小儿反复呼吸道感染的中医治疗研究进展 反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection．RRⅡ)是小儿的常见疾病，发病率占儿科疾病的20％一30％m，近年来仍有不断上升的趋势。中医注重整体调节和辨证施治，在控制“反复发作”上具有明显优势，现将近年来中医药治疗该病的相关研究总结如下。
1病因病机 中医学将反复呼吸道感染归属于虚人外感、久咳、虚证、自汗等范畴。／],JL处于生长发育时期，各种生理功能尚未完善，在肺、脾、肾三脏不足的基础上，反复感受六淫之邪，正气不足是复感儿发病的关键。如汪受传认为复感儿肺脾肾三脏不足，卫外功能薄弱，加之寒温不能自调，外邪易从口鼻、皮毛而入，侵犯于肺卫，导致复感发生。病机关键“不在邪多，而在正虚”。 2中医治疗 2．1辨证论治谭婉君认为RRTl感染期治疗以祛邪为主，兼以扶正，以疏风散邪、宣肺化痰、理气活血兼益气(或养阴)扶正为常法，以败毒散为基本方进行加减。感染后期正虚邪恋，治疗上应以清除余邪、化痰祛瘀、兼以扶正为法，以五积散为基本方进行加减，以邪祛正复为度。恢复期肺脾肾三脏虚弱，肾虚是根本，故治疗上健脾补肺的同时，应注重补肾。吴华等对本病属肺脾两虚型25例用玉屏风散加减，营卫失和型26例用黄芪桂枝五物汤加减，肾虚骨弱型14例予补肾地黄丸加减，结果总有效率90．8％。刘俐l51辨证治疗复感JL43例，感染时标本兼治，采用调和营卫，平和解表之法，选用参苏饮加减；感染控制后治本，补益脾肺，特别是补益脾胃之气，采用香砂养胃和补中益气丸化裁，经1个疗程治疗，总有效率81．4％。 2．2专方治疗李宜瑞[q提出化、清、健、消、养并用的五大法则，并根据治疗法则，自拟复感宁方作为RRTI非急性期的基本方剂：五爪龙，茯苓，人参叶，太子参，薏苡仁，鸡内金，生甘草，芒果核。王建玲171用健脾固表方(黄芪、太子参、茯苓、白术、防风等)加减治疗63例RRTl患儿，对照组52例予左旋咪唑治疗，隔日服用，均连续治疗3个月。结果治疗组总有效率为95％，对照组为79％，差异有统计学意义(P<0．05)。李娟等采用补中益气汤治疗200例复感儿，对照组l00例急性期给予抗感染及对症处理，缓解期不予任何治疗，均用药后随诊l年。结果治疗组总有效率89．5％，对照组为9％，差异有统计学意义(P<0．Ol)。徐有水从卫气营血辨证人手，认为复感儿多营卫失和，以黄芪桂枝五物汤为主方加减治疗，充其卫气，温其卫阳，敛其营阴，调和营卫，固密肌腠，防治复感，总有效率为93．8％。秦仁生用参萸汤(人参、当归、山茱萸、黄芪、白术、枸杞子、防风、砂仁、生姜、大枣)治疗小儿反复呼吸道感染114例，总有效率95．6％，均取得较好疗效。 2．3辨体论治王力宁从体质论治小儿反复呼吸道感染，认为小儿体质大致可分为正常质、气虚质、痰湿质、气阴两虚质、内热质5种。不同体质的小儿反复呼吸道感染的发生、发展、演变过程均有不同特点。治疗方面，正常质RRTl患儿应根据风寒、风热病因的不同，祛除病因，适当调整脏腑功能。气虚质患儿宜始终扶正虚，益气助阳，可用玉屏风散合四君子汤加减以健脾益气，强壮御邪，提高免疫力。气阴两虚质患儿可用生脉散合四君子汤加减，以益气养阴。痰湿质患儿治宜温阳化气、健脾化湿，可用健脾化湿之剂，结合病证特点辅以宣肺、化痰、降逆、利水等。内热质患儿治宜清化内热，消积导滞，使肠胃调畅通利。但不宜过于苦寒，而致化燥或败胃。王晓燕等认为不同体质的人对病邪的反应不一致，因此，在用药定方时，应明辨体质，以求治“本”。(1)肺脾气虚质：用玉屏风散与异功散加减以健脾补肺固表；(2)阴虚火旺质：予青蒿鳖甲汤加减以滋阴清热除烦；(3)食积内热质：三承气汤与白虎汤加减以通脏泻下清热；(4)痰湿腻滞质：予二陈汤与止嗽散加减以燥湿化痰止咳。杨涛通过三合一辨证方法(体质辨证，辨证选穴，辨证选药)对RRTl患儿的穴位敷贴治疗进行治疗：体质为痰湿内蕴者，使用白芥子、皂荚各5 g，穴位选用双侧肺俞穴，隔日1次，白天使用；体质为气阴不足者，使用五倍子10g，穴位选用神阙穴，隔El l次，白天使用；体质为阴虚火旺者，使用肉桂5 g，穴位选用双足涌泉穴，隔日 1次，睡前使用。均1个月为1个疗程。结果总有效率痰湿内蕴型为88．2％，气阴不足型为75．0％，阴虚火旺型为90．9％。· 2．4 中成药治疗 刘克丽等用观音合剂治疗小儿反复呼吸道感染52例，治疗组总有效率为93．3％，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0．05)。其观音合剂由清·沈金鳌《幼科释谜》之观音散化裁而来的自制药，具有培土生金，益气固表之功。张云洲等用参贝颗粒治疗肺脾两虚并痰浊内阻型反复呼吸道感染，总有效率为90％。张凤霞等采用童康片(黄芪、白术、山药、牡蛎、防风、陈皮等)补肺固表，健脾益胃，增强机体免疫功能，防止小儿反复呼吸道感染。总有效率治疗组为78．9％，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0．01)，且该药口感好，易被患儿接受。 2．5其它疗法小儿对汤剂的依从性差，长期服药困难较大，中医外治疗法具有应用方便、痛苦少，小儿易于接受的特点。蔡莉君㈣以灸刺法从疳论治小儿反复呼吸道感染，治疗组予以三棱针快速浅刺四缝穴，隔日1次，2—3次至无黏液后，用壮医标准3号线点灸以下穴位：脐周四穴，脾俞，足三里，食背，大椎，肺俞。l次/d，共10 d。间隔20 d后重复以上灸刺法，3个月为1个疗程，总有效率为88．89％。黄牲提出小儿反复呼吸道感染“虽责病虚，因实而致”的学术观点，立“清、运、补”三步法推拿治疗该病，清其内蕴之热；“运”以健脾和胃；“补”以扶正。治疗组患儿均在非感染期接受推拿治疗，每天推拿1次。第1步：清法，退六腑t000次，清天河500次。第2步：运法。运内八卦500次，揉足三里l00次，揉涌泉50次，摩腹l00次。第3步：补法。补肾经500次，揉肺俞s00次．，揉脾俞500次，捏脊5—10遍。总有效率95．0％。庞军等认为枢经刮痧可以疏通经络、行气活血、调整阴阳、气血、脏腑的功能，对4,JL反复呼吸道感染的防治可起到良好的效果。鲍春等睬用中药熏蒸治疗小儿反复呼吸道感染。具体方法：将健儿防感方放人儿童医用智能治疗仪加热系统，将水位调至中水位，患儿全身裸露平躺于治疗槽内，仅露出头部。当药物有效成分形成气雾后，通过热效能传递作用熏蒸全身。30 mirl肷，温度40℃-48℃。l次，d，3次/周，4周为l个疗程。结果治疗组总有效率为92．5％，与对照组比较，差异有统计学意义(P<05)。邓玉萍采用中药穴位敷贴防治本病，将黄芪、当归、防风、肉桂、白术等份，研末，加麝香适量，姜汁为糊，摊在胶布上，贴敷于膻中、大椎、肺俞、脾俞等穴位，每年夏季三伏天使用，总有效率93．33％。 3小 结 目前，现代医学采取防治方法主要是免疫疗法、适当补充人体必需微量元素及选择有效抗生素或抗病毒药物等方法。祖国医学重视整体观念，治病求本，多采用扶正固本祛邪法治疗，临床观察治愈率高，复发率低，症状改善快，无毒副作用。但目前对本病的中医辨证分型仍未达到客观化、统一标准化，相关报道中临床研究较多，治疗机理等实验研究较少。在大量临床治疗基础上，将复感儿的中医辨证分型规范化、标准化将是今后的一个发展方向。
从“肺常不足”论呼吸道病毒易感性【摘要】 呼吸道病毒感染的易感机制不外病原因素和宿主因素两端，儿童之所以较成人易感，与小儿体质特点，特别是小儿“肺常不足”生理病理特点相关，掌握二者关系，对于指导小儿肺系的疾病预防治疗具有重要的意义。 在儿科临床，肺系疾病发病率最高，其中尤以呼吸道病毒感染为病因者占有很大的比例。在同种病原作用下，儿童较成人更易感染，一旦感邪，常反复难愈，并易引发多种严重并发症。有研究发现，在流感病毒新亚型引起大流行时，5～14岁小儿发病率接近50 %。现代医学认为，呼吸道病毒感染的易感机制，不外病原因素和宿主因素两端，儿童之所以较成人易感，是其对病毒感染的天然屏障和有关解剖结构等尚未完善，这与中医对小儿体质特点，特别是小儿“肺常不足”生理特点的认识有相通之处。本文将以此为契合点，从中医学角度探讨儿童时期呼吸道病毒易感的内在规律，以指导临床，为中医药治疗小儿呼吸道病毒性疾病提供理论依据。 1现代医学对小儿呼吸道病毒易感机制的认识 现代医学认为，呼吸道病毒的易感与病原因素和宿主因素有关，在同种病原作用下儿童较成人易感，是由于小儿正处于生长发育时期，免疫生理状况与成人明显不同所导致的。小儿时期，特别是新生儿和未成熟儿处于不成熟阶段，某些免疫防御能力亦显低下，与成人相同，儿童时期的抗病毒免疫分为非特异性抗病毒免疫和特异性抗病毒免疫。儿童特别是婴幼儿对病毒感染的天然屏障和有关解剖结构等不够完善，如其黏膜和皮肤的发育都不够成熟，容易成为病毒侵入的门户，婴幼儿吞噬细胞(主要是中性粒细胞)的功能均较成人差，因此在儿童时期易患病毒感染。特异性抗病毒免疫分为体液免疫和细胞免疫，主要是T淋巴细胞和B淋巴细胞的作用。小儿T淋巴细胞和B淋巴细胞均未成熟，因此清除病毒的能力较差。 2祖国医学对小儿呼吸道病毒易感机制的认识 2.1小儿体质特点与易感性 体质因素在疾病的发生、发展中起着极其重要的作用，也就是说，体质状况不同，决定着机体是否感受病邪而发病，也决定着病邪作用于机体的病理变化之不同。历代医家十分重视对小儿体质特点的研究。对小儿体质的认识最早始于《内经》，《灵枢·逆顺肥瘦》指出“婴儿者，其肉脆、血少、气弱”，阐明了导致小儿诸病的原因与本身脏腑肌肉、气血津液不成熟、不完善的体质特点密切相关。第一部中医儿科专著《颅囟经》提出：“凡孩子三岁以上，呼为纯阳。”“孩子气脉未调，脏腑脆薄，腠理开疏。”