，所以这个应该在—这么长时间的疼痛应该在厥阴嘛，这个厥阴呢，辨具体的方证，因为有口苦，不能但用解表的方法，应该用和解的方法，所以这个应该是柴胡桂枝干姜汤证，用柴胡桂枝干姜汤。“冷，不易出汗，疲劳无力”这个表证也有，半在表半在里，应该考虑她应该在半表半里。（这个从哪里可以看出是个厥阴病？）这就是根据提纲了，厥阴病提纲它就是说“消渴，气上撞心”嘛，有口渴有口苦这都是上热的表现，所以厥阴病不好理解就是这个，讨论多少年了就是闹不清楚，厥阴病寒来？就是这么个症状用经络讲根本就讲不通，根据提纲来判断就是个上热下寒，这个理解起来比较容易。上热嘛，口渴消渴，气上撞心，气向上走呀，有气上撞心的，为什么消渴呀？上热，这样好理解。但是，饥不欲食，也就是说这是下寒。这个提纲呀当然不会那么全面，他就告诉你上热下寒，这是一个提纲，所以这个病人呀就像一个厥阴病的提纲，然后她有关节疼呀，肩膀疼，膝关节疼，所以这就是在表的一些症状，表的症状不是完全在表的，因为有口苦了，半表半里了，所以，一般的说出现了半表半里证，发汗的办法当然伤了人体的津液，在半表半里的邪气它出不来，半表半里的邪气用合法，所谓合就是补中益气，扶正驱邪，所以小柴胡汤，人参呀，生姜大枣呀这些，扶正，温中健胃的，柴胡桂枝干姜汤也是这样，用桂枝，同时温里用甘草温里，健胃温里是扶正祛邪，引邪出表，用桂枝呀引邪出表，所以，用黄芩来清泻上热，用干姜呀温下寒，是一个有和中，健胃，驱邪的这么一个办法。温下寒，清上热，用上点桂枝呀驱邪外出，柴胡桂枝干姜汤就是这么个道理，它也能治关节疼，它不用附子，就是所谓的止疼药，其实附子也是专门止疼的，是驱寒的，祛湿的，所以这个不是主要在表，是在半表半里，现在先不用附子，用柴胡桂枝干姜汤就行。（可能是辨证的不同，少阴少阳这是他提出来的）这个叫法呀少阴少阳当然也可以，半表半里叫少阳，关节疼呀什么的叫少阴，这也行，但是临床上来说这种状态呀就是属于厥阴的多，少阳少阴合病呀咱们见得不太多，因为她这个下寒的比较厉害，少阳呀下寒的比较轻，少阳呀一般伤寒论提的也不多，所以咱们也没多大的经验，从理论上讲叫少阳少阴合病，可以，因为她关节疼嘛，可以叫少阴，口苦呀可以叫少阳，但是她整个的其他的症状呢，还有下寒，手足冷，手脚凉，汗出。咱们少阴病一般的时候都是用热的，有口苦的时候呀不好用，这个辨证呀在临床上根据咱们的药物组成来说，少阳少阴这种方子不好找到，用附子有口苦肯定不利，有热了嘛，你还用附子吗？当然有的行，那就是少阴和少阳合病，仔细想想呀，乌梅丸，有点近似这一个，但是乌梅丸是治厥阴的，它有什么呀，下寒的更厉害，你才能用乌梅丸，有便溏的时候用乌梅丸，他吐嘛，吃了就吐，食则吐蛔，下寒的厉害所以用附子。所以，乌梅丸叫做少阳少阴合病行不行呀，有点着这么点儿边儿，但是一般来说乌梅丸就是指厥阴病的这么一个方子。所以，关于合病这个问题呀，存在着很多值得探讨的地方，所以，目前来说，按照少阳少阴这个方证来说咱们没找到一个合适的。 4.冯老师您好！柴胡桂枝干姜汤之厥阴证可以理解为少阳阴化证吗？ 可以呀，由少阳转为阴证，那就是呀，由少阳，原先是少阳，小柴胡变来的方。关于这个有好多人探讨过，张路玉不是说嘛，柴胡桂枝干姜汤是什么呀，“阴阳二停之方”，小柴胡汤呢和柴胡桂枝干姜汤的作用呀，小柴胡汤是阴阳二停，“二停”是什么呀，就是说都可以用于阴证和阳证，阴证是什么呀，他没指出来，阳证是什么呀，小柴胡呀。小柴胡汤一变，加上石膏就变成了阳证了嘛，小柴胡生石膏，少阳阳明合病。你加桂枝、干姜，那就变成阴证了，属于半表半里，是阴证了。所以，咱们柴胡桂枝干姜汤就是小柴胡加了桂枝和干姜就成了阴证了，治疗阴证的。所以，咱们古人呀有些论述正好符合厥阴病，柴胡桂枝干姜汤是治疗厥阴病的。那个陈慎吾不是也说过吗，讨论这个小柴胡汤这个阴转这个问题，这个什么叫阴转呀，就是说小柴胡汤是个阳证嘛，那一阴转就变成了厥阴病了，就是由阳证变成了阴证了，也就是半表半里的阴证，半表半里的阴证用什么？柴胡桂枝干姜汤了。所以，这些论述呀都不太多，厥阴病按经络脏腑讲，多少年了就没讨论出（个结果），按照八钢解释，没几个人呀，所以不用经络脏腑，有几家，日本有几家吧，都不用经络脏腑，但是他这个六经判断的时候，判断方证还没来的及具体的用药。山西的刘邵武不用经络脏腑了，用病位“三部六病”来解释，他的厥阴是什么，厥阴当成了表证了，在表的阴证，这个少阴，咱们说的少阴，讨论起来有好多个人的观点，没有统一。咱们这个讨论呢，厥阴为什么呀，它是根据提纲来的，符合这个提纲我们认为它是厥阴病，这个厥阴病有哪些方证呢，乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤、甘草泻心汤，它符合这个提纲我们认为，当然是不是定论呀，不好说，这大伙讨论呀，实践中用一用，看好使不好使，符合不符合这个提纲。所以，大家（认为）厥阴病不好学就是说伤寒论的条文太少了，咱们的前辈没有给咱们留下多少资料。咱们再探讨，我们刚才讲的用柴胡桂枝干姜汤属于厥阴病，这是我们最近才得到的一些体会，在临床应用中看来是行得通，需要大伙进一步讨论。 5.冯老师您好！少阳阴化证可以叫做少阳寒化证吗？对应的少阳热化证可以是大柴胡汤吗？由此看出伤寒论方证的阴阳对称性。 从方子来说那当然可以从一个方证变成另一个方证，但是有的少阳热化证是大柴胡汤证，这个是热化证合病了阳明病了，大柴胡汤证，少阳病本来是个热证，它是半表半里，你大柴胡汤证它热是加了阳明了，进一步热是合病阳明了，所以小柴胡再往里传就是阳明了，合病阳明了，可以热化。 |
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