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透析相关性头痛：由于血液透析治疗所引起的头痛症状，属于血液透析急性并发症之一。
1.发病情况 上机早期出现者常为透析耗材所引起 ，治疗中晚期可能由各种原因引起 2.头痛部位 了解头痛部位是单侧，双侧，前额或枕部，局部或弥散，颅内或颅外对诊断及鉴别诊断有重要价值。如偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊膜炎除头痛外尚有颈痛。眼源性头痛为浅在性且限于眼眶，前额或颞部。鼻源性或牙源性也多为浅表性头痛。 3.头痛的程度与性质 一般分为轻种重，与病情轻重无平行关系。三叉神经痛，偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。高血压性，血管性及发热性疾病的头痛，往往带有搏动性。神经痛多呈电击样痛或刺痛，肌肉收缩性头痛多为重压感，紧箍感或箝夹感。 4.伴随症状 头痛伴剧烈呕吐者为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。 头痛伴眩晕者见于椎-基底动脉供血不足。 头痛伴发热者常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。 头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑肿瘤。 头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。 头痛伴神经功能紊乱者可能是神经功能性头痛 透析相关性头痛的诊断标准： A.至少有3次满足C和D的急性头痛 B.患者正在接受血液透析 C.至少血液透析2次就有1次头痛 D.每次透析后在72小时内消失和（或）肾移植成功后完全消失。 透析相关性头痛严重影响透析患者生活质量 1.休息 2.学习 3.饮食 4.治疗依从性降低 5.疼痛引发血压升高，导致发生心脑血管意外概率增加 病理机制不明 与透析相关，所以从透析的各方面影响因素分析： 1.电解质 2.PH 3.温度 4.溶质清除 5.超滤速度，总量 6.透析膜材料 7.透析液 8.患者个体因素 常见病因 失衡综合症 高血压 醋酸盐不耐受 硬水综合症（Ca Mg） 透析中溶血 脑缺血缺氧 具有原发病的头痛 血管性头痛 神经性头痛（透析时沮丧，神经质，情绪紧张） 其他（透析器生物相容性，药物过敏，低血糖，深静脉管感染发热，低温,青光眼,患者透析失衡敏感体质） 一.失衡综合症定义： 在透析过程中会发生各种各样的不适症状,这些症状总称为失衡综合征。通常将失衡综合征分为脑性失衡征（狭义的失衡综合征）和全身性失衡综合征（广义的失衡综合征）。为防止这些失衡综合征的发生，首先必须深入了解其发生机理。（相关透析所有因素） 1.、脑性失衡综合征（常见原因） 由于血液透析，使贮留在血液内的尿素被快速地清除掉，造成脑组织、脑脊液中的尿素浓度与血液内的尿素浓度之间可能产生差异。其结果，水分从血液中反方向地向脑脊液方向移动，使脑压上升，从而出现各种各样的中枢神经症状。 但只用尿素说明这一机理也还不充分，有人认为其他因素如电解质、脑内产生的未知物质等，以上全部因素构成渗透压差等才是发生脑性失衡综合征的主要原因。 常见的症状有：头痛、恶心、呕吐、血压上升、不安感、兴奋、错觉、四肢震颤、识别障碍、全身痉挛等，其特征为刚进入透析治疗阶段和透析不规律的患者，透析停止后数小时至一天症状便消失。 2.全身性失衡综合征 是由于透析清除了血内贮留的渗透性有害毒性物质，使血浆与末梢组织间产生了溶质浓度差，而出现的一系列症状。 其中包括透析中由透析液移行到体内的物质影响，以及透析膜和血液接触发生的机体生物不相容的反应等，其定义比较广泛。 出现的症状 除前面所述之外，还有血压下降、全身乏力感、肌肉痉挛、心律不齐等。 血压下降的形成机理：①可能与伴随透析水分逐渐去除、血液内贮留的有害性物质被清除，而使血浆渗透压下降，结果导致循环血量减少等原因有关。