指出小儿无论在形态结构方面还是在生理功能方面，都是在不断地、迅速地向着成熟完善的方面发展。宋代儿科名医钱乙在《小儿药证直诀》中指出：“五脏六腑成而未全……全而未壮，脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热。”明代万全结合小儿脏腑功能，总结出“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚，心热为火同肝论，娇肺遭伤不易愈”的生理特点。到了清代，吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中指出“小儿稚阳未充，稚阴未长者也”，创立了“稚阴稚阳”这一学说，还指出“其脏腑薄，藩篱疏，易于传变，肌肤嫩，神气怯，易于感触”，从而形成了小儿发病容易，传变迅速的体质特点，这对后世医家认识小儿时期发病规律，特别是对呼吸系统感染性疾病易感性的认识都有重要的指导意义。虽然小儿生机蓬勃、发育迅速，各脏器组织和功能日臻完善，但因其脏腑娇嫩、全而未壮，气血不足、腠理疏松，每遇时邪，均易于感触，易于传变。这与现代医学对小儿免疫特点的认识异曲同工，为小儿呼吸道病毒易感、易传变的规律提供了充分的理论依据。 2.2先天禀赋与易感性 体质是决定疾病病理变化的内在基础，是正常小儿生长发育过程中的普遍规律，具有一般性。但由于不同个体的小儿受先天禀赋的影响，其体质表现又具特殊性，对疾病的易感性亦不相同。《幼科概论》中记载：“然婴儿若禀赋甚茁壮，即具有天赋的抵抗病毒之能力。”指出先天禀赋的状况能够决定小儿御邪能力的高低。元代曾世荣所著《活幼心书》中云：“禀赋元虚髓不充，六淫之气易来攻。”明代医家王肯堂在《幼科证治准绳》中说：“……或禀赋怯弱，易于感冷。”指出禀赋体虚气弱的小儿容易感受病邪而发病，进一步阐明了先天禀赋对小儿呼吸道病毒易感性的影响。 3“肺常不足”对小儿呼吸道病毒易感的意义 3.1“肺常不足”在小儿体质学说中的重要地位 明代名医万全提出的五脏有余不足学说之“肺常不足”，在小儿体质学说中占有重要的地位，不仅促进了后世医家对小儿呼吸系统特点的认识，提高了中医治疗小儿肺系疾病的疗效，甚至对儿科其他系统疾病的防治、儿童护理和保健等都起到了很好的指导作用，成为小儿重要生理特点之一。小儿“肺常不足”生理特点的重要性取决于“肺主一身之气”功能的重要性。中医“肺”的概念不仅是指呼吸器官肺脏，而是泛指呼吸系统的功能甚至是对全身各系统功能活动的调节作用。明代张景岳在《类经》中指出：“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治。”阐明了肺通过主持一身之气而发挥治理调节全身的作用。首先，肺主气、司呼吸的功能，通过吸清呼浊、吐故纳新，完成机体的新陈代谢。其次，肺主宣发肃降的功能可以朝百脉、运行气血津液，以供人体一切生理活动的需要;最后，肺在体合皮毛，主腠理、司毛孔开合，从而统属一身之表。可见，肺主一身之气，主治节，有调畅气机、调节脏腑经络气血阴阳的作用，从而维持相对稳定的内环境，以防御外邪的侵袭。 3.2“肺常不足”是小儿呼吸道病毒易感的内在原因 小儿“肺常不足”有两方面含义。其一，小儿鼻腔短窄，缺少鼻毛，鼻黏膜柔嫩，气管和支气管较成人狭窄，气管黏膜纤毛运动差，不能很好地将微生物和黏液清除，容易引起感染。小儿肺弹力组织发育较差，肺泡数量较少，胸廓亦较成人短小，呼吸时不能充分进行气体交换。另外，小儿肌肤嫩弱，藩篱疏薄，邪气易从肌表而入，使娇肺易感邪而发病。这些小儿呼吸系统解剖生理特点成为小儿“肺常不足”生理特点的组织学基础。其二，《诸病源候论》谓“小儿脏腑之气软弱”，小儿肺系功能尚未完善，其主一身之气、主宣发肃降、主通调水道的功能均处于不稳定、不成熟状态，抵抗外邪能力较弱，一旦受邪，则易发病。小儿由于生机旺盛，发育迅速，所需自然界之清气相对较多。而其肺叶脆弱，宣肃无力，功能不足，因此存在着需求与供给之间的矛盾。娇弱肺嫩最不耐邪气之侵袭，一有邪气犯肺，即影响呼吸清气之功能，致宣发肃降失常，而发为咳喘等证。 4结论 呼吸道感染是儿科临床常见病和多发病，近年来随着抗生素的广泛应用，呼吸道细菌感染有所降低，而呼吸道病毒感染呈上升趋势，已成为全球性疾患。国内有关研究[1]明确提出，严重危害人类健康的主要呼吸道病毒是流感A、B，副流感1、2、3型，合胞病毒，腺病毒3、7型4类8种病毒，它们传播快，流行广，导致多重感染，严重的可引起死亡，而儿童正是呼吸道病毒感染的主要受害人群。综上所述，“易感性”是由小儿体质特点决定的，“肺常不足”的生理特点是小儿体质特点的高度概括，也是小儿呼吸道病毒易感的内在原因，这也为我们解决防治小儿呼吸道病毒感染这一难题提供了很好的理论依据。自宋代钱乙创立小儿肺疾泻肺与补肺并用之法以来，历经近千年的实践积累，治法极为丰富，结合小儿体质特点，灵活应用治肺之法，以解决治本为前提，在泻肺的同时不忘补肺和温肺，有利于提高小儿肺系疾病防治能力，确保儿童健康成长。 扶正固本中药防治儿童反复呼吸道感染疗效观察【 反复呼吸道感染(Recurrent respiratory infection，RRTI) 是儿童常见病，严重影响小儿的正常生长发育。RRTI的发病机理比较复杂，目前对其确切的发病机制尚未完全清楚，免疫功能低下或紊乱是其发病的重要致病因素。祖国医学认为正气虚弱是其发病的内因，邪气乘虚而入是其发病的外因，病机为本虚标实。我院采用扶正固本法对78例RRTI患儿辅助治疗，疗效显著，报道如下。 1 对象和方法 1.1 对象 选择2007年5月至2009年2月在叶县人民医院就诊的反复呼吸道感染患儿158例，掷币法分为观察组78例和对照组80例。观察组中男48例，女30例;年龄1.7～13.5岁，平均(6.01±1.87)岁;病程1～8年，平均(2.36±1.58)年;反复上呼吸道感染54例，反复下呼吸道感染24例。对照组中男53例，女27例;年龄1.6～14岁，平均(5.87±2.01)岁;病程1～7.4年，平均(2.84±1.74)年;反复上呼吸道感染58例，反复下呼吸道感染22例。两组资料经均衡性检验，差异无统计意义(P>0.05),具有可比性。 1.2 诊断标准 参照1987年4月成都全国小儿呼吸道疾病学术会议所制定的反复感染的诊断标准[1]。急性发作期指上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等呼吸道感染发作期。非急性发作期指呼吸道感染基本控制后的一段时期，包括迁延期、缓解期和恢复期。 1.3 纳入病例标准 (1)符合小儿反复呼吸道感染西医诊断标准，非急性发作期的患儿。(2)年龄在1.5～14岁。(3)排除原发性免疫缺陷，先天性呼吸道畸形，严重心、肝、肾和造血系统等疾病。 1.4 剔除病例标准 (1)观察资料不齐全，中途停药退出者。(2)研究中服用其他药物。(3)治疗依从性差。(4)近期1月内使用激素、免疫抑制剂和免疫增强剂等药物治疗的患儿。 1.5 治疗方法 1.5.1 对照组 采用西医常规防治措施：当患儿处于非急性发作期时，对患儿和家属进行健康教育，预防感冒，避开诱发因素;急性发作期抗感染、对症支持治疗等。 1.5.2 观察组 在对照组常规干预基础上，加用扶正固本中药治疗。组方：黄芪10 g、防风8 g、山药8 g、白术6 g、党参10 g、茯苓8 g、炙甘草4 g、枸杞子6 g、山茱萸6 g。余热未退加金银花6 g、石膏10 g;鼻塞流涕加辛夷6 g、苍耳子6 g;咽痛加板蓝根8 g、射干6 g;咳嗽加杏仁8 g、桔梗10 g;食少纳差加鸡内金6 g、山楂10 g。用量可根据患儿年龄酌情增减。每天1剂，水煎服， 3月为1个疗程，1个疗程结束后统计疗效。 1.6 观察指标 定期电话或门诊随访观察1年，记录患儿呼吸道感染频次、症状、病程、治疗等情况，采集空腹静脉血标本免疫散射比浊法检测免疫球蛋白IgG、IgA和IgM，检测时间为治疗前和治疗后6月。 1.7 统计学处理 利用SPSS11.5统计软件处理。临床疗效比较采用非参数Mann-Whitney U检验，随访指标和免疫学指标用均值±标准差(±s)描述，自身前后比较采用配对t检验，组间比较采用随机样本t检验。设置显著检验水准α=0.05。 2 结果 起初观察组纳入的78例患儿，有74例完成全 程观察，对照组80例全部完成全程观察，本文仅分析有效病例。 2.1 疗效标准 参照《中医儿科学》[2]拟定。治愈：停药后1年内上呼吸道感染次数<2次，无下呼吸道感染。显效：上呼吸道感染次数减少2/3，病程缩短，临床症状减轻。有效：呼吸道感染次数减半，发作时病程缩短，临床症状减轻。无效：治疗后发病次数、病程、临床症状3项指标均无明显改善。 2.2 临床疗效比较 观察组临床疗效优于对照组，Z=-3.186，P=0.001，见表1。表1 两组临床疗效比较 例(%) 注：与对照组比较*P<0.01 2.3 随访临床指标比较 观察组1年内呼吸道感染频次、发热、咳嗽和治疗时间均少于对照组，差异有统计意义(P<0.05或P<0.01)，见表2。表2 随访1年临床指标比较注：与对照组比较*P<0.05，**P<0.01 2.4 免疫学指标比较 观察组干预后IgG、IgA、IgM均不同程度升高，与治疗前比较差异有高度统计意义(P<0.01)，IgG、IgA与对照组治疗后比较，差异有统计意义(P<0.05)。对照组干预前后3种免疫球蛋白变化无统计意义(P>0.05)，见表3。表3 两组免疫学指标比较注：与同组干预前比较*P<0.01;与对照组干预后比较#P<0.05 3 讨论 现代医学认为RRTI发生的病因病机复杂。