小便不利
1 小便不利的涵义
《伤寒论》在讨论小便异常时除“小便不利”外，尚有“欲小便不得”、“小便难”、“小便少”、“淋”、“便血”、“不尿”、“小便已阴疼”、“苦里急”、“少腹里急或引阴中拘挛”等。根据《高等医药院校教材（五版）·中医诊断学》对小便不利的解释：小便不利，是指排尿困难，尿量减少，甚则小便闭塞不通的症状。所以，小便不利应当包括：1、小便量的改变，表现为总量减少；2、便次的改变，表现为尿次的增多或减少；3、小便色、质的改变，表现为黄、赤、浊、石等；4、小便时伴随症状，如溺时疼痛、灼热、小腹拘急、滴沥滞涩或闭塞不通等,小便不利常见于水肿、癃闭、淋浊，外感热病热甚伤津等疾病的过程中。据此，本文论及小便不利就包括上述《伤寒论》小便异常所提及诸词。由于《伤寒论》主要是论述外感热病的辨证论治，所以其中热病伤津所致小便不利论述条文居多。
2 小便不利辨析
2.1 津液耗伤
本类证候多系误汗或发汗太过、误用火攻、吐、下及邪热炽盛耗伤阴津、津液枯竭，化源匮乏，膀胱失充，无尿可下，其症候表现因其病因证候不同而各异，但溯其病史都有明显的津液耗伤过程或病变可察。
风温误下证：（6条注：本文条文号码以1964年成都中医学院主编《伤寒论释义》为准）风温之病，理应清热育阴之法救治，若反用攻下，已被汗伤的津液复为下伤，犹抱薪救火，以致邪热充斥，燎原莫制，化源告渴故致小便不利，津伤热炽，尚可致热盛动风。所以说“若被下者，小便不利，直视失溲”，并进一步警告说：“一逆尚引日，再逆促命期”。
太阳病阳虚漏汗证（21）：“太阳病，发汗遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。此即发汗不当，过汗伤阳，阳虚不固遂漏不止，大量津液被耗，汗尿同源，汗出则尿少，加之汗愈漏而阳愈伤，而不能化气行水故小便难，此时当扶阳气散表邪，而不养津，阳复则表固，表固则汗止，汗止则津回。所以陆渊雷说：“津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继，是以良工治病，不患津之伤，而患阳之亡”。
此外，关于本证的转归，90条指出：“汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼”。阳虚多汗，复汗则阴重伤，阴阳俱损，阳浮于上，液竭于下，上见心神失养神气浮越的“恍惚心乱”，下则加重小便难，而见阴中涩滞之“小便已阴疼”，成无已注云：“汗者心之液，汗家重发汗则心虚恍惚心乱；夺汗则无水，故小便已阴中疼”。
津伤热炽便血证（86）：“淋家不可发汗，汗出必便血。”言素患淋病小便不利，下焦蕴热，津液素亏，误汗则阴愈伤热愈炽，热伤膀胱胞络，迫血妄行，不但淋沥涩痛不解，反致加重小便不利而出血。成无已注云：“膀胱里热则淋，反以汤药发汗，亡耗津液，增益客热，膀胱虚燥，必小便血。”
火刼变证（113、114、205）：太阳病发汗当取“漐漐微似有汗”，忌用火攻强汗，如误火仲景称之为“火逆”。火逆之证，其变颇多，但总以亡耗津液为先。如113条，“太阳病，反躁，反熨其背而大汗出，火热入胃，胃中水竭，燥烦、必发谵语……欲小便不得，反呕欲失溲，足下恶风，大便鞕，小便当数而反不数及不多”，为误火后，火热入胃，渐至阴津枯竭，导致“欲小便不得”，同时可见火热扰乱神明之见症。如患中风而误用火疗，仲景谓之为“邪风被火热......两阳相熏灼”（114），火邪肆虐，伤害脏腑，火毒下灼、阴津枯竭则小便难，上炎则鼻衄，熏灼肝胆则发黄。不仅三阳误火可致小便不利，“少阴病，咳而下利”之证（284）不分寒热依法治疗，反用火攻，强发其汗，津液耗伤亦可致小便不利、谵语，少阴本自下利，阴津本有不足，复发汗则从阳化热而成小便难。
火逆之证病情危笃，欲知预后，当察小便，若“小便利者，其人可治”（114），说明津液之存亡为预后之关键，小便利虽为津伤但未尽亡。
阳明中风，里实未成，下后伤津证（194）：阳明里实未成兼太阳之表禁用攻下，“若下之，则腹满，小便难也”。阳明本为热证，必有津伤，若腑实未成而攻下，引邪内陷，则津液更伤，邪气更甚，腹满加重而小便不利。
