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病例分析 一个56岁的男性新病人走进你的诊所。七年前，在与工作有关的健康检査时被诊断患有高血压和高胆固醇血症。当时，他看的医生给他开了利尿药，并鼓励他减肥和注意饮食和运动。自那时起，病人再没有求医。在过去的2个月内，他偶有头痛，他归因于工作压力增加。他否认胸闷，胸痛，气短，呼吸困难，或夜间陈发性呼吸困难。他抽烟，从他15岁时始至今每天一包香烟。他晚餐通常喝两杯酒。他的父亲在五十岁出头时被诊断患有心脏病，76岁接受了冠状动脉搭桥术。体查：患者体胖，身体指数(BMI）为30kg/m2。血压是170/95毫米汞柱。血压并没有隨体位的改变而变化。心率是84次/分。右颈动脉有杂音。没有甲状腺肿大或淋巴结肿大。眼底检查显示变窄的动脉，静脉，出血点及棉絮状渗出物。心脏检查结果显示，他的心尖博动点在锁骨中线左移1厘米。听诊无杂音。肺和腹部检查均正常。四肢足背动脉和胫后脉冲减少。无杵状指，发绀或水肿。 患者为中年男性人士，由于患者血压测定为170/95mmHg,在患者位置变化状态下，没有血压变化，所以认定患者超过了正常值上限140/90mmHg,为高血压症。同时，患者身体质量指数(BMI )为30Kg/M2，被认定患者肥胖超重。所以，患者被初步诊断为高血压和肥胖，这是中年人士容易患有这二种即高血压和肥胖。高血压和肥胖往往会引起心血管疾病，血管粥样硬化，糖尿病及肾、肝等功能退化性疾病。由于患者有高血压、头痛，眼底检查发现患者的动脉，静脉，狭窄并有分泌物渗出。提示患者有血管粥样硬化可能，因此要查血胆固醇。进一步通过视、触、叩、听，患者的心尖博动位于第五肋间左锁骨中线外1.0cm处，一般正常心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5~1.0cm处，因此提示可能有心脏扩大，需要患者做胸片和心电图更进一步确诊。然而，患者初步诊断为高血压和较明显的肥胖，会容易引起高血糖和肾脏损害，所以，还需要通过验血査血糖，同时还需要查尿常规看是否有隐血，尿蛋白等提示肾脏损害。在下肢检查时，先询问患者有无下肢疼痛病史，由于患者足背动脉、静脉和后胫骨动脉减弱，眼底检查显示变窄的动脉、静脉，出血点及棉絮状渗出物。右颈动脉有杂音，高血胆固醇病史，高血压，吸烟史，但患者没有杵状指，紫绀，或水肿，可能患者有血栓闭塞性脉管炎或闭塞性动脉粥样硬化症，或大动脉炎等影响下肢动脉血流的疾病。要检查浅表有无静脉曲张，仔细叩诊腱反射如膝反射等有无减弱或消失。要通过问诊和检查鉴别诊断，最好配合动脉造影和多普勒超声血流动力学检查。 由于患者是中年人士，初步证断是肥胖和高血压，有抽烟史和喝酒，另外患者有家属史心血管疾病。故患者有可能1）发展与心脏功能异常有关的疾病（心源性肺水肿，心力衰竭，房颤，室颤等）。患者提示可能有心脏扩大，长此可能会影响心肌功能。2）脑溢血，由于患者有高血压，血管狭窄易致脑出血。3）和血管或血检有关的疾病：如闭塞性动脉粥样硬化症，冠状动脉粥样硬化，中风，下肢坏疽等。由于患者目前提示有血管粥样硬化可能，有下肢动脉狭窄或动脉损伤，将来发展会形成狭窄，血栓，造成缺血。既然患者有可能发展上述的疾病，我们建议患者减肥、戒烟、减少脂肪摄入，适当补充新鲜疏莱水果，适当运动，保持心情舒畅，按医生要求按时服用降压药，定期检查。 R?e?ference 新世纪（第二版）诊断学基础
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