除了病原微生物感染外，还与机体免疫功能异常密切相关[3]。营养紊乱、微量元素缺乏[4]、气候骤变、调护失宜、被动吸烟、空气秽浊、大气污染、失治误治、滥用抗生素等均可导致复感儿临床症状反复加重，病程迁延，缠绵难愈。由于呼吸道感染的反复发作，影响到患儿的T细胞功能，CD3、CD4等淋巴细胞亚群之间的平衡打破，免疫球蛋白降低，进一步加重复感机会，如此恶性循环，感染反复发作。西医采用免疫增强剂多有良好疗效[5]。 本病属于中医学“气虚外感”“咳嗽”等范畴，儿童脏腑娇嫩，形气未充，为“稚阴稚阳”之体，脾胃虚弱，腠理疏松，又因风寒外袭，戕害正气，反复发病。肺为娇脏，最易受伤，肺气虚则卫外不固，又易受外邪侵袭而复发。因此，本病的发生“不在邪多，而在正虚”，辨证施治要明察正邪消长变化。急性期多以邪实为主，缓解期以正虚邪恋为主。根据“不治已病治未病，不治已乱治未乱”的“治未病”观念，在RRTI缓解期，通过健脾益气、养肺固卫，实现“正气存内，邪不可干”的目的。方中黄芪甘温大补脾肺，防风祛风解表，黄芪与防风同用，固表而不留邪，祛邪而不伤正;山药、白术、党参、茯苓健脾补中益气，助淡湿运化，有培土生金之妙;“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，故用补肾之品枸杞子、山茱萸以滋肾润肺;炙甘草化痰止咳，调和诸药。全方共奏健脾益肺补肾、扶正固表祛痰之功，从而防治小儿反复呼吸道感染的发生。现代药理研究证实：党参、茯苓、黄芪、白术、防风等补气中药有增加机体免疫功能[6]，调节机体T淋巴细胞亚群CD3，CD4，CD4/CD8等之间的相对平衡，增加机体抗病能力[7]。 本研究证明扶正固本中药能够减少RRTI患儿呼吸道感染的发作频次，改善感染时的临床症状，减少发热、咳嗽持续时间，缩短治疗天数。同时，能够提高患儿IgG、IgA的表达水平，增强患儿的免疫功能，与相关研究[8-9]结果相同。本方药性平和，口感良好，无明显不良反应，依从性高，利于患儿长期服用。总之，益气固本中药治疗RRTI患儿，能提高机体免疫功能和抗病能力，达到标本兼治的作用，临床应用前景广阔。
益气增免冲剂防治儿童反复呼吸道感染疗效观察和机制探讨儿童反复呼吸道感染(RRI)是指在1年内发生上呼吸道感染或下呼吸道感染的次数过于频繁，超过一定范围的呼吸道感染疾病，为儿童时期的常见病、多发病，具有反复发作、缠绵难愈的特点。其发病因素涉及多方面，发病机制极其复杂，与内在、外在多种因素综合作用有关，其中免疫功能的紊乱或IgG、IgA水平下调占据主导地位[1]。该病临床治疗较为棘手，治疗的重点在于增强机体的抵抗力，减少复发频次，目前西医尚无特效的根治方法。本研究采用前瞻性、随机对照方法观察在西医一、二级防治基础上加服自拟益气增免冲剂治疗本病，同时探讨其作用机理，报道如下。 1对象和方法 1.1研究对象 纳入2006年1月至2008年1月在我院儿科就诊的非急性发作期反复呼吸道感染患儿123例，按随机数字表法分为研究组62例和对照组61例。排除病例：近2月内使用激素、免疫抑制剂和免疫增强剂等药物治疗的患儿，先天性呼吸道畸形，原发性免疫缺陷疾病，严重心、肝、肾和造血系统疾病。剔除病例：观察资料不齐全无法判断疗效，治疗中途服用其他药物，家长或患儿治疗依从性差，不按规定用药或未完成整个疗程即停药退出者。 1.2一般资料 研究组男38例，女24例;年龄分布1～3岁10例，3+～6岁31例，6+～12岁16例，12岁以上5例，平均(7.59±2.01)岁;病程1～6年，平均(2.63±0.98)年;反复上呼吸道感染(急慢性咽炎、扁桃体炎、鼻炎、鼻窦炎等)42例，反复下呼吸道感染(支气管炎、肺炎)20例;年发作频次5～11次，平均(6.95±1.82)次;每次感染持续时间4～16 d，平均(8.14±1.84)d;病情分级Ⅰ级44例，Ⅱ级12例，Ⅲ级6例。对照组男36例，女25例;年龄分布1～3岁8例，3岁+～6岁29例，6岁+～12岁17例，12岁以上7例，平均(7.81±1.96)岁;病程1～7年，平均(2.76±1.04)年;反复上呼吸道感染45例，反复下呼吸道感染16例;年发作频次5～12次，平均(7.24±1.94)次;每次感染持续时间5～15 d，平均(8.23±1.91)d;病情分级Ⅰ级45例，Ⅱ级10例，Ⅲ级6例。两组一般资料经统计学处理，差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。 1.3诊断标准和相关概念界定 反复呼吸道感染诊断标准参照1987年4月成都全国小儿呼吸道疾病学术会议所制定的反复呼吸道感染的诊断标准[2]。急性发作期指上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等呼吸道感染发作期。非急性发作期指呼吸道感染基本控制后的一段时期，包括迁延期、缓解期和恢复期。0级：无发病。Ⅰ级：平均每月发病0～1次，每次发病<5 d，病种为上呼吸道感染。Ⅱ级：平均每月发病2次，每次发病5～10 d，病种为急性支气管炎。Ⅲ级：平均每月发病>2次，每次发病>10 d，病种为急性支气管肺炎。 1.4 治疗方法 1.4.1 对照组 非急性发作期参照文献[3]方法对患儿进行随访和社区健康教育，注意保健，避免受凉，预防感冒等。在急性发作期，针对感染的病原微生物进行抗感染治疗，予抗生素、抗病毒和降温退热等常规综合处理。 1.4.2 研究组 在对照组干预基础上加服自制益气增免冲剂。药物组成：黄芪(3)、防风(2)、炒白术(2)、党参(2)、丹参(1)、淫羊藿(1)、巴戟天(1)、麻黄(0.5)、杏仁(2)、炙甘草(0.5)[“()”内为比例]。由我院制剂室遵药典规定制成冲剂，每袋重10 g。5岁以下，0.5袋/次;5岁以上，1袋/次。3次/d，疗程3月。 1.5观察指标 研究期间由专人记录急性呼吸道感染次数、持续时间、病种，疗程结束后随访1年，记录同上。采集空腹静脉血标本免疫散射比浊法检测IgG、IgA，检测时点为治疗前、治疗后、疗程结束后第3，6个月。 1.6统计学处理 数据录入Excel电子表，导入SPSS15.0统计软件分析，均数±标准差(±s)描述计量资料，等级资料比较采用非参数Mann|Whitney U检验，IgG、IgA变化采用重复测量设计方差分析，并绘制趋势变化轮廓图。 2结果 2.1完成治疗情况 研究开始全分析集(full analysis set，FAS)123例患儿中，3月疗程结束符合方案集(PPS)共115例，研究组和对照组分别是56例和59例，分别剔除6例和2例，差异无统计意义(χ2=2.070，P=0.150)。 2.2 疗效判定指标及标准 参照文献[2]疗效标准结合病情分级拟定。疗效指标：①治疗后不再发病或发病次数减少Ⅰ级以上;②治疗后病程缩短Ⅰ级以上;③治疗后病种减轻Ⅰ级以上;④治疗后免疫指标恢复正常或明显改善。疗效判定标准：必备①、并同时具备②、③、④中任何2项以上者为显效;具备4项中任何1～2项者为有效;4项均不具备为无效。 2.3 临床疗效比较 研究组显效、有效和无效率分别是58.93 %、37.50 %和3.57 %，对照组分别是32.20 %、49.15 %和18.64 %，研究组临床疗效优于对照组(z=-3.255，P=0.001)，见表1。表1两组临床疗效比较例(%) 2.4两组IgG、IgA动态变化比较 两组4个时间点IgG、IgA水平差异有高度统计意义(P=0.000);组间比较差异也有高度统计意义，研究组高于对照组(P=0.000);两组IgG、IgA的趋势变化不平行(P=0.000)。见表2，3，4;图1，2。表22组IgG、IgA动态变化比较 (±s，mg/dL)表3IgG重复测量设计方差分析结果表4IgA重复测量设计方差分析结果 3 讨论 现代医学认为儿童反复呼吸道感染发病机制主要与小儿呼吸系统局部防御机制不足及免疫功能紊乱有关。小儿的鼻腔、咽鼓管、咽部、气道管腔、肺弹性纤维、胸廓、肺功能指标等均发育不完善[4]，气管纤毛运动不良[5]，当机体抵抗力下降、长期滥用抗生素等打破呼吸道“正常菌群”之间平衡后，菌群在数量及种类上失衡，防御屏障受损，外源性病原微生物侵入，或者内源性某种细菌大量繁殖，引起呼吸道各种微生物反复感染。血清免疫球蛋白水平及其亚类在RRI的发病中也起重要作用，小儿血清IgG总体水平下降，致使机体免疫内环境紊乱，从而导致RRI发生[6]。此外，分泌型IgA有抑制病毒在局部增殖的强大效力，且同时具有抗病毒和抗菌的抗体活性，在呼吸道黏膜上发挥局部免疫作用，是抵抗微生物的主要物质。因此，IgA降低增加呼吸道复感机会[7]。另外，被动吸烟，居住拥挤，空气污浊，大气污染，气候骤变，失治误治，滥用抗生素、激素和退热药物，调护失宜等均可导致复感儿临床症状反复加重，病程迁延缠绵。相关研究表明：有92.3 %复感儿存在明确诱因[8]。因此，提高和调整机体免疫功能，消除诱发因素对反复呼吸道感染的防治至关重要。本研究采取社区健康教育，指导患儿及其家长能够全面系统掌握有关疾病的防治知识，尽可能地改善居住环境，避免被动吸烟，精心护理，加强体质锻炼，适时户外活动，合理膳食，营养均衡，减少诱发因素，当RRI急性发作时应用抗生素及抗病毒药物积极临床干预，使其尽快进入缓解期。 儿童反复呼吸道感染属祖国医学“体虚感冒”“咳喘”“久咳”等范畴。气虚邪感是RRI发病的内、外因素。小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理不密，卫外不固，稍有不慎外邪侵袭，娇肺遭伤，肺虚邪恋，病情缠绵，正与邪的消长变化，导致呼吸道感染反复发生，这些观点与现代医学的儿童生理功能特点和病理机制不谋而合[4-7]。