当然，②心功能的下降，末梢血管阻力调节不良也是血压下降的重要原因。③碳酸氢钠型的透析液中，为调节PH值加有微量的醋酸钠，可引起末梢血管阻力下降。此外，④血液与透析膜接触、内毒素流入体内激活补体、产生细胞因子等引起机体各种反应，也可导致低氧血症和血压下降等。 对失衡综合症的处理 １.防止血浆渗透压快速下降 （１）降低透析效率：降低血流量 采用小面积透析器 缩减透析时间 减小透析液流量（无肝素治疗时） 深静脉管倒接（增加再循环，此法需要定期检测KT/V） （２）维持血浆渗透压：高钠透析 单超除水 血液滤过 持续点滴甘露醇或代血浆 ２.维持末梢血管阻力： ①低温透析 ②服用a受体激动剂 ③无醋酸透析 3.维持左室功能： 服用B受体激动剂 4.防止细胞因子产生： ①强化水处理 ②设置清除内毒素的过滤器 ③使用生物相容性较好的透析膜 5.防止肌肉痉挛： ①下肢保暖 ②服用芍药甘草汤 二.透析高血压 透析中血压较透析间期明显升高（平均动脉压上升≥15mmHg)血压随治疗时间逐渐上升，透析结束后逐渐恢复。 易出现高血压头痛的透析患者 在透析治疗时 发生透析高血压 引起的头痛考虑为：透析高血压所致的头痛，否者考虑为头痛及其他因素引起的高血压 发病机制 1、心博出量增加（交感N亢进） 2、肾素-血管紧张素系统(RAS)活跃；(超滤，肾动脉灌注压下降，RAS激活及浓度增加，血压上升) 3、交感神经活性亢进； （各种变化刺激到下丘脑，视旁核，交感兴奋，释放儿茶酚胺增多 ，心输出增加） 4、血管内皮功能障碍； （非对称性二甲基精氨酸ADMA抑制NO形成导致与内皮素（ET）失衡引发高血压）硝普钠效果好 5、透析液成分对血压的影响（高钠高钙透析进入细胞血管收缩） 6、透析对降压药物的清除； （内外源ACEI清除，蛋白结合率） 疑问：哪个机制为重？1.3.5 治疗 能明确诊断者，以降压治疗为基础。 针对不同机制给予针对性治疗。 1.抑制交感兴奋 倍他乐克，可乐定，甲基多巴，利血平，哌唑嗪，利多卡因 2.抑制RAS活跃 ACEI,ARB,限水，增加透析次数，减少超滤，灌流，透滤治疗 3.调整透析液 低钠低钙透析，高温，降钙素 4.增加静脉扩血管药物 5.先使用硝普钠，压宁定，镁制剂，口服药降压，后使用硝酸甘油，硝苯地平片（后者易加重头痛） 三.醋酸盐透析液不耐受 1.醋酸盐需要进入肝脏代谢转化为碳酸氢根，由于机体来不及代谢，血中醋酸盐暂时性增加，患者出现了一过性低血压、头痛、恶心、呕吐、乏力等“醋酸盐不耐受”现象。 2.在碳酸氢盐透析液中会加入少量醋酸调整透析液PH值，复用透析器应用过氧乙酸消毒，残留过氧乙酸脱氧转化醋酸。 3.患者对醋酸盐敏感 4其他不明杂质（化学污染物） 处理 1.使用一次性透析器或认真消毒清洗复用透析器(f复用透析器用过氧乙酸消毒，加热后转变为乙酸也就是醋酸) 2.紧抓透析液原料源头质量，定制完善工作制度，减少透析液指标误差 3.替换或购买使用商用透析液原液 4.肾移植 四.透析中溶血（少见） 原因：a.透析机故障导致透析液温度过高或渗透压过低 b.水处理机故障导致透析用水中氯胺过高 c.透析器破膜 d.血泵与泵管之间距离太小 临床表现：呼吸困难，头痛，背痛，粉色血浆或静脉回路呈红葡萄酒色，红细胞压积明显下降 处理防治：定期检测透析机水处理，停止透析并应用皮质激素，输血，必要时行血浆置换 五.脑缺血缺氧（血管性的，透析相关性大） 1.严重贫血患者治疗时由于体外循环及超滤脱水，导致一过性的脑部缺血缺氧。 2.超滤量大的患者可能存在脑部缺血缺氧。 3.高原型，透析诱导加重 临床表现：病人在TIA发作前可出现无定位意义的先兆头痛，多以眶部、前额部钝痛、麻木痛为主。椎基底动脉系统TIA的头痛往往比颈内动脉系统TIA偏重，前者以后头痛为主，可以一侧，也可两侧；后者多以前额部或全头钝痛为主。头痛的发生时间与血压波动及血管痉挛的程度有关，头痛的程度轻微 处理：治疗前管路透析器预冲 积极纠正贫血，输血，吸氧，扩血管治疗 加强宣教，控制水的摄入 增加透析次数，减少每次超滤量 无明显心衰症状及水潴留患者上调干体重 六.