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021-膝关节结核关节融合术
全网发布：2009-04-07 19:17 发表者：王传庆 (访问人次：913)
中华医学会《临床操作技术诊治规范》（结核病分册） 【适应证】 1．15岁以上儿童及成年人晚期全关节结核。 2．已治愈的膝关节结核屈曲畸形者。 3．病变静止或已治疗的膝关节结核纤维或骨性强直行走困难者。山东省胸科医院胸外科王传庆 【禁忌证】 高龄体弱合并有心脏疾患、糖尿病、肝肾等其他严重病症者。 【操作方法及程序】 1．体位与麻醉? 同前述膝关节结核病灶清除术。 2．操作步骤?? 切口及病灶显露与清除同膝关节病灶清除术。彻底清除关节内外所有结核病变物质（包括滑膜、死骨、干酪、肉芽、脓波及坏死软骨等）之后，同时将关节内外的纤维粘连、瘘管一并切除干净，极度屈曲的膝关节应切断十字韧带和内、外侧副韧带。注意勿损伤外侧的腓总神经和后方神经血管。在胫骨上端做骨膜下剥离，特点是将胫骨平台后方骨膜及软组织向下推开和股骨下端髁间窝水平做骨膜下剥离时，用纱布勒住胫骨平台后方并向下压，以保护后方腂窝内血管神经。用板锯或电锯在胫骨上端垂直于股骨长轴做横行截骨，切去1～2cm。股骨下端在踝间窝以上水平进行截骨，截骨面与股骨长轴成100°～105°角。保持膝关节约5°～15°的屈曲。儿童因骺板尚未闭合，在日后生长过程中仍可有继发屈曲畸形，因此可融合在180°伸直位。有时内外关节面骨质破坏程度相差很大，难以作内外水平截骨，则可考虑采用阶梯式或“V”形截骨。 股骨和胫骨截骨面的对合应当符合三个条件：其一，前面观股骨与胫骨轴线对 关于是否摘除髌骨，应视情形而定；晚期全关节结核如髌骨无骨质破坏或仅有轻度破坏，在不影响膝关节融合和融合角度时，以保留髌骨维持原膝关节外观为好；如截骨后因骨质缺损大，融合面不理想，可将髌骨软骨面铲除，向后嵌压植于股骨与胫骨之间；如全关节结核髌骨破坏严重不得不摘除时，方可将髌骨摘除。髌骨摘除可沿髌骨两侧缘切开髌骨内外侧支持韧带及髌上缘四头肌腱两侧和髌下的髌韧带两侧，将髌骨腱膜向内外剥离后切除整个髌骨，保留髌前腱膜，修复髌韧带。 为了保证膝关节融合术成功和融合确实可靠，还须有效的内、外固定。 膝关节融合术的内固定法有加压固定法（即膝关节加压融合术）、骨圆外交叉圆定法、钢板螺钉固定法、骨栓植骨固定法等。 （1）膝关节加压固定术（加压融合术）：是治疗晚期膝关节结核最常用的方法，其优点是加压可使截骨创面紧密接触，并使其位置保持不变，加压可刺激骨生长愈合，加速关节融合。术中股骨穿刺应由内向外在股骨内收肌结节上方一横指处，骨圆针应穿入骨干中部，既不偏前又不偏后。偏前易使截骨创面后方裂开对合不严，影响融合；偏后则有损伤股血管之危险。胫骨穿刺应由外向内在腓骨小头下方及前方一横指处进针，以免损伤腓总神经。两针都应与骨干长轴垂直，并互相平行，此时安装加压器（亦称关节夹）后，试抬患肢，截骨面无分离现象即可。术后前后长腿石膏托固定，2周折线，4～6周后拔除骨圆针，改长腿石膏管型固定6周。一般术后3个月X线摄片，骨融合良好，拆除石膏开始练习行走。少数病例3个月后X线显示骨融合仍不满意，可不拆除石膏，带石膏练习下地站立，以期挤压刺激骨愈合。这样处理1～2个月后，大多可融合，拆除石膏，开始行走。固定3个月后下地行走。 【注意事项】 1．截骨前胭窝部要保护好，用纱布勒在胫骨后缘，隔开腘窝内血管神经，以免损伤。 2．长时间处于屈曲畸形位者，截骨后伸直膝关节时，应注意腘窝部不可太紧 张，注意足背动脉，如遇足背动脉搏动减弱或消失，应增加截骨长度，以缓解伸膝时腘窝血管和神经的张力。 3．加压融合穿钢针时，股骨下端应由内向外，胫骨上端应由外向内穿针，以免损伤神经血管。 发表于：2009-04-07
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