祖国医学“正气”的概念相当于现代医学的免疫调节功能，根据“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”“上工治未病”的中医理念，治疗本病关键在于提高机体正气，加强防御功能，防治结合，以防为主。黄芪、防风、白术为玉屏风散，是益气固表代表方剂。黄芪属经典补气药，具有扶正祛邪、补气固本的功效;党参直接作用于免疫系统，益气健脾，实后天之本而培土生金;淫羊藿、巴戟天补肾固表，可作用于神经内分泌系统，有助于加强免疫功能[9-10];丹参祛除瘀血之邪气，改善肺循环，增加细胞吞噬功能;杏仁、麻黄润肺平喘，减轻急性发作时临床症状;炙甘草甘温益气。现代医学研究表明，黄芪能够调节免疫功能，其含有活性较强的多糖类、皂苷，能提高机体的细胞免疫、体液免疫、淋巴细胞转化功能[11];淫羊藿可以增强下丘脑—垂体—肾上腺皮质(HPA)轴的功能，提高机体对各种诱因刺激的应激效应[12];丹参具有抗炎作用[13]。 本结果显示：西医常规一、二级预防联合中药益气增免冲剂防治RRI可使感染频次减少，急性期病程缩短，疗效较单纯西医常规干预更具优势。益气增免冲剂作用的机理可能是通过上调复感儿IgG、IgA水平，纠正免疫功能低下实现的。 六君子汤合玉屏风散治疗婴幼儿哮喘并反复呼吸道感染疗效观察【 婴幼儿哮喘并反复呼吸道感染患儿往往免疫功能低下，西医采用吸入糖皮质激素治疗哮喘，虽能减轻气道炎症和气道高反应性，但不能减少呼吸道感染的发生率，因而难以减少哮喘发作次数。反复呼吸道感染属于中医“虚证”范畴，由于小儿禀赋不足，肺脾两虚，肺气虚弱则表卫不固，脾胃虚弱则化源不足，五脏皆虚，故易受外邪侵袭，中医药对此有较好疗效。笔者在哮喘缓解期应用六君子汤合玉屏风散治疗婴幼儿哮喘，发现可以明显减少呼吸道感染次数，进而减少哮喘发作次数，现总结如下。 1临床资料 1.1诊断标准 1.2一般资料 2 治疗方法 3观察指标 4统计学处理 5结果 5.1两组呼吸道感染和哮喘发作次数比较 表1两组呼吸道感染和哮喘发作次数比较（略） 注：与西医组比较*P<0.01 5.2两组外周血嗜酸性粒细胞百分数（EOS %)和免疫球蛋白含量比较 表2两组外周血嗜酸性粒细胞百分数和免疫球蛋白含量比较（略） 注：与西医组比较*P<0.05 5.3两组T细胞亚群检测结果比较 表3两组T细胞亚群比较（略） 注：与西医组比较*P<0.05 6 讨论 小儿反复呼吸道感染肺脾气虚证形成因素的Logistic回归分析反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection RRTI)是小儿时期的常见病和多发病。凡小儿1年内上呼吸道感染或下呼吸道感染次数频繁，超过了一定范围，即称为反复呼吸道感染。为研究RRTI不同中医证型的相关影响因素，完善小儿反复呼吸道感染中医辨证规律，我们编制了《反复呼吸道感染证候形成因素调查表》，针对平素呼吸道感染诱发因素、既往病史、既往患病用药情况、体质形成因素及发育过程等资料设计31组、共113个可能与RRTI证候形成有关的因素作为变量，以不同证型类型作为常量，进行Logistic回归分析，结果报告如下。 1 资料和方法 1.1病例来源 患儿来自2006年1月至2007年10月在广西中医学院第一附属医院、北海市中医院儿科就诊的患者，符合中华儿科学会制定的小儿反复呼吸道感染诊断标准 [1-2]，年龄2～7岁，平均呼吸道感染9次/年，平均持续感染时间为10 d，均排除先天性心脏病、胃食管反流、肝肾功能不良、结核、哮喘及其他过敏性疾病史。 1.2调查方法 通过人员培训，统一资料收集的标准，保证在不同医疗中心收集临床资料的准确性;向患儿家长说明问卷调查的意义，征得患儿家长同意并签写知情同意书，确认“同意参加本次调查，并保证所提供资料的真实性”，由专科门诊专人采取向家长问卷与医生体检的方式采集调查数据并填写《小儿反复呼吸道感染证候学及其影响因素问卷调查表》，其中内容包括：辨病资料，中医证候宏观辨证量表，主要症状体征分度表，发病与证候形成因素表等。 1.3中医辨证分型方法 根据量表设计原理，参照RRTI文献计量研究与临床实践提出相关的中医基本证型，并参照《中药新药临床研究指导原则》制定小儿反复呼吸道感染证候量表，分为营卫失调、肺脾气虚、肺脾阴虚、脾虚肝旺、脾肾两虚证、外感风热、外感风寒、痰热壅肺、痰湿恋肺等若干证型，各个证型的证候及权重系数见表1。根据各证候表现的无、轻、中、重，分别计0分、2分、4分、6分，通过填写量表、现场问卷调查及中医专家检查的方式，根据各证候量表积分总和的比例优势作为具体证型分型的依据确定证型。 表1复感儿各个证型的症候及其权重 证型 证候及其权重营卫失调证 多汗易汗(0.20), 面色少华(0.20), 恶风恶寒(0.20)， 四肢不温(0.20), 舌淡苔白(0.10), 脉无力(0.10)肺脾气虚证面色萎黄(0.20), 大便溏烂(0.20), 食少纳呆(0.20), 少气懒言(0.10), 多汗易汗(0.10), 舌淡苔白(0.10), 脉无力(0.10)脾肺阴虚证形体消瘦(0.20), 大便干结(0.20), 口渴(0.10), 好动(0.10),手足心多汗(0.10), 舌红少苔(0.10), 苔花剥(0.10), 脉细数(0.10)脾虚肝旺证面色少华(0.20), 大便不调(0.20), 纳呆(0.10), 心烦易怒(0.20),多动(0.10), 舌淡红(0.10), 苔薄黄(0.05), 脉细无力(0.05) 脾肾两虚证面色少华(0.20), 五更泄泻(0.20), 纳呆(0.20), 四肢不温(0.10), 发育落后(0.10), 舌质淡苔薄白(0.10), 脉弱(0.10) 所调查的反复呼吸道感染患儿共438例，其中经证候量表积分情况诊断为营卫失调证型88例(20.10 %)、肺脾气虚证型186例(42.47 %)、肺脾阴虚证型45列(10.27 %)、脾虚肝旺证型66例(15.07 %)、脾肾两虚证型10例(2.28 %)、其他证型43例(9.81 %)，同时与116例非呼吸道感染性疾病的对照组儿童作比较。 1.4编制《小儿反复呼吸道感染发病与证候形成因素调查表》 针对呼吸道感染诱发因素、既往病史、既往患病用药情况、体质形成因素及发育过程等资料设计31组共63个可能与RRTI证候形成有关的因素作为变量，肺脾气虚证型作为常量，编制《小儿反复呼吸道感染发病与证候形成因素调查表》，由家长如实填写，调查内容包括： 1.4.1 针对诱发因素设计的变量 包括多发季节(无季节性X1、春季X2、春夏之交X3、夏季X4、夏秋之交X5、秋季X6、秋冬之交X7、冬季X8、冬春之交X9)，气温变化(无相关性X10、由寒转温X11、由热转凉X12、湿度偏盛X13、气候干燥X14),调护条件(衣着不慎X15、过度劳累X16、饮食不当X17、疾病流行X18、其他因素X19)。 1.4.2 针对既往病史设计的变量 包括新生儿窒息X20、新生儿肺炎X21、病理性黄疸X22、营养不良史X23、佝偻病X24、贫血X25、先天性疾病X26、结核病X27、厌食X28、便秘X29、哮喘X30、湿疹X31、变应性鼻炎X32、其他疾病X33。 1.4.3 针对既往患病用药情况设计的变量 包括以往患呼吸道感染时的就医态度(到药店买药物试着治疗X34、先用家中储备药物治疗X35、到附近诊所找医生治疗X36、到医院找儿科医生诊治X37),滥用中药情况(是否常喝凉茶X38、是否常用补气药X39、是否常自购药品治感冒X40、是否常用寒凉药X41、是否常服滋阴药X42、是否常服温补药X43),滥用抗生素情况(到医院就诊后，遵医嘱用X44;先做相关检查，后用药X45;家中常备抗生素，患病即用X46;家中常备抗生素，发热即用X47;长期或大剂量使用抗生素X48;大剂量使用广谱抗生素X49;经常口服“消炎药”X50;经常频繁更换使用抗生素X51;经常联合使用2种以上抗生素X52),滥用激素(经常使用X53、偶尔使用X54、高热即用X55，从未使用X56),滥用免疫调节剂(不经检查，盲目使用X57;经检查后，针对性使用X58;偶尔使用X59;从未使用X60)。 1.4.4 体质形成因素及发育过程资料 出生前母亲健康状况(健康X61、有特殊病史X62、被动吸烟X63、精神创伤X64、过度劳累X65、过度安逸X66、其他情况X67)，出生前父亲健康状况(健康X68、有特殊病史X69、吸烟X70)，出生情况(胎次X71、产次X72、胎龄X73、娩出方式X74、产伤X75、新生儿窒息X76、出生体质量X77)，养育过程(4～6月前喂养方式X78、断奶时间X79、添加辅食X80、特殊嗜好X81、食欲X82、排便情况X83、预防接种X84、发育过程X85)，婴儿时期的行为问题(吮指X86、屏气X87、夜惊X88、肠绞痛X89、正常睡眠不足X90、正常活动不足X91)，生活环境(家庭经济状况X92、人均居住面积X93、居室采光条件X94、被动吸烟X95、居室空气污染程度X96、居室潮湿度X97、居室噪音污染程度X98、参加户外活动X99、生活环境X100)。主要看护人员X101，与父亲相关的教育环境(父亲生育年龄X102、父亲文化程度X103、父亲职业X104、父亲健康状况X105、父亲个人嗜好X106、父亲精神因素X107)，与母亲相关的教育环境(生育年龄X108、文化程度X109、职业X110、健康状况X111、个人嗜好X112、精神因素X113)。 1.5数据录入与统计方法 将所有采集到的数据资料进行核实后，建立数据文件，录入完成核对后，将数据转为SPSS系统数据文件，用SPSS 15.0统计分析软件对数据资料进行统计分析。