本类证候的治疗，多辨证求因以治其本，消除导致津液损伤的原有病证，则小便不利而自愈，禁用通利之品再耗其津，所以仲景在59条中强调：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈”。这是治疗津伤小便不利的通则。“勿治之”是示人不可更利小便以伤津，用药重在使“阴阳自和”，津液复生。
2.2 水蓄下焦
导致本证，多由太阳表证未罢，外邪乘机循经深入膀胱之腑，以致膀胱气化不行，水气蓄留不得下行故小便不利，常见脉浮、发热、烦渴或渴欲饮水、水入即吐、小便不利、少腹里急或心下痞等，其中小便不利为本证之主症，辨证之关键，亦为区分膀胱蓄水与蓄血的要点，治法则以化气行水，主之以五苓散。
74条“中风发热，六七日不解而烦，有表里症，渴欲饮水，水入即吐，名日水逆，五苓散主之。”为典型的太阳表里同病证，文中虽未言小便不利，它与71条病机、治法、方药相同，当属互文见义之法。由于水气内停、气不化津故“渴欲饮水”，然已停之水较盛，上干胃腑，胃失和降，所饮之水拒而不受故饮入则吐，水蓄膀胱气化不行故小便不利，为蓄水之重证，称为“水逆”。
此外，131条以小便利否区分水饮停蓄的部位，“小便利”、“心下悸”是饮停中焦；“小便少”、“若里急”则为饮停下焦。128、129、130三条则又以小便利否辨别蓄水与蓄血，太阳之邪深入下焦，邪热与瘀血相搏，由于其病在血而不在气，膀胱气化未受影响，故小便利、并见“如狂”、“发狂”神志症候及少腹满或鞕满。
2.3 枢机不利
少阳主枢，其腑有二：三焦主决渎而通调水道，又为水火气机运行之道路；胆为中精之腑，胆腑清净则肝气条达三焦通利，水火气机升降自如。病及少阳则气机郁滞、枢机不利，三焦阻滞，水道不通，水气内停，气化失职亦可致小便不利。故治之以和解少阳为法，枢机利水道通小便自利。如98条小柴胡汤证，其中小便不利虽非主症，“或小便不利”，但必为邪入少阳，三焦阻滞、水道不利所为。再如110条“胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧”仲景为什么没有在这邪气弥漫的病证中加入通利小便之品，而主以和解少阳，重镇安神泻热的柴胡加龙骨牡蛎汤，其理亦在于此。
此外，234条三阳合病证之“小便难”及至“不尿”，亦为邪壅少阳，渐至三焦阻滞气机壅塞所致，属危笃重证，此时小便是判断疾病预后与转归的重要标志，“小便难”但未至“不尿”，说明三焦尚有流通之机，故可图治；“若不尿，腹满加哕者”说明胃气已竭，三焦窒塞、气机失通，邪无出路，故仲景断为“不治”之证。
2.4 肝邪乘肺
112条指出：“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横、刺期门。”本条有倒装文法，即“自汗出，小便利，其病欲解”、当接“刺期门”后，是刺期门穴后病情向愈的象征。仲景用省文法暗示出“肝乘肺”自当有小便不利，然小便不利的病机就在于木火刑金，津液被灼，肺失通调，水道不利，期门乃肝经之募穴，刺期门后能使肝邪得泄，肝复条达，肺金不受其侮，肺复肃降，水道通调，津液得下，毛窍得通，则小便利而汗出，其病即愈。
2.5 中焦虚寒与湿邪阻滞
太阴脾虚湿滞与阳明中寒均可致水湿之邪停滞，影响气化致小便不利，反之小便不利又可加重水湿停聚，阻碍脾运。辨证惟逐其标本虚实，孰轻孰重不可截然划分。
100条太阳病兼表误治证：脾阳素虚复感风寒，医者屡用攻下，更伤中阳，寒湿阻滞，肝胆疏泄失常，以致发黄，不能食，胁下满痛，小便难，此时当温阳散寒除湿，兼疏利肝胆，故仲景戒之曰：“与柴胡汤，后必下重。”
28条桂枝去桂加茯苓白术汤证，其时“小便不利”，“心下满微痛，”是辨别脾虚水停之关键，所以主之以茯苓、白术甘淡实脾，脾气健则湿气下趋，小便自利而愈。
脾虚湿郁，小便不利可致发黄，若小便通利，乃脾阳恢复，湿从小便去就不致发黄，所以发黄与否，当随小便利否为转移，临证可椐此而预测其转归与进退。正如192条云：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。”