具有原发病的头痛（透析为诱因，使头痛加重） 1.颅脑病变 2.颅外病变 （1）感染 （1）颅骨疾病 （2）血管病变 （2）神经痛 （3）占位性病变 （3）五官疾病 （4）颅脑外伤 （4）颈部疾病 （5）偏头痛，丛集性头痛，头痛型癫痫 处理 1.仔细询问病史，注意鉴别诊断 2.一般治疗：止痛，降低透析效率和时间，增加透析次数 3.原发病治疗 4.安定 5.神经止痛药：加巴喷丁，利多卡因 六.血管性头痛 是指头部血管舒缩功能障碍及大脑皮层功能失调，或某些体液物质暂时性改变所引起的临床综合征。（透析清除） 临床特点: 以一侧或双侧颞部阵发性搏动性跳痛、胀痛或钻痛为特点，可伴有视幻觉、畏光、偏盲、恶心呕吐等血管自主神经功能紊乱症状。它包括偏头痛、丛集性头痛、高血压性头痛、脑血管性疾病（如蛛网膜下腔出血、脑出血、动静脉畸形、颞动脉炎,脑血管硬化短暂性脑缺血发作等）所引起的头痛。 尿毒症患者脑血管病变原因： 1.合并其他代谢疾病：糖尿病，痛风，高血脂，营养不良 2.继发于相关并发症：高血压，贫血。 3.尿毒症本身毒素影响。 4.某些药物，例如肝素引起脂代谢异常 5.不良生活习惯：吸烟，思想负担大，睡眠障碍 相关检查： 头部CT,MRI,经颅多普勒 诊断： 结合相关病史，危险因素及检查（尿毒症中只能考虑，不能以单纯疾病诊断方法诊断，但可以借鉴） 治疗及处理 脑血管病变是慢性过程，所以应以预防为主： 1.养成良好生活习惯 2.治疗合并症 3.充分透析 4.避免过度紧张，情绪激动 此类头痛处理方案 1.一般止痛治疗 2.扩张血管（口服扩血管药药，静脉扩血管药，温度扩血管热敷） 3.收缩血管（压迫颈动脉暂缓头痛，α – 受体阻断剂 麦角胺 尿毒症患者慎用，温度缩血管，冰敷） 4.因为还考虑到某些体液物质暂时性改变，也可减少单次透析时间，加强透析次数（例，原每周治疗两次4小时，改为每周3次治疗到轻微头痛时结束治疗） 5.药物前列地尔：前列腺素E1是一种高效生理活性物质，具有抑制血小板凝集、增加红细胞的变形能力，有效改善微循环，防止动脉粥样硬化形成。 透析中静脉缓滴有一定的止痛作用 注意事项 此类高危因素的患者及确诊患者合并头痛症状者，应常规预防脑卒中的发生： 1.完善相关检查 2.治疗合并症 3.充分透析，舒适透析 4.止痛，严密监测患者神经症状 5.调整肝素用量 6.改善生活习惯，适当活动，加强自身抵抗力 七.神经性头痛 是指紧张性头痛、功能性头痛及血管神经性头痛，多由精神紧张、生气引起，主要症状为持续性的头部闷痛、压迫感、沉重感，有的病人自诉为头部有“紧箍”感。大部分病人为两侧头痛，多为两颞侧、后枕部及头顶部或全头部。头痛性质为钝痛、胀痛、压迫感、麻木感和束带样紧箍感。 尿毒症患者每次透析时联想到家庭，经济，以及自身缺陷而沮丧，来到医疗环境中惧怕痛苦，看到医务人员精神紧张而导致透析中头痛。 处理 1.予患者进行心理治疗 2.多与患者交流，增进医患沟通，加强医患感情 3.人性化管理，让病人有如家的感觉 4.加强医疗技术，想病人所想，减轻治疗中所带来的痛苦，增加透析舒适感 5.药物治疗：止痛解痉，安定。 昆明神衰果素（豆腐果甙）主要有镇静，抗惊厥，镇痛，抗炎及调节脑内γ-氨基丁酸水平等作用。 其他原因 透析器生物相容性 药物不良反应 低血糖 深静脉管感染发热 致痛神经介质：P物质，神经激肽A，5羟色胺，降钙素基因相关肽（CGRP），血管活性肠肽（VIP）和前列腺素等 患者透析失衡敏感体质 青光眼 处理 1.复用透析器，更换膜材料 2. 停用更换引起头痛药物（比如透析中高血压使用心痛定） 3.糖尿病患者透前停用胰岛素，透中少量糖类饮食，静脉推糖，含糖透析液应用 4.前列腺素的应用 5.治疗青光眼，减缓 渗透压变化 6.无菌观念，加强置管护理，尽快建立使用人工内瘘，考虑深静脉管感染的予拔管抗炎处理 7.特殊失衡敏感体质者行肾移植 |
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