采用Logistic回归分析方法对肺脾气虚证型的主要形成因素进行统计分析。 2 结果 经Logistic回归分析，结果计算以P<0.05为界，进入方程的变量有X28(既往有厌食史)、X10(与气温变化无相关性)、X5(夏秋之交)、X51(频繁更换使用抗生素)、X19(调护条件中的其他因素)、X59(偶尔使用免疫调节剂)、X30(既往哮喘病史)、X90(婴儿时期睡眠不足)、X68(父亲有不健康的因素)、X35(以往呼吸道感染，先用家中储备药物治疗)、X47(家中备有抗生素，发热即用)，结果见表1。表1 肺脾气虚证与证候形成因素的Logistic回归分析结果从以上资料分析结果可见，小儿RRTI肺脾气虚证的形成主要与滥用药物、季节变化、哮喘、遗传及生活调护等12个因素有关，其中滥用药物影响最大。 3 讨论 3.1滥用药物与RRTI的关系 本次调查结果显示：在小儿RRTI肺脾气虚证形成因素中,X35[EXp(B)=4.385，95 % CI=1.895～10.143],X47[EXp(B)=0.332，95 % CI=0.142～0.777],X51[EXp(B)=4.547,95 % CI=1.778～11.626],X59[EXp(B) =3.097,95 % CI=1.286～7.460]4种滥用药物的情况与小儿RRTI肺脾气虚证的形成有密切的关系。其中X51(频繁更换使用抗生素)对该证候的形成影响最显著。随着我国医药工业和卫生事业的发展，抗生素不合理使用或滥用现象日趋严重。世界卫生组织推荐的抗生素使用率为30 %，在英美发达国家的使用率仅为22 %～25 %，我国卫生部要求抗生素的使用率小于50 %，而我国实际使用率却高达80 %[3]。儿科临床上不合理使用抗生素的表现主要在病因诊断不明确的情况下盲目长期使用广谱抗生素，或无根据地大剂量使用抗生素。有些家长在没有医生的指导下滥用药物，一些消炎药、抗生素及免疫调节剂被广泛的使用，许多患儿在长期滥用药物后出现乏力、多汗、面色少华、饮食减少等肺脾气虚的症状，这不仅仅是疾病本身的原因，同时不能排除因滥用药物，特别是抗生素的滥用所产生的不良反应。因此合理使用药物，避免使用药物的随意性和盲目性，应该成为防治小儿RRTI的重点之一。 3.2 季节变化与肺脾气虚证 小儿肺常不足，腠理不密，肌肤疏薄，卫外不固，从生理上就存在易感外邪的基础，加上小儿寒暖不能自调，所以小儿在气候变化时更易感受外邪而引起呼吸道感染。另外，治疗不及时等因素的影响，日久使正气亏虚，而成为肺脾气虚证。从本次调查资料观察到，夏秋之交的气候变化更容易使肺脾气虚证的复感儿发病[EXp(B) =4.454, 95 % CI=2.184～9.082],提示在防治复感儿肺脾气虚证中，要注意在夏秋季节变化时做好小儿的生活调护。 3.3 哮喘与肺脾气虚证 本调查资料结果显示：小儿RRTI肺脾气虚证的患儿很多既往有哮喘病史[EXP(B)=5.701，95 % CI=1.347～24.130]。现代医学研究亦证实了哮喘与呼吸道感染密切相关。Bont L等[4]报道，通过病毒的分离鉴定和病毒抗体的血清学鉴定，表明10岁以下的儿童哮喘发作与呼吸道病毒感染的相关性较成人更为明显，尤其5岁以下的小儿呼吸道病毒感染是哮喘发作的主要病因。在2000年全国儿童哮喘流行调查中发现呼吸道感染是主要的发病诱因，占94.6 %[5]。小儿哮喘病本身就肺、脾、肾功能不足，小儿卫外不固，极易感受外邪，使肺气失宣而发生呼吸道感染，而呼吸道感染又可增加气道高反应性，诱发哮喘的发生。可见哮喘病与小儿反复呼吸道感染二者互为因果。这就要求我们在临床上加强对小儿哮喘的防治。 3.4 遗传及日常调护与肺脾气虚证 小儿体质的差异受先天因素的影响。古代医家认为：“盖儿未生之初，禀受气与父母。”小儿先天禀赋不足，元气不充，肺、脾、肾不足，肺为娇脏，易伤难调，小儿卫外不固，感受外邪，可引起呼吸道的反复感染，脾肺为母子之脏，子病及母，可致肺脾同病，所以儿之茁壮体质与父母的健康状况息息相关。本次调查结果也表明：父亲的健康与小儿RRTI肺脾气虚证的形成有关[EXP(B)= 0.413，95 % CI=0.207～0.822]。 除先天因素外，后天因素中的饮食营养与生活调护也十分重要，“脾为后天之本”，小儿喂养不当，损伤脾胃或病后失调，脾胃功能失调，导致胃不思纳，日久正气亏虚，不能抗邪，卫外不固，导致小儿反复呼吸道感染。现代医学研究也发现营养不良的小儿更容易患感染性疾病。陈汶等[6]对103例小儿RRTI的病因分析发现：RRTI合并蛋白质营养不良66例(64.08 %)，占所有并发症中的首位。与对照组仅7例(7.00 %)比较,差异有高度统计意义(P<0.01)。并认为营养障碍引起的免疫功能缺陷是小儿时期易患感染性疾病的主要原因之一。本次调查结果也说明小儿厌食作为证候形成因素，对复感儿肺脾气虚证的形成有显著的影响[EXP(B)=2.475，95 % CI=1.160～5.280]。 此次调查还发现RRTI肺脾气虚证的患儿大多有婴儿时期睡眠不足史[EXP(B)=4.661，95 % CI=1.295～16.782],可以看出婴儿时期的睡眠不足与复感儿肺脾气虚证的形成也具有相关性。 中西医结合治疗小儿反复呼吸道感染60例临床观察反复呼吸道感染(RRI)是儿科常见疾病，发病率25%左右。2006年1月—2008年10月，笔者对收治的180例患儿进行分组治疗，应用中西医结合治疗60例，临床疗效较好，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 病例来源为本院门诊和住院患者。反复呼吸道感染诊断均符合《中医儿科学》[1]诊断标准。剔除有先天性心肺疾病患儿，共计180例。其中男108例，女72例;年龄2～12岁，平均(5.2±1.3)岁;就诊时病种：上呼吸道感染113例，支气管炎46例，肺炎21例。随机分为3组，对照组(A组)、医药组(B组)及中西医结合组(C组)各60例，各组资料经统计学处理差异无显著性(P>0.05)。 1.2 治疗方法 A组：仅对就诊时疾病进行治疗。B组： 葡萄糖酸锌片，以元素锌0.5～1mg/(kg·d),疗程4～8周，维生素A 5000U/(kg·d)，5次服或连服2周。C组：在B组基础上加服玉屏风散加味。药物：黄芪3g，白术2g，防风1g，党参3g，山药3g，五味子3g。研末为1包量。1～3岁1/3包，3～6岁1/2包，6～12岁1包，每日2次冲服，疗程4～8周。A、B、C三组就诊时依病原为病毒感染者口服或静点双黄连相应制剂，细菌感染者口服罗红霉素或静点青霉素、头孢菌素等。 2 结果 2.1 疗效标准 显效：呼吸道感染次数减少>4次;好转：呼吸道感染次数减少>2次;无效：治疗前后呼吸道感染次数无明显改变。接受治疗后随访1年。 2.2 治疗结果 见表1。表1 三组疗效比较 (例)注：B,C组与A组比较均，P<0.05;B,C组比较，P>0.05 3 讨论 免疫缺陷是公认的小儿反复呼吸道感染的主要病因，也有报道微量元素锌及维生素A的缺乏是反复呼吸道感染的重要致病因素。免疫缺陷导致机体抗感染能力低下;锌参与90多种酶的合成，与200多种酶活性有关，锌缺乏时机体多种生理功能紊乱，胸腺、脾功能降低或萎缩，使T细胞功能降低;维生素A不足机体细胞免疫及体液免疫功能均降低，呼吸道黏膜上皮细胞改变;局部屏障作用破坏，致呼吸道感染反复发生。补充锌及维生素A能够改善机体的免疫机能，增加呼吸道黏膜的屏障作用，减少呼吸道感染的发生。祖国医学认为反复呼吸道感染是在先天禀赋不足的基础上外邪入侵，使脾胃虚弱，气血生化乏源，肺气不足，腠理不密而致病。玉屏风散是中医扶正固表的名方，方中黄芪补气固表;白术健脾扶正;党参、山药健脾益气，五味子固表止汗;防风佐黄芪固表而不留邪，祛邪而不伤表。现代药理研究证实：玉屏风散能提高小鼠网状内皮系统功能和血清补体C3、C4水平，增加血清免疫蛋白IgA、IgG、IgM含量，增强小鼠寒热交替刺激环境下的适应能力，对机体免疫有明显的调节作用。反复呼吸道感染患儿随年龄增长，部分发病次数有减少的趋势，药物干预能显著减少发病次数(P<0.01)，B组和C组相比有效率虽无明显差异(P>0.05),但C组有效率高于B组,说明中西医结合治疗可进一步提高疗效,值得在临床中推广应用。 维生素A及玉屏风口服液可预防小儿反复呼吸道感染在我国，急性呼吸道感染占儿科门诊的2/3，是儿科的多发病、常见病，也是儿童死亡的主要原因之一。而反复地发生呼吸道感染，即每年发生7次或7次以上，则会影响儿童的生长发育和各脏器的功能。 1 维生素A在小儿呼吸道感染中的应用 维生素A可防治小儿反复呼吸道感染。维生素A为脂溶性维生素，吸收后可在体内，特别是在肝脏大量储存。服用维生素A具有健全上皮细胞的完整性，维护上皮细胞组织的健康，对小儿呼吸道黏膜具有保护作用，并能增加机体的免疫力，尤其是细胞免疫功能。经过几百例儿童的临床观察发现，大剂量服用维生素A组与不服用维生素A的对照组有明显差异。大剂量服用维生素A组的儿童，可明显减少反复发生呼吸道感染的次数，即使发病也能缩短病程，减轻发病时的症状。并且服用维生素A价格便宜，服用方便，很适合易反复发生呼吸道感染的儿童服用。方法：1～6岁的儿童，一次服用15万单位;7～14岁儿童，一次服用20万单位，4～6个月后，可在医生指导下重复服用。在服用维生素A的同时，可少量服用维生素E 25mg[1]。服用维生素A过量可引起急性中毒，出现颅内压增高、恶心、呕吐、嗜睡等症状;若长期过量摄入，会导致慢性中毒，出现食欲不振、毛发脱落、体重不增、口角皲裂、肝肿大等。因此，不宜随便服用，应遵医嘱。 2 玉屏风口服液在小儿呼吸道感染中的应用 小儿脏腑脆嫩，卫外不固，更易发生呼吸道感染。