196条“阳明病，若中寒者，不能食，小便自利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏”，其小便不利，不能食乃胃阳素弱，中阳不健，转输失职，它是区别于阳明里实证的主症，同时也是预测大便鞕否，确定可攻与不可攻的重要指征，如253条说“若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头鞕，后必溏，未成定鞕，攻之必溏，须小便利，屎定鞕，乃可攻之。”
上述所论为因虚因寒而致中焦湿滞、健运失常为偏重，表现为虚实错杂，以及由此而致之小便不利在临证辨治中的重要意义。以下再谈以水湿为主，偏重于实所致小便不利的病理及临床意义。
湿热发黄证：由于湿热瘀结中焦，邪气不能下达，故小便黄而不利，其全身症状表现为“阳黄”症，如“身黄如橘子色”、“口渴”、“发热”、“头汗出”等，其治在于清利。仲景在主方茵陈蒿汤方后注云：“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤。一宿腹减、黄从小便去也。”可见小便不利不仅是黄疸主症、主因、也是观察治疗效果的主要指标。
风湿留着肌肉、关节证（179、180）：其小便不利，身体烦疼不能转侧，骨节疼痛不能屈伸，仍然是由于三焦阻遏，气化不行，湿不能下趋，故其治疗用温经散寒、祛风除湿之桂枝附子汤或甘草附子汤，通腠理、温阳气、行气血，风湿去而痛止便利。
此外，394条之牡蛎泽泻散证：乃以水气壅滞，气化失司、膀脱不泄、水气外溢所致之本虚标实证，虽言“大病差后”，但以标为急，故全方均为排决逐水之剂，故方后谨嘱“小便利、止后服”，此时小便不利则为水气病病情危笃之指征。
2.6 阴虚水热互结
证见小便不利，心烦不得眠，口渴，舌红少苔，脉浮数或见发热，下利，咳呕等，其病机在于津伤或阴虚，水热互结下焦，所以用猪苓汤育阴清热利水。如226条阳明病下后津伤余热未尽水热互结证及319条少阴热化燥热伤津水热互结证。它们与五苓散证之水蓄下焦不同处在于病因病机不同：此为阴虚（津伤化燥）、水与热互结，彼为表邪不解，膀胱气化不行，邪与水结，故治疗一重育阴利水，一重解表化气行水。
2.7 津液偏渗大肠
即306、307之桃花汤证：证见下利不止，便脓血，腹痛，小便不利。其病机在于脾肾阳虚寒湿中阻，脉络不固、统摄无权，所以其症必与阳虚寒湿证同见，如便脓血而色晦暗或清冷浅淡，不臭而腥，腹痛绵绵喜温喜按，无明显里急后重及肛门灼热等，其小便不利乃下焦脾肾阳虚，门户不固，水液渗并大肠而为，所以治法重在温涩固下，利止则津液输布正常而小便自利。
2.8 阳虚水泛
即316、84条之真武汤证：证见四肢沉重疼痛、下利、腹痛、小便不利或发热、心悸、头眩，身瞤动振振欲辟地。病机乃阳气虚衰、水气泛溢，故治疗以温阳化水，气化则水行，水行则小便通利。它与桃花汤证均为阳虚小便不利，但水湿所伤部位有别：此为水湿浸溢肌肤筋脉，彼为水湿渗并大肠，故一者温阳固涩，一者温阳化水。
2.9 少阴热化便血
293条云：“少阴病八九日，一身手足尽热，以热在膀胱，必便血也。”病机乃由阴转阳，病从热化，肾与膀胱相表里，脏热移腑，阳复太过，膀胱有热，脉络被伤，迫血妄行而为便血。治之之法仲景虽未明训，但据其病机不外清热养阴，凉血止血，故柯韵伯云：“八九日一身手足尽热者，是传太阳，轻则猪苓汤，重则黄连阿胶汤可治。”
3 小结
《伤寒论》讨论小便不利条文很多，对其论治也较全面，但它散见于全书之中，不便分析与归纳，本文深入分析了其病因病机，对指导临床辨证施治具有重要的临床意义。小便不利是排尿困难、尿量减少甚则闭塞不通的统称，除小便量、次改变外，还应包括色、质及小便时的伴随症侯，它可见于多种疾病的发生发展过程中，既可以是一个病证的症状，又可以是一个疾病的病因。其证有虚、有实、有虚实错杂。虚者，如津液损伤、下焦不固水走肠道；实者，如湿邪阻滞、枢机不利、肝邪乘肺、水蓄下焦；虚实相兼者，如阴虚水热互结、中焦虚寒、少阴热化、阳虚水泛证。其论治各随其证候病机不同而各异，不可尽用排决逐水以免再伤阴津。在辩证中应据小便量、色、质、伴随证侯与四诊合参，综合分析方能得病机真谛，同时应注意相似证候的纵横鉴别，区分各证候间的异同。
