来源：上海中医药大学学报 日期：2007(1) 作者：王庆其
【摘要】分析《内经》经文“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”，“诸胀腹大，皆属于热”，“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。结合临床验案，强调主症与病机之间的相互关系，有利于提高临床辨证论治的水平。
【关键词】内经；病机；临床验案
1 诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火
“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火” 。语出《素问·至真要大论》，为病机十九条之一。胕，通腐。火毒之邪流淫，灼营血，腐肌肤，故腐肿而疼痛酸楚，惊骇不已。此病类似于丹毒流火病，常发于小腿足部，局部红肿热痛，色如涂丹。恙由素体血分有热，复有肌肤被损，湿热火毒之邪乘隙侵入，郁阻肌肤而发。
病例1# 曾治一青壮年男性患者，近2周来右下肢皮肤红肿成片，色如涂丹，去某医院外科用青霉素治疗一周，疼痛缓解，红肿依然如故。遂求治中医，经友人介绍来诊。查右下肢皮肤红肿，按之热感，稍疼痛，行走困难。患者素体尚健，阳气偏旺，嗜食膏粱厚味，形体肥胖，有高血脂、高血压、糖尿病史。诊舌干少津，舌苔微黄厚腻，质红，脉弦实。此素体湿热内蕴于血分，近日工作忙碌，频繁走路，促发“流火”，但否认过去有“流火”病史。治宜清热凉血解毒，内外合治。内服方：牡丹皮，赤芍药，连翘，银花，红藤，败酱草，蚤休，黄花地丁，紫花地丁，生甘草。14剂。外用金黄散调敷患处，每日一次。2周后红肿减，按之灼热感好转，不痛，可以行走。药已对症，不必更章，仍以原方内外兼治，再2周，完全康复，随访3年未见复发。
2 诸胀腹大，皆属于热
“诸胀腹大，皆属于热”。语出《素问·至真要大论》，为病机十九条之一。胀是一种自觉症状，腹大则是形态显膨隆，胀而腹大，属胀满。《素问·玉机真藏论》有“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此为五实”之记载。此“腹胀大”且病机属热，当是实胀。由邪热内结肠胃，气机郁滞，腑行不畅，而为胀满。《丹溪心法》认为蓄血、食积、大怒、外寒、内热等都能引起腹胀，同时还指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转运之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升，阴自降，而成天地不交之否，清浊相混，坠道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满”。丹溪所析颇全面，但从临床实际看，在杂病中大抵寒胀多而热胀少。在外感病中一般热胀多而寒胀少。
病例2# 5年前曾治一肠梗阻患者，男性，四十五岁。10年前曾患肠癌作手术治疗，因化疗有反应，5年中坚持用中药调理，皆为扶正、解毒、消癥、化瘀、散结之类方药，尚算平安无事。平常来诊主诉中经常有右下腹隐痛，大便不爽等，近一周来右下腹隐痛加剧，追问其一周未解大便，经用当归龙荟丸等通便未果。昨夜腹痛腹胀加剧去医院看急诊，经X线腹部摄平片示，考虑肠梗阻，用西药处理后腹痛缓解，大便很少。来诊时仍有小腹作胀，隐隐作痛，大便少许伴有黏冻，舌苔厚腻，脉滑实。此粘连性肠梗阻，肠中热结未除，腑行不畅，气机郁滞，急宜承气法荡涤肠中热结。处方：元明粉（后下），生大黄（后下），枳壳、枳实各，厚朴，大腹皮，黄连，甘草，麻仁。2剂后，大便5次，泻下水样粪便，继后有少许腥臭黏液，腹胀腹痛减，肠鸣基本正常。继用方：炒白术，焦米仁，枳壳，木香，茯苓，制香附，黄连，黄芩，乌药，麻仁，甘草，大枣10枚。7剂后诸症恙平。嘱保持大便通畅，多食果蔬等粗纤维食品。继后5年中又有2次发生类似情况，但证情较轻，每次均用中药清理肠中热结，胀痛便秘即平。