咳嗽不外乎外感咳嗽、内伤咳嗽两大类。就小儿而言，以外感咳嗽居多，且又以外感风寒所致最常见。《灵枢·邪气藏腑病形第四》云：“形寒寒饮则伤肺”，张景岳更明确地指出：“外感之嗽，无论四时，必皆因于寒邪”，不论风寒或风热咳嗽,多以风为先导。风为阳邪,化热最速。玉屏风口服液由黄芪、沙参、麦冬、百部、防风、射干、白术、紫菀、冬花、枳壳、五味子、甘草组成,具有，方歌：玉屏风散最有灵,芪术防风鼎足形，表虚汗多易感冒,药虽相畏效相成;主治：表虚自汗，汗出恶风，面色白，舌淡苔薄白，脉浮虚，亦治虚人腠理不固,易于感冒;功用：益气固表止汗。君黄芪──甘温,内可大补脾肺之气,外可固表止汗;臣白术──健脾益气,助黄芪加强益气固表之力;佐药防风──走表祛风邪,合芪,术则扶正为主,以祛邪。 3 小结 在服用维生素A及玉屏风口服液的同时，加强儿童的营养，合理添加饮食，适量增补微量元素和其他维生素，加强体育锻炼，提高儿童的身体素质，是预防儿童反复发生呼吸道感染的重要措施。 防呼吸道感染 中医有特色 同样是感冒，病种不一，就会产生不同的症状，而选用与之相应的中药，就会收到预期的疗效。 中医防治呼吸道感染颇具特色。同样是感冒，病种不一，就会产生不同的症状，而选用与之相应的中药，就会收到预期的疗效。以畏寒、肢体酸痛、流清涕、痰稀薄，表现为风寒感冒者，可用午时茶、风寒感冒冲剂、川芎茶调散，也可用生姜、红糖汤，简单有效。以发热、口干、黄涕、咽痛、痰稠黄、苔薄黄，表现为风热感冒者，常用双黄连口服液、感冒退热冲剂、银翘解毒片、抗病毒口服液、VC银翘片等，疗效明显;也常用板蓝根、柴胡、贯众、虎杖、金银花、连乔、菊花等单味药煎汁服用，疏风清 热解毒，抗病菌，缓解感冒症状，预防感冒并发症。
在防治呼吸道感染方面，中医十分重视人体抵抗力对病原体的作用，对于体弱、慢性支气管炎、肿瘤、心脑血管疾患等免疫功能减退，抗病能力差，易患上呼吸道感染的病人，可以采用“扶正祛邪”的法则，运用一些补气血、益肝肾、止阴阳的药物，如黄芪、党参、杞子、首乌、当归、熟地、吐丝子等，同时兼用一些清热解毒、祛风散寒的药物，以标本兼治，补本除邪。平时，这些病人还可服用玉屏风散、施普瑞、补中益气丸、六味 地黄丸等补益中成药，以强身健体。儿童因多表现为阴虚体质，一般以太子参、茯苓、麦冬为主，益气养阴，再配合菊花、桑叶、茅根等，清热除邪。 此外，一些简便易行的防治呼吸道感染的中医药疗法也颇受欢迎：① 大蒜：具抗病毒、抗菌作用，每日服生大蒜2～4瓣，熟大蒜10克左右。② 葱白加豆豉，煎服，或葱白加米煮粥，加醋少许，热食取汗。③蜂蜜，取30 克左右，每日冲服一次。④菊花，泡茶每日5克(干)，疏风，清热，解毒。 ⑤鸭跖草、鲜草200～400克，水煎分两次服;干草200克，开水冲服 儿童反复呼吸道感染综合治疗效果分析。我院儿科门诊观察统计2003年6月～2006年6月就诊患儿中，急性呼吸道感染的发生率为63%（15 941人次: 25 165人次），其中符合RRI诊断标准者为5.8%。对378例患儿做相关实验室检查，采用随机抽样的方法对其中168例进行综合治疗并对其中112例进行临床追踪随访观察，现报告如下。 1 对象和方法 1.1 对象 患儿为三亚市中医院儿科门诊病例。168例中，年龄0～2岁99例，男65例，女34例；3～5岁61例，男37例，女24例；大于6岁8例，男5例，女3例。168例在治疗前用免疫比浊法查免疫球蛋白。IgA低于正常值者10例，IgG低于正常值者168例，IgM均在正常范围内。检测发锌、发铁，发锌低于正常值者132例，发铁低于正常值者5例。查血细胞分析，MCV<80fl者89例（间接反映缺铁）。 1.2 方法 168例患儿均给予以免疫制剂为主的综合性治疗。①主动免疫：口服甘露聚糖肽胶囊，1次5mg，1日3次，连服1月为1疗程。可连服2～3个疗程。口服困难者给予微卡（冻干治疗用母牛分枝杆菌菌苗）每次1支（22.5μg/支），每月1次，深部肌肉注射，连用6次为1疗程。②被动免疫：冻干静注人免疫球蛋白，100～200mg/kg·d,连用1～3d，必要时1月后重复应用。③补铁：口服富马酸亚铁口服液，小于5岁，每次半支，每日2次饭后服。6岁以上，每次1支每日2次饭后服。以上均为连服1个月为1疗程。④补锌：口服葡萄糖酸锌口服液，每次1支，每日1次，饭后服，连服1个月为疗程，可连服2～3个疗程。⑤对于亚临床缺维生素A患儿给予浓维生素A、D滴剂口服（胶丸剂，每丸含维生素A2000IU,维生素D2 700IU）,口服1～2周。 2 结果 2.1 疗效 临床追踪随访112例，坚持完成全部综合治疗者51例，未完成全部综合治疗者61例。两组疗效比较见表1。 表1 完成组与未完成组疗效比较（略） 注:χ2=14.48,P<0.01。 2.2 不良反应 服用甘露聚糖肽胶囊有3例患儿有短暂轻度发热，微卡肌注时局部疼痛较明显。 3 讨论 RRI的病因是多方面的，国内外对其做了大量的研究工作［2～4］。缺锌严重损害细胞免疫功能，缺铁会引起细胞免疫功能降低，缺维生素A会影响皮肤粘膜的完整性。以上原因都可以使呼吸道感染性疾病发生率增高。而儿童期的又一重要原因是免疫功能不健全。在免疫球蛋白方面，IgG是唯一能通过胎盘的Ig类别，且于生后3～5个月降至最低点，之后逐渐自身产生，至8～10岁时达成人水平，IgA于11～12岁时接近成人水平。IgM于6～8岁达成人水平。反复呼吸道感染又可造成继发性免疫缺陷。以上诸多原因使儿童易发生RRI。RRI严重影响患儿的生长发育和身心健康，加重家长经济负担和精神负担。目前对此病尚无特别有效的防治方法，且无统一标准，故寻找经济合理的防治方法是当务之急。临床治疗体会是：治疗RRI的关键是要迅速提高免疫力，打断“感染—继发免疫功能低下—再感染”的恶性循环。采取被动免疫＋主动免疫同时进行。被动免疫是由外界输入免疫物质使机体获得免疫能力。应用静注人免疫球蛋白，其中丙种球蛋白含量占90%以上［5］，含有健康人群血清所具有的各种抗体，能迅速提高肌体免疫功能，提高抗病能力。但其静注后于21～28d从人体内排完。甘露聚糖肽和微卡是主动免疫制剂，刺激人体免疫系统产生免疫物质，包括体液免疫和细胞免疫。特点是起效慢，约需4周左右人体内免疫物质才能逐渐增多，但起效后作用持久。甘露聚糖肽是从A型链球菌培养液中提取的α肽甘露聚糖，是一种超抗原物质，具有极强的免疫调节、增强机体免疫活性、提高机体应激和防御能力的作用。微卡能促进巨噬细胞和T细胞的增殖和活化，具有显著的增强机体细胞免疫的功能。主动免疫+被动免疫互补，能使机体免疫功能稳定在正常范围内，在此基础上，综合补锌、补铁、补维生素A、D。此方法疗效确切，在琼南地区有推广应用价值 儿童反复呼吸道感染与肺炎支原体感染关系的临床研究反复呼吸道感染(RRI)是儿童时期常见疾病之一，约占儿科患者30%左右。临床特点为反复发作的上、下呼吸道感染，病程较长，每次发作可延至10天以上，易反复发生，甚至迁延数月之久。部分患儿可发展为支气管肺炎、支气管哮喘或其他脏器损害。反复呼吸道感染的发病机制及病因较为复杂，如各种免疫功能紊乱、微量元素缺乏、营养、环境等多因素，与肺炎支原体感染(MP)之间的关系已日益引起临床医生的关注。本研究旨在讨论反复呼吸道感染与肺炎支原体感染之间的关系，现将有关资料报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2005年2月—2008年2月在我院儿科住院的反复呼吸道感染患儿92例，均符合反复呼吸道感染诊断标准[1]，其中男53例，女39例;年龄6～11岁。对照组92例为同期在本科住院的患儿，其中男51例，女41例;年龄6～12岁。两组患儿年龄、性别比例无统计学差异。 1.2 方法 2组病例分别于就诊后次日晨起抽静脉血2ml，2000r/min离心15min后分离血清，置4℃冰箱保存待测，采用颗粒凝集法测定MP-IgM，滴度>1∶160提示肺炎支原体感染。 1.3 统计学处理 采用SPSS10.0软件包进行统计学处理。 2 结果 儿童反复呼吸道感染组与对照组MP-IgM阳性率比较，见表1。由表1中看出儿童反复呼吸道感染组MP-IgM阳性率显著高于对照组(P<0.01)。 表1 儿童RRI组与对照组MP-IgM阳性率比较 3 讨论 儿童反复呼吸道感染发病率较高，常常引起儿童旷课和家长旷工，甚至影响生长发育。其发病机制复杂，小儿呼吸道生理解剖特点及免疫功能发育不全，尤以婴幼儿T细胞数量较少，功能差，吞噬功能低下，婴幼儿呼吸道分泌物中的溶菌酶、乳铁蛋白、补体、干扰素等可抵抗病原体的物质含量均低。再加上营养不良、各种微量元素缺乏、先天性疾病等，使患儿更易反复呼吸道感染，迁延不愈。除生理因素外，很难用单一理论或学说予以解释，因其病因涉及微生物学、免疫学、分子生物学、基因学等众多学科，是一种多因素并存，并共同作用的结果。 近年来，肺炎支原体感染已成为小儿呼吸道感染常见的病原体之一，且感染发病率有明显上升趋势[2]。肺炎支原体感染的临床表现多种多样，缺乏特异性，如果不做病原学检查，很难与一般病毒感染引起的呼吸道感染相鉴别。肺炎支原体感染如果不用相应抗生素治疗或疗程不够，很容易引起呼吸道感染迁延不愈。目前国内外采用的支原体实验室诊断方法主要包括经典的培养法、血清学抗体检测法、抗原检测法和核酸检测法[3]。由于条件限制，国内大多采用血清学抗体检测法。由于MP-IgM的早期检测阳性率较低，在发病1周内的肺炎支原体感染患儿中，MP-IgM的检出率为10%～20%，约2周达到高峰[4，5]，因此，检测时机较早，可能漏诊部分病例。 肺炎支原体感染的发病机制目前尚未明了，但目前倾向于肺炎支原体感染后免疫功能紊乱发病机制，呼吸道上皮细胞吸附体过氧化氢损伤和肺炎支原体直接侵入学说[6]。