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小儿，自出生到成人，一直处在不断生长发育过程中，无论在形体结构，还是在生理方面，都有自身的特点和规律，与成年人有显著不同，年龄越小，这种区别越显著。历代医家，对小儿生理特点论述很多，归纳起来，主要表现为稚阴稚阳，阳强阴弱；纯阳之体，生机旺盛；三有余，四不足。 一、稚阴稚阳，阳强阴弱 清代医家吴鞠通从阴阳学说出发，在《温病条辨·解儿难》中提出小儿生理的“稚阴稚阳”说。“稚”指幼小、幼稚而未成熟；“阴”指机体的精血、津液及脏腑、筋骨、脑髓、血脉、肌肤等有形之质；“阳”指体内脏腑的各种生理功能。“稚阴稚阳”是从阴阳学说的角度，高度概括了小儿时期脏腑器官及体格发育未成熟，功能不完善，与成人相比，是处于脏腑未壮，精气未充，经脉未盛，气血不足，神气怯弱的状态。正如《小儿药证直诀》所说：“小儿五脏六腑，成而未全……．全而未壮。”即其脏腑阴阳虽俱，但阴气不足，阳气未充，属幼稚阶段，各脏腑的功能活动均处于不稳定状态。故称“稚阴稚阳”。同时，“稚阴稚阳”又揭示了小儿的病理反应性与成人不同，即生命力脆弱，容易受到伤残；阴阳稚弱，容易出现阴阳不足、阴竭阳脱。 二、纯阳之体，生机旺盛 我国现存最早的儿科著作《颅囟经·脉法》首先提出“纯阳”学说，云：“凡三岁以下，呼为纯阳，元气未散”。这里的“纯”指小儿先天所禀的元阴元阳未曾耗散，“阳”指小儿的生命活力。“纯阳’’学说，概括了小儿在生长发育、阳充阴长过程中，表现为生机旺盛、发育迅速的特点，并不是指有阳无阴或阴亏阳亢。“纯阳”学说也提示了小儿对致病因子的反应性，具有潜在的反应强烈、泛化的特点以及小儿患病易趋康复的特点。由于小儿生机旺盛，活力充沛，“脏气清灵”，患病之后对于各种治疗措施的反应灵敏，“随拨随应”，因而易趋康复。 古代医家对“纯阳”的理解不尽一致。《宣明论方·小儿门》说：“大概小儿病在纯阳，热多冷少也。”《医学正传·小儿科》说：“夫小儿八岁以前日纯阳，盖其真水未旺，心火已炎。”《小儿药证直诀·四库全书目录提要》说：“小儿纯阳，无烦益火。”《温病条辨·解儿难》说：“古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳。上述医家多从小儿病理角度阐述“纯阳”，但从《颅囟经·脉法》原文，结合小儿生长发育过程看，《幼科要略·总论》中的观点更为确切，“纯阳二字，须善体会，是生气之极惩阳气之已充也。" 纯阳、稚阴稚阳、阳常有余，三者之间不是对立的矛盾，而是统一的认识，不同的角度、不同的侧面揭示了小儿阴阳的本质，充实、完善了小儿阴阳特点，丰富了小儿阴阳学说的内容。稚阴稚阳是指小儿形气未充，是言小儿阴阳皆稚弱；而纯阳、阳常有余言稚弱之阴阳中阴稚尤甚，而阳稚稍逊，即阴阳不均衡，较稚阴稚阳的认识又有进一步的深化。总之，若从阳气充实、完善的程度来看，小儿阳气是稚弱的，即稚阳；若从小儿阴阳对比而言，阳常有余，阴常不足；若从气阳功能活动上小儿为纯阳之体。 三、三有余，四不足之说 明代儿科名医万全，根据钱乙的五脏虚实证治，提出小儿“肝常有余，脾常不足；肾常虚；心常有余，肺常不足。"又在朱丹溪理论的影响下，提出“阳常有余，阴常不足”的观点，称“三有余，四不足”说。 （一）脾常不足 脾为后天之本，生化之源，小儿生机旺盛，发育迅速，且脏腑功能不足，脾胃负担比成年人相对较重，加之乳食不知自节，择食不辨优劣，因此小儿脾胃功能易于紊乱，而出现脾胃病，称之为“脾常不足”。再者，小儿“肝常有余”，脾受克抑。因此，小儿“脾常不足”。小儿“脾常不足”的生理特点，也预示了小儿病理上容易出现饮食停滞、气血两虚的病证。 （二）肝常有余 肝主人体生发之气，肝气生发则五脏俱荣；小儿生机蓬勃，精气未充，肝阳旺，肝风易动，故有“肝常有余”的生理特点。肝应少阳春木，内寄少阳生长之气，“此有余为生长之气自然之有余”，但“少阳生长之气方长而未已”（明·万密斋）所谓“肝常有余”，主要是指小儿时期肝主疏泄，其性刚而不柔，为将军之官，具有升发疏泄全身气机的功能，并不是指小儿“肝阳亢盛”，正如《幼科发挥·五脏虚实补泻之法》中说：“云肝常有余脾常不足者，此却是本脏之气也。盖肝乃少阳之气，人之初生，如木之方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有余也。”其次，小儿肺常不足，肝少克制，自然肝常有余。 小儿肝之“有余”又是稚弱的、相对的。小儿脏腑娇嫩'形气未充，肝亦不例外，在小儿生长发育过程中，肝亦是从无到有，从小到大'其形与气亦未成熟完善；其次，小儿肾常虚、脾常不足，肝无以滋生；再者，小儿气血尚未充盛’则肝血不足。因此，“肝常有余”是相对的有余，是稚弱的有余，是相对于其他脏腑而言的，并非强实、成熟之谓也。