3 诸转反戾，水液浑浊，皆属于热
“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”。语出《素问·至真要大论》，为病机十九条之一。“转反戾”皆属筋脉转筋、角弓反张、拘挛为患，从病机十九条看，筋脉拘急痉挛的病机有风伤筋膜、寒客筋脉、湿滞筋脉、火热煎灼筋脉等原因，但若伴有“水液浑浊”者，那么病机必然属于热无疑。可见，本条着眼水液的性状，是确定寒热病机的关键。在理解时可与另一条病机“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”对勘。水液的范围亦包括病人排出的痰、涕、便、溺、呕吐物等。“浑浊”正与“澄澈清冷”相反，一般指黄赤、混浊、浓稠、腥臭等性状。如咳喘病中，痰液黄稠，多属热痰，为肺热；鼻涕黄稠，腥臭，属鼻渊中的热邪侵窍；妇科带下黄赤、混浊、腥臭，多属湿热下注；外科疮疡溃破流出黄浊脓液者，多属热毒为患；小便黄赤、混浊者，属湿热下注；腹泻大便黄赤、黏稠者，为湿热痢等。
病例3# 10年前曾治一大叶性肺炎患者，男性，30余岁。因劳作时淋阵雨而出现胸痛，咳嗽，咯出少许铁锈色痰，伴畏寒怕冷发热，二天后体温升至，遂送医院急诊，经X线胸部摄片示：右下大叶性肺炎。用西药抗生素等治疗后热退，唯咳嗽胸痛减而未尽，遂要求中医同时治疗。刻下诊舌苔黄厚腻，追问咯痰色薄黄，粘稠，量不多，咯之不爽，右侧胸痛隐隐，咳嗽时作，纳不多，脉滑带数。辨证：邪热壅肺，痰热交结。治法：拟清肺化痰止咳。处方：芦根，桃杏仁各，薏苡仁，瓜蒌皮，黄芩，百部，白前，鱼腥草，七叶一枝花，川贝母，甘草。5剂后，上述诸症明显改善，咳减，痰少，舌腻改善，觉口干。痰热渐退，上方去薏苡仁，加天麦冬各。7剂后，诸症悉平，继以补气养阴润肺善后，再2周后痊愈出院。
4 诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热
“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。语出《素问·至真要大论》，为病机十九条之一。此由胆热犯胃，或食积化热，胃失和降而上逆，则呕吐酸腐；热走肠间，传化失常，则泄泻；热性阳动，来势急迫，故其特点为暴泻如注，势如喷射；湿热交结肠道，气机阻滞，故见里急后重，粪便秽臭。此古代称为“热泻”。《症因脉治》：“中热泻之因，热淫以胜，湿火炎蒸，积热之人，又中邪热，则中热泄泻矣”。《医宗必读》称“火泄”。“火泄者，腹痛泻水，肠鸣，痛一阵，泻一阵，火也”。伤食、酒积也可导致类似病证。《症因脉治》：“食积泻之因，饮食自倍，膏粱纵口，损伤脾胃，不能消化，则成食积泄泻之症”。“酒积泻之因，其人浩饮失度，或饮冷酒，伤其肠胃，湿热之气，蒸酿于中，积湿成热”。治疗方面，如系热泻，可用黄芩汤加柴胡、葛根等。秦景明治外感中热泻，分热在表者用柴葛芩连汤，热在里者用枳壳黄连汤。若伤寒阳明腑实，燥屎内结，亦可见下利清水，为热结旁流之象，治宜攻下燥结，方用大、小承气汤或调胃承气汤化裁。伤食泻可用保和丸、枳术丸，如食滞较重，泻之不畅者，可因势利导，采用通因通用法，以枳实导滞丸，以推荡积滞为主，食积去而泻自止。倘若系酒积致泻，宜清化湿热，佐以解酒毒，药用黄连、厚朴、枳椇子、葛花、枳壳、山楂、麦芽、陈皮、木通、甘草等。葛花解醒汤、平胃四苓散等也可随症化裁。