儿童感染肺炎支原体后，B细胞免疫功能亢进，分泌IgG、IgA、IgM增加，导致免疫功能损伤，B淋巴细胞功能亢进是引起自身免疫性疾病的重要原因之一。肺炎支原体感染引起胃肠道功能紊乱，导致患儿食欲低下，营养吸收不良及微量元素吸收障碍，尤其是锌缺乏。锌是人体重要的而必需的微量元素之一，锌参与很多的酶反应，影响蛋白质的质量和数量调节，影响DNA和RNA相关酶类的活性，缺锌可以导致胸腺和外周淋巴结萎缩，T、B淋巴细胞减少，T细胞功能减弱，削弱抗体的免疫功能，导致机体防御能力下降，增加儿童感染的易感性[7]。 单纯反复呼吸道感染存在暂时性体液免疫功能低下，肺炎支原体感染患儿体液免疫活性升高，临床上应根据它们不同的免疫致病特点进行针对性的免疫治疗，对于单纯反复呼吸道感染患儿以提高免疫力为主，如果合并肺炎支原体感染，应慎用免疫促进剂，而应该在正确抗感染的基础上结合免疫调节剂治疗，以达到较好疗效。 小儿反复呼吸道感染中医诊疗指南.//..... 4辨证 4.1肺脾气虚证 反复外感，面黄少华，形体消瘦，肌肉松软，少气懒言，气短，食少纳呆，口不渴，多汗，动则易汗，或大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉无力，指纹淡。 4.2营卫失调证 反复外感，恶风、恶寒，面色少华，四肢不温，多汗易汗、汗出不温，舌淡红，苔薄白，脉无力，指纹淡红。 4.3脾肾两虚证 反复外感，面色萎黄或面白少华，形体消瘦，肌肉松软，鸡胸龟背，腰膝酸软，形寒肢冷，四肢不温，发育落后，喘促乏力，气短，动则喘甚，少气懒言，多汗易汗，食少纳呆，大便溏烂，或五更泄泻，夜尿多，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。 4.4肺脾阴虚证 反复外感，面白颧红少华，食少纳呆，口渴，盗汗自汗，手足心热，大便干结，舌质红，苔少或花剥，脉细数，指纹淡红。 用于痰湿蕴肺证。 (7)养阴清肺口服液。每服5～10 mL，1日2～3次。用于阴虚肺热证。 (8)玉屏风口服液。每服5～10 mL，1日3次。用于肺脾气虚证。 5 推拿疗法 常用推拿手法：清肺经，按天突，推膻中，开璇玑，揉乳旁，揉乳根，擦背。外感咳嗽加推攒竹，推太阳，黄蜂入洞，拿风池，推上三关，退下六腑，拿合谷；内伤咳嗽加揉二马，按揉气海，揉肺俞，揉肾俞。5治疗 5.1治疗原则 小儿反复呼吸道感染应按急性感染期与非急性感染期分别施治。急性感染期以祛邪治标为主，但应注意小儿反复的呼吸道感染，体质多虚，加上久病缠绵，若用药发散太过，汗出过多，易耗伤津液，容易伤阳败胃，造成日后正气难复，抗病力弱，病情反复。所以治疗应以轻清发散、微汗为度，并佐以扶正之品。非急性感染期以虚证为主，可分为肺脾气虚、营卫失调、脾肾两虚、肺脾阴虚等证型，应分别采取健脾益气、调和营卫、补肾健脾及养阴益气的治法，以达到培土生金、扶正固表、提高抗病能力的目的。此外，反复呼吸道感染以体虚为主，屡感外邪。复感外邪时，应注意祛邪务尽，并应及早扶正，除药物内服治疗外，可予推拿、艾灸、敷贴疗法等外治疗法。 5.2分证论治 5.2.1肺脾气虚证 治法：补肺固表，健脾益气。 常用药：人参、茯苓、白术、炙黄芪、防风、法半夏、橘红、五味子、甘草等。 加减：汗多者加浮小麦、碧桃干；纳呆者加莱菔子、炒谷芽、焦山楂开胃消食；余邪未清者加黄芩、连翘清其余热；便溏者加炒薏苡仁健脾化湿。 5.2.2营卫失调证 治法：调和营卫，益气固表。 常用药：炙黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎、大枣、生姜等。 加减：兼有咳嗽者加杏仁、炙款冬花宣肺止咳；身热未清者加青蒿、银柴胡清宣肺热；咽红、扁桃体肿大未消者加玄参、射干、土牛膝根利咽化痰消肿。 5.2.3脾肾两虚证 治法：温补肾阳，健脾益气。 常用药：熟地黄、山茱萸、怀山药、茯苓、牡丹皮、泽泻、附子、肉桂、白术、干姜、太子参等。 加减：五迟者加鹿角霜、补骨脂、生牡蛎补肾壮骨；汗多加炙黄芪、煅龙骨益气固表；低热加鳖甲、地骨皮清其虚热；阳虚者加鹿茸、紫河车、肉苁蓉温阳固本。 5.2.4 肺脾阴虚证 治法：养阴润肺，益气健脾。 常用药：太子参、五味子、麦门冬、沙参、玉竹、桑叶、天花粉、扁豆、甘草等。 加减：便秘加瓜蒌仁、枳壳润肠通腑；虚热加地骨皮、银柴胡清热除蒸；盗汗加糯稻根须止虚汗。 5.3中成药 (1)黄芪生脉口服液。每服5～10 mL，1日2次。用于肺脾气虚证、营卫失调证、肺脾阴虚证。 (2)玉屏风口服液。每服5～10 mL，1日2次。用于肺脾气虚证。 (3)参苓白术丸。每服3～6 g，1日2次。用于肺脾气虚证。 (4)百合固金口服液。每服5～10 mL，1日2次。用于肺脾阴虚证。 (5)槐杞黄颗粒。1～3岁1次半袋，4～12岁1次1袋，均1日2次，温开水冲服。用于肺脾阴虚证。 (6)龙牡壮骨颗粒。2岁以下每次5 g，2～7岁每次7 g，7岁以上每次10 g，均1日3次。温开水冲服，用于脾肾两虚证。 (7)补肾地黄丸。每服3～6 g，1日2次，温开水送服。用于脾肾两虚证。 5.4药物外治 (1)白芥子3份、细辛2份、甘遂1份、皂荚1份、五倍子3份、冰片0.05份，共研细末。每次1～2 g，姜汁调成糊状，敷于双肺俞，外用胶布固定，于三伏天每伏1次，每次4～6 h。用于反复呼吸道感染虚证兼痰浊内郁者。 (2)五倍子粉10 g，加食醋适量调成糊状,睡前敷脐，每日1次，连用5～7 d。用于反复呼吸道感染各证型多汗者。 5.5推拿疗法 补脾经、补肾经、揉肾经。用于反复呼吸道感染多汗者。 5.6针灸疗法 (1)取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取3～4穴，轻刺加灸，隔日1次。在好发季节前作预防性治疗。 (2)黄芪注射液。每次0.3 mL，双足三里穴位注射，每周1次，连用4周。用于反复呼吸道感染的非急性感染期。 董幼祺治疗小儿反复呼吸道感染经验董幼祺(1953- )，男，主任医师，硕士生导师，宁波市中医医院副院长,出生于中医世家，祖父为全国名老中医董廷瑶教授。幼时即侍诊于祖父左右,颇得董老真传,中医理论功底深厚,临床经验丰富,行医30余载,对儿科疾病的诊治颇有见地。 小儿反复呼吸道感染是儿科常见疾病,据报道约占临床的30 %。其特点是反复感染，反复发病。治疗不效则易传变，变生它病，影响儿童的健康成长。尊师董院长综合其祖父经验，自拟扶正固肾祛邪合剂治之，收效甚佳。 1 病因病机 小儿为稚阴稚阳之体，五脏六腑成而未全，全而未壮。尤其以肺脾肾不足为特点，加之寒暖饥饱不知自调，则易受邪侵，发为本病。董老师认为，小儿反复呼吸道感染主要有以下几个方面的原因。 1.1 肺气虚弱，宣降无权，呼吸不利 肺为娇脏，位处华盖，其充在皮。小儿肺常不足，外邪侵袭，首先犯肺。邪困于肺，肺气郁闭，失其宣降。宣发无力，卫气不能外达皮肤，失其温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合之职，卫表失其充养，御邪无力而易感，分肉失温而恶寒，腠理疏松、开合失职则畏风、汗出，皮毛失养则毛发稀疏无泽；肃降不能，则纤芥不去，气道阻塞，失其畅通，津液不得输布，滞而为痰，痰气交阻则呼吸不利，出现鼻塞、咳嗽、咳痰、气喘。 1.2 脾常不足，运化不能，升清无力 脾为后天之本，而小儿脾常不足，加之饥饱不知自调，父母喂养不当，更易损伤脾胃。“饮入于胃，游溢精气；上输于脾，脾气散精；上归于肺”。脾气虚则失其健运，升清无力则水谷精微内不能益中焦以升降斡旋气机，旁不能溉四旁以充肌肉四肢，上不能达于肺以济肺气。所以脾虚患儿表现为面色萎黄无华、倦怠乏力、消瘦或虚胖、睡时露睛、脉虚无力等。脾主肌肉，肉为墙，脾气虚则肌肉薄脆，墙失所固，易为外邪侵袭，正如《灵枢·五变》所述“肉不坚，腠理疏，则善病风”。 1.3 肾精薄弱，气失潜纳，神怯骨弱 肾为先天之本，内藏先天之精及后天之精，而小儿肾常不足。精气薄弱不能滋养温煦五脏，五脏失养而衰其体质。肾为气之根，肾气不足则潜纳无力。肾主骨生髓，髓充而养骨，“肾气乃伤，高骨乃坏”，精气不足则骨髓失养而骨弱不坚；脑为髓之会，生髓无源则心脑失充。故患儿肾虚损者易喘息、低热、骨弱无力、身材矮小、神怯、脉沉，更甚者影响小儿的智力发育。 肺脾肾三脏可相互影响。脾气虚则土不生金导致肺气虚，脾气虚运化水湿无力滞而为痰，盛贮于肺；肺气虚则子盗母气，伤及脾气。肾阳不足则肺失温煦，宣肃和通调水道无力，致使气机不畅；母病及子，肺虚亦可伤及于肾。而脾肾任何一方受损则不能相互资助，相互促进。因此，在临床辨证的过程中，要认识到疾病之间的传变关系，未病先防，既病防变。 1.4 外邪侵袭，正虚邪恋，迁延难愈 邪之所凑，其气必虚。外邪致病，其途径多从肌表、口鼻而入，或两者同时受邪。而“脾主身之肌肉”、在窍为口，肺与皮毛相合、开窍于鼻。小儿肺脾肾三脏常不足，加之小儿寒暖饥饱不知自调，益伤脾肺，导致卫外不固，无力御邪。邪气侵袭，正虚邪恋，迁延缠绵而反复出现咳嗽、气喘、畏寒、长期低热、厌食纳少、大便不调，脉虚、数、沉、细，指纹淡滞，或睡时露睛，或俯卧，或鸡胸龟背等。 2 遣方用药 董老师根据其发病机理,认为此病“不在邪多，而在正虚”，因此治疗上以扶正固肾祛邪为治疗原则。药由黄芪、党参、焦白术、熟地黄、淮山药、制首乌、五味子、紫河车、茯苓、麦冬、防风、蝉蜕、山楂13味组成。其中黄芪味甘性微温、归肺脾经，健脾补中且益卫固表；党参味甘性平、归肺脾经，补脾肺气；麦冬甘而微苦、归胃肺心经，甘苦则养阴，伍酸甘之五味子而养阴敛肺；熟地黄、淮山药、制首乌皆味甘而归肾经，三药合用以滋补肾阴；紫河车甘咸而温、归肺肾肝经而温肾益阳；焦白术、茯苓皆味甘且归脾经，两药合用健脾而利湿；防风辛温解表,蝉蜕辛凉解表，合用则祛风除邪；山楂消积活血，既助消化，又合“久病入血”之机理。