“肝常有余”的生理特点，也预示了小儿病理上容易出现肝火上炎、肝阳上亢、肝气横逆、肝风内动的实证与虚证。 （三）肾常虚 肾为先天之本，元阴元阳之府，小儿肾常虚，是针对小儿脏腑虚弱，气血未充，肾中精气尚未旺盛，骨气未成而言。 肾藏精，包括先天之精和后天之精，先天之精禀于父母，后天之精源于水谷，脾胃运化水谷精微，满则泻溢贮于肾。小儿甫生，先天禀受肾精未充，既生之后，又赖后天脾胃摄取水谷之精的滋养，才能不断补充和化生，需至“女子二七”，“男子二八”，肾气方盛；其次，肾为先天之本，内寄元阴元阳，为生命之根，各脏之阴依赖肾阴的滋润’各脏之阳依赖肾阳之温煦，肾之精不断被消耗；再者，小儿“脾常不足”，不能充养肾精，而且君火、相火消烁肾精，“一水不胜二火”。因此，明·万密斋在《育婴秘诀·五脏证治总论》中将此总结为“肾常虚”。小儿“肾常虚”的生理特点，也预示着小儿病理上容易出现诸如解颅、胎怯胎弱、五迟五软、佝偻等肾精不足之疾患。 （四）心常有余 所谓“心有余，，是由于小儿阴常不足，木火同气，心肝之火易亢；肾阴之水不足，水不制火，心火易炎的生理状态。 “心为火脏”，火性属阳，其性炎上、亢奋、外现；其次，小儿“肾常虚”、“阴常不足”，水不上济心火，心少克制，故言“心常有余”。所谓“心常有余”是小儿心气旺盛有余，乃自然之有余，从而保证了小儿生机蓬勃、发育迅速，并不是指小儿心火亢盛有余。心之“有余”又是相对的、稚弱的：脏腑娇嫩、形气未充，心亦不例外，小儿生长发育过程中，心亦是从无到有、从小到大，在小儿阶段心亦未完善成熟；其次，“肾常虚”、“阴常不足”，心无以滋助；再者，小儿气血尚未充盛，则心血不足，心主血脉、心藏神功能稚弱，突出表现在脉率、语言、智力上。“心常有余”，为相对有余，并非强实、成熟、完善之有余。小儿“心常有余”的生理特点，也预示着小儿病理上容易出现心火亢盛、心火上炎的证候。 （五）肺常不足 肺为华盖，外合皮毛，开窍于鼻，小儿肺脏娇弱，肌肤不密，加之“脾常不足”，脾虚则不能散精于肺，而肺气亦弱，卫外不固，故有“肺常不足”之说。小儿出生后，肺气始用，娇嫩尤甚，需在牛长发育过程中，赖脾胃运化之精微不断充养；其次，小儿“脾常不足”，水谷精微不足，则肺养不足；再者，小儿“心常有余”，肺受克伐，所以“肺常不足”。小儿“肺常不足”的生理特点，同时预示着小儿病理上容易出现感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等肺系疾患。 （六）阳常有余，阴常不足 人体（包括小儿）之阴阳，只有在平衡中才能维系生命活动的正常，正所谓“阴平阳秘，精神乃治”。但平衡是相对的，不平衡是绝对的。小儿之阴阳，稚弱、不完善是其共同特征，但阴阳的稚弱、不完善又是不均衡的，阴稚尤甚而阳稚稍逊，阳强阴弱是小儿阴阳的又一特征，即所谓小儿“阳常有余，阴常不足”。所谓“阳常有余，阴常不足，，是指小儿在健康水平内，阴阳相对平衡状态下的相对有余、相对不足而言：其一是指小儿的气阳功能活动、生机旺盛有余，精血、津液、形体结构不足；其次是指阴阳对比而言，即在稚弱的前提下，阳强于阴，阴稚较阳稚更为明显、更为突出。正是由于小儿阴阳之相对不平衡性比成人更为明显，更为突出，才构成了小儿生机旺盛、蓬勃发育的基础。这也是小儿“阴平阳秘”与成年人之“阴平阳秘”的主要区别。小儿阴阳之“阳强阴弱”，同时也揭示了小儿容易发病、易见热证的根源。由于小儿阴阳之相对不平衡性比成人更为明显，因此容易受各种因素的干扰而致阴阳失调，发生疾病。小儿纯阳之体，活泼好动，心跳、脉息较数，得病从阳证、热证转化；小儿生长旺盛，营养物质相对不足，精、血、津、液等常因机体的需要及热证的消耗，而表现不足，因而产生了小儿“阳常有余，阴常不足”的体质状态。
上述“三有余、四不足”之说，是小儿生理特点在脏腑中的表现，是生长发育需要与营养物质供给之间的差异引起的生理现象。对了解小儿脏腑发病特征及指导临床均有重要意义。 小儿脏腑强弱不均衡，导致五脏生克承制关系失调，突出表现在五脏生克乘侮的偏向性。由于小儿五脏有“三有余、四不足”，通常可见脾虚肝旺、肾虚肝旺、肺虚肝旺、肾虚火旺及肝乘脾、肝侮肺、心侮肾。这种乘、侮，既有以强凌弱，又有自虚受乘（侮），其结果又加剧了脏腑的强弱不均衡，从而变生脏气不平诸证。 小儿脏腑娇嫩，形气未充。娇嫩、稚弱虽然是小儿脏腑的共同特点，但小儿脏腑的形态结构和生理功能的发育又是不平衡的，相对的强弱不均是其另一特点。小儿脏腑强弱不均，其具体表现为“肝常有余、脾常不足、肾常虚、心常有余、肺常不足”，“阳常有余，阴常不足”，即“三有余，四不足”。 |
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