辨小便不利对指导临床具有重要意义，如据小便利否辨病性之寒热、辨蓄水与蓄血、辨水停之部位、辨发黄与不发黄；根据小便利否确定腑实成否，从而确定可攻与不可攻；还可根据小便利否检测治疗的效果、津液之存亡，判断疾病的预后及其转归，审病势之进退等。故认真研究《伤寒论》小便不利之条文，对多种疾病的诊断、治疗、预防都有积极的临床意义。
溢饮
匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》[1]：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛，谓之溢饮。”
饮病之一（属《金匮要略》四饮之一）。《素问·脉要精微论》：“肝脉软而散，色泽者，当病溢饮。溢饮者，渴暴多饮而易入肌皮、肠胃之外也。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”此病之饮邪主要泛溢于体表肌肤和四肢。临床兼见身体痛重，支节烦疼；亦可兼见咳喘、胸闷、乏力等症。宜温肺化饮，发汗驱邪。用大青龙汤、小青龙汤、桂苓神术汤等方。参见四饮、痰饮条。
溢饮是因饮食不节，或情志失调，年高体弱，阳气素虚等，使脾失健运，肾失开合，气机阻滞，水湿内停。以头面、下肢或全身浮肿，畏冷，乏力等为主要表现的水肿类疾病。 本病相当于西医所说内分泌功能失调性水肿。
编辑本段病因病机
溢饮是因饮食不节，或情志失调，年高体弱，阳气素虚，致使脾失健运，肾失开合，气机阻滞，水湿内停。以头面、下肢或全身浮肿，畏冷，乏力等为主要表现的水中累积病。聂文涛认为内分泌失调性水肿多表现为溢饮证[2]。朱文锋则认为本病相当于西医所说内分泌失调性水肿。
编辑本段诊断依据
1.几乎只发生于妇女，水肿往往与月经有关，呈周期性，中年占多数。
2.晨起眼睑浮肿，鼻梁变厚，面和手指发紧，随后乳房发胀不适，腹部膨胀，继而移行到下身，足、踝和小腿明显水肿，至傍晚或夜间活动终了时最明显。
3.可有情绪不安，精神抑郁甚至错乱，月经紊乱，天气炎热可加重水肿，可有头痛，恶心，指端麻木等症。
4.实验室检查可无特殊异常。有的病人立卧位水试验失常，立位尿量低于卧位尿量50%以上(特发性水肿)。
编辑本段诊断鉴别
1、脉痹：凡是指以血脉症状为主的痹证。临床表现为有不规则的发热，肌肤有灼热感、疼痛、皮府或见红斑，多因血虚，以寒湿邪留滞血脉所致。主要是下肢水肿，不见眼面。
2、心衰：水肿从下肢开始，心悸怔仲明显，唇指绀紫。
3、肾水：水肿多从眼睑开始，逐渐延及全身，小便常见尿蛋白、管型等。
4、脾水：肢体水肿，全身消瘦，多有营养不良史。
编辑本段辩证论治
1、气血两亏：十全大补汤加减。
2、肝肾阴虚：杞菊地黄汤加减。
3、气滞水停：柴胡疏肝汤加减。
4、脾肾阳虚：济生肾气丸加减。
5、血瘀水停：桂枝茯苓丸加减。
1.气滞水停证：肢体或全身水肿，胁肋满痛，脘腹痞满，纳食减少，嗳气不舒，小便短少，舌淡，脉弦。理气消肿。
2.脾肾阳虚水停证：周身浮肿，腰膝酸软，食少腹胀，大便溏薄，畏寒肢冷，小便不利或夜尿清长，舌质淡苔白，两尺脉弱。温补脾肾、利水消肿。
3.肝肾阴虚证：两目微肿，头晕耳鸣，少寐健忘，手足心热，胁肋隐痛，面色潮红，口咽干燥，舌红少苔，脉弦细。滋补肝肾;
4.水湿浸渍证：全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。利水消肿。
5..血瘀水停证：面目或肢体微肿，面色黧黑，唇舌肌肤有瘀点，舌苔薄腻，脉弦或濡。化瘀利水。
6.气血两虚证：肢体浮肿，小便短少，神疲乏力，头晕眼花，食少腹胀，面色无华，月经量少色淡，唇舌色淡，脉细无力。补益气血。
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