带状疱疹后遗神经痛的治疗 带状疱疹(herpes zoster,HZ)俗称“缠腰龙”。是疱疹病毒侵犯神经,引起该神经支配区疼痛及皮肤疱疹为特征的一种疼痛性疾病。多发生在胸部,其次是颌面部,腰腿部也可累及。急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月者定义为带状疱疹后遗神经痛(PHN),是困扰中、老年人的顽固性痛症之一,其持续时间短则1~2年,长者甚至超过10年,如无有效的疼痛控制方法,一般病史均长达3~5年。患者长期遭受疼痛的折磨而苦不堪言,不仅情绪低落,生活质量低下,而且工作和社交能力降低甚至丧失。此外,与急性带状疱疹不同的是,带状疱疹后遗神经痛患者常合并有心理异常因素。由于长期剧烈的疼痛折磨,患者的心理负担沉重,情绪抑郁,对生活失去信心,多数有自杀倾向。
一、发生机制 带状疱疹后遗神经痛的发病机制目前尚不完全清楚。曾有人对受损皮肤行组织活检发现,在早期可有粗神经纤维变性,后期细的神经纤维也可发生变性,局部神经纤维的总数减少,而且以粗神经纤维的减少最为明显,因而推测带状疱疹后遗神经痛的发生,可能是由于正常神经冲动传入形式的改变,与粗神经纤维的中枢抑制作用丧失后,二级感觉神经元兴奋增高呈癫痫样放电。此外还可能与治疗不及时、患者的抵抗力或免疫力极度低下、患者的特异体质、神经细胞受损后变性及遭受慢性刺激等因素有关。
(一)临床表现 1.急性带状疱疹临床治愈1个月后患区仍存在持续或发作性剧烈疼痛;患区范围内可见明显的色素沉着改变。 2.患区有明显的感觉和触觉异常,大部分患者表现为以对痛觉超敏为特征,轻轻触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛;部分患者以感觉功能减退为特征,触痛明显。 3.疼痛的性质 以自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛为主,大多数患者疼痛程度剧烈难,以忍受。极个别患者缺乏典型的神经痛。 4.由于对剧烈疼痛的恐惧,患者的心理负担沉重,情绪抑郁,甚至对生活失去信心和有自杀倾向。 (二)诊断要点 1.急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月或既往有急性带状疱疹病史。 (三)分型 根据患者疼痛的性质和临床表现可进行临床亚型的诊断: 1.激惹触痛型 临床表现以对痛觉超敏为特征,轻轻触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛。 三、临床治疗 首先应该强调,带状疱疹后遗神经痛的临床治疗及结果是非常复杂和多变的,至目前为止仍然没有任何一种方法能够满意缓解疼痛,只有采用合理的综合治疗方法,才能在临床上有效缓解患者剧烈的疼痛,改善患者的生存质量。 (一)药物治疗 1.神经妥乐平 是一种治疗带状疱疹后遗神经痛较新和疗效较好的药物。为牛痘疫苗接种家兔皮肤组织后的提纯精制液,不仅对神经系统和免疫系统细胞功能的修复具有促进作用,而且还具有止痛作用。可口服和静脉应用,静脉点滴:3.75U,2次/d,连用14d;口服8U,2次/d,疼痛消失后停用。 2.B族维生素 常用的有维生素B1、B12,可以长期应用。 3.抗抑郁药 带状疱疹后遗神经痛患者多有烦躁、焦虑、抑郁症状,应用抗抑郁药常能减轻疼痛。以三环类抗抑郁药较常用,如阿密替林10~20mg,2~3次/d或每晚50~75 mg,1次顿服,最大剂量为150mg/d。效果不佳时可与吩噻嗪类药物或氟奋乃静(1mg,2~3次/d)合用。长期应用应注意此类药物对肝、肾和血液系统的损伤,偶尔可诱发癫痫,需加以注意。 4.吩噻嗪类药物 具有轻度镇痛作用,其镇痛作用可能与其能够降低网状结构上行的激活作用、镇静、抗组胺和降低肌张力等有关。如氯丙嗪100~150mg/d(注意:氯丙嗪应用剂量过小时,仅可增加疼痛及产生忧郁症状,中等剂量才具有镇痛作用)。据报道,大剂量短疗程应用氯普噻吨可使疼痛长时间解除,方法为200mg/d,连续应用5d。 5.镇痛药 常用中枢性镇痛药,如曲马朵或奇曼丁0.05~0.2,1次/12h,最大剂量每日不能超过0.4;非甾类抗炎药,如阿司匹林 50mg,2次/d;莫比可 7.5 mg,1次/d;亦可试用多瑞吉。 6.糖皮质激素 疼痛区域局部应用氢化可的松对部分患者有效。地塞米松硬膜外间隙用药对部分年轻患者有效。 7.其他 苯妥英钠0.1,3次/d,最大剂量不超过0.6/d;卡马西平0.2g,3次/d;或与抗抑郁药合用。中枢性肌肉松弛药氯苯氨丁酸45~100 mg/d ;抗精神病药哌咪清1~8 mg/d;此外0.1%~0.2%普鲁卡因盐水500ml静脉点滴也有效。 (二)神经毁损治疗 适用于经保守治疗无效的顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。可根据疼痛部位的不同,选择性地毁损疼痛传入神经,以达到长期缓解疼痛的目的。常用的神经毁损药物有:无水乙醇、5%~8%苯酚甘油;治疗方法有:周围神经毁损治疗、交感神经毁损治疗及交感神经毁损治疗。 1.周围神经毁损术 适用于胸腹部带状疱疹后遗神经痛。主要行肋间神经和胸椎旁脊神经根毁损术。 2.脊神经后根毁损术 适用于经普通治疗无效、体质较好、能耐受蛛网膜下隙阻滞的顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。按带状疱疹并发疼痛的部位确定穿刺间隙。采用无水乙醇阻滞时,患者取健侧卧位;采用苯酚甘油阻滞时,患者取患侧卧位。 3.半月神经节毁损术 适用于颜面部顽固性带状疱疹后遗神经痛患者。采用前入路或侧入路,在X线监视下将穿刺针缓慢刺入卵圆孔,当穿刺针有脑脊液流出,注入造影剂进行三叉神经池显影或拍摄X线片定位,证实穿刺针的针尖确切位于卵圆孔时,即可确认穿刺成功,在回吸无血后首先进行试验性注射,然后注射无水乙醇或5%~8%苯酚甘油。 (四)交感神经毁损术 适用于伴有明显交感神经性疼痛的带状疱疹后遗神经痛。 四、心理治疗 心理治疗从广义上来说,包括患者所处的环境和生活条件的改善,周围人的语言作用,特殊布置和心理医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗则是指专科医师对患者所实施的心理治疗技术和措施。状疱疹后遗神经痛患者均可伴有不同程度的心理障碍,如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向,只有辅以有效的心理治疗才能达到临床目的。常用的心理治疗措施有: 五、其他治疗方法 (一)物理治疗 (二)电生理治疗 (三)局部治疗 (四)综合治疗 (五)患区后遗症状的处理
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