全方共奏益气敛肺、滋阴固肾、祛邪消积、标本兼顾之功，与小儿体质及病之机理十分吻合，从而达到邪去正安、阴平阳秘之目的。 3 典型病例 张某，女，6岁，2006年11月20日因“近2月来反复感冒3次”就诊。患儿近2月来感冒3次，每次10余日。发时畏风恶寒，鼻塞，流清涕，咳嗽，咳痰，痰色清质稀，胃纳减少，大便溏薄，小便色清。查小儿形体偏瘦，面色无华，观舌淡苔薄，脉浮而无力。辨证为肺脾气虚型反复呼吸道感染，予黄芪10 g、党参8 g、焦白术8 g、熟地黄10 g、淮山药10 g、制首乌10 g、五味子6 g、紫河车6 g、茯苓10 g、麦冬8 g、防风8 g、蝉蜕6 g、紫菀6 g、山楂10 g、麦芽10 g、鸡内金10 g。因其证属肺脾气虚型，故在扶正固肾祛邪的基础上加用健脾止咳之药。随证加减治疗6周而愈，嘱其平时注意保暖，饮食有节。随访1年仅复发1次，且症状较轻，持续时间较前短。 4 临床体会 小儿主要体质特点是肺脾肾常不足，扶正固肾祛邪合剂治疗大法也是针对主要矛盾，扶助正气，祛除病邪，最终达到“正气存内，邪不可干”。但因小儿易虚易实、易寒易热、发病容易、传变迅速，所以，治疗过程中不可拘泥于本方。应在扶正固肾祛邪基础上随时调整，辨证治之。在辨证的过程中，当辨风寒、风热、外寒里热之不同，夹积夹痰之差异，肺脾肾虚损之轻重，本虚标实之病机。还要注意反复感染多与风邪入于血分以致风血相搏有关，注意“久病入络”“久病必有瘀”，根据“治风先治血”的原则，在治疗过程中予以适当的活血药，以求达到最佳效果。 。精简补肾固表方治疗小儿反复呼吸道感染。小儿免疫功能低下被认为是导致反复呼吸道感染发病的主要原因之一。现代医学多采用免疫刺激剂进行治疗，如静点丙种球蛋白、肌注干扰素及口服转移因子口服液等方法都取得了一定的疗效。但个别患者存在明显副反应及远期疗效不佳。中医药采用单方及复方治疗，在临床上已取得了一定的疗效，且远期疗效尤佳。对反复呼吸道感染患儿的兼症亦起到了明显治疗作用，极大地改善了患儿体质及其生活质量。 本课题通过对精简补肾固表方的临床疗效及作用进行系统观察及研究来证实精简补肾固表方防治小儿反复呼吸道感染的可行性，同时希望通过本研究为临床防治小儿反复呼吸道感染开阔新思路及提供新方法。 1 资料与方法 1.1 对象 在2007年7月-2008年4月，患儿均来自上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院儿科门诊。 1.2 纳入标准 入选患儿均符合1987年成都召开的各国小儿呼吸道疾病学术会议制定的反复呼吸道感染诊断标准［2］。年龄在2～12岁之间，男女不限；有长期使用抗生素效果不佳或伴有继发性免疫功能异常；患儿法定监护人自愿加入本试验，并签署知情同意书。 1.3 排除标准 （1）有慢性病灶活动：如肺结核、慢性鼻窦炎、佝偻病活动期等。（2）先天性疾病：如先天性心脏病、先天性肺囊肿、先天性免疫缺陷病、纤毛无活动综合征等。（3）Ⅱ度以上营养不良、明显遗传代谢性疾病、支气管扩张。（4）对试验药物中的已知成分过敏者。（5）合并有肝肾系统及血液系统损害等原发性疾病者。（6）纳入试验前3个月参加相关临床试验或正在参加其他药物临床研究的受试者。（7）试验前1个月内，服用相关资料药物者；近15天内使用过血制品、激素及免疫调节剂、锌制剂等治疗者。（8）根据医生判断，容易造成失访者。 1.4 研究方法 共收集病例66例，其中有效病例60例，脱失6例。入选患儿被随机双盲分为两组，其中治疗组及对照组各30例。 1.5 治疗方法 （1）试验药：精简补肾固表方采用中药颗粒剂组方（10g/包）（上海市中医医院受托加工单位：上海蔡同德堂中药制药厂，批准文号：YL0600042）。口服精简补肾固表方颗粒剂，2～3岁1包/次，bid；4～5岁1包/次，tid；>5岁1包/次，qid；连用3个月为1个疗程，停药后观察3个月，每月随访1次并记录随访内容及结果。（2）对照药：泛福舒胶囊（3.5mg/粒）瑞士欧姆制药有限公司生产。 1.6 观察指标 1.6.1 治疗后总疗效比较 自服药后开始连续观察6个月。疗效评定参考薛氏［3］、高氏［4］、王氏［5］评定标准制定：显效：疗程结束后随访3个月无呼吸道感染或仅发病1次，未引起下呼吸道感染，病情较前减轻，病程缩短（1～2天）；有效：疗程结束后随访3个月发病次数仅有2～3次，其中下呼吸道感染≤1次，病程较前减轻，病程缩短（2～3天）；无效：疗程结束后随访3个月发病次数多于3次，其中下呼吸道感染≥2次，病情及病程无明显改变。总有效率=显效+有效。 1.6.2 中医临床证候 采用证候计分法。（1）症状：无，计0分；轻度，计1分；中度，计2分。（2）体征：无，计0分；轻度，计1分；中度，计2分。（3）积分值标准即累计各项评分之和即为实际分。疗效指数公式：疗效指数=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。中医证候疗效：临床治愈：中医证候消失，证候疗效指数≥90%；显效：中医证候基本消失，60%≤中医证候疗效指数＜90%；有效：中医证候部分消失，10%≤中医证候疗效指数＜60%；无效：证候无变化，中医证候疗效指数＜10%。总有效率：临床治愈+显效+有效。 1.6.3 实验室检查 采用免疫散射比浊法测定血清免疫球蛋白；采用流式细胞术测定T细胞亚群（CD3、CD4、CD8、CD4/CD8）和NK细胞。 1.7 统计学处理 采用SPSS13.0统计分析软件包进行统计学分析。计量资料采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。 2 结果 2.1 年龄分布 两组患儿年龄在25个月～12岁间，年龄比较差异无显著性（P>0.05）。 2.2 两组总疗效比较 两组患儿均经治疗3个月后随访3个月比较总疗效。治疗组显效20例，有效7例，无效3例，总有效率90%；对照组显效18例，有效8例，无效4例，总有效率86.67%，两组比较差异无显著性（P>0.05）。 2.3 两组中医证候疗效比较 见表1。 治疗组中医证候总有效率高于对照组，差异有显著性（P<0.05）， 说明精简补肾固表颗粒调理全身的作用优于泛福舒胶囊。 2.4 血清免疫球蛋白及NK细胞比较 见表2。表1 两组中医证候疗效比较表2 治疗前后血清免疫球蛋白及NK细胞比较两组患儿治疗前后均进行血清免疫球蛋白及NK细胞的测定，治疗组及对照组治疗后IgG,IgM及NK细胞较治疗前均有明显提高（P<0.05），说明精简补肾固表方同泛福舒胶囊均可增强患儿的体液免疫功能。 2.5 治疗前后T细胞亚群比较 见表3。表3 T细胞亚群结果 两组患儿治疗前后均进行T细胞亚群的测定，治疗组及对照组治疗后CD3、CD4、CD4/CD8与治疗前相比均有升高，差异有显著性（P<0.05），CD8差异无显著性（P>0.05）；治疗后两组CD3、CD4、CD4/CD8比较差异无显著性（P>0.05）。说明精简补肾固表方与泛福舒胶囊均能改善患儿细胞免疫功能。 3 讨论 由于该病反复发作，缠绵难愈，一直很受重视。目前，西医学对本病的研究已具有相当深度。病因方面认为是多种因素共同作用的结果，对发病机理的研究亦取得一定的成果，但尚未完全清楚，一般认为是多种因素共同作用的结果，但主要是免疫功能不完善及免疫功能异常。 近年来已有研究证实复感儿确实存在体液免疫、细胞免疫某种程度的降低及微量元素失衡或紊乱。免疫功能低下可造成反复外感，而反复感染可导致免疫球蛋白消耗增多，一些免疫活性物质活性下降，不能有效清除微生物及免疫复合物，如此反复，形成恶性循环［6］。免疫球蛋白是体液免疫的物质基础，其中IgG是体内主要的抗体成分，其低下可造成反复感染。另外机体维持正常的免疫状态有赖于各种免疫细胞互相协调，适度应答。T细胞亚群之间的协调应答尤为重要，CD3、CD4及CD4/CD8的降低均可影响免疫应答，致抗感染能力减弱，反复感染。 NK细胞是机体重要的免疫细胞，与抗肿瘤、抗病毒感染和免疫调节有关。它来源于骨髓，主要存在于血液和淋巴样组织，特别在脾脏中，能杀伤肿瘤细胞和病毒感染细胞，合成和分泌γ-干扰素（IFN-γ），而γ-干扰素具有杀伤病毒的作用，活化的NK细胞还可合成和分泌多种细胞因子，发挥调节免疫和造血作用以及直接杀伤靶细胞的作用［7］。NK细胞作用于靶细胞后杀伤作用出现早，在体外1h、体内4h即可见到杀伤效应。NK细胞可选择性地杀伤病毒感染的靶细胞，病毒感染细胞表面的病毒抗原和其他表面分子使得其对NK杀伤细胞作用变得更加敏感。当NK细胞活性下降时，常容易引起病毒感染。 我国中医对于本病病机的认识学可以归纳为：（1）先天禀赋不足，肾气不充，素体虚弱；（2）后天调护失宜，乳食失节、损伤以致脾胃气虚，纳运失常，气血生化乏源，土不生金，肺气亦虚，营卫失充。脾胃虚弱又造成肝旺积滞，邪易入侵；（3）在肺、脾、肾三脏虚损的基础上，正气不足，加之婴幼儿本身脏腑娇嫩，形气未充，肌肤柔弱，卫外不固，外感六淫之邪而为病［8］。也有人认为热毒久郁深伏是反复上呼吸道感染的内在因素。初始上呼吸道感染时，治疗失当，邪毒未净，郁伏在体内，平时不为病，每遇外感即发。热毒内伏，最易招致外感，外邪袭入与内伏之热毒相合，致肺卫失和，而出现呼吸道感染。祛邪不尽，热毒仍伏，又易外感，如此形成恶性循环，亦是反复呼吸道感染的重要原因［9］。 传统医学认为本病治疗的重点是恢复和加强复感儿的抗病能力，使“正气存内，邪不可干”。从《内经》“治未病”的原则出发，我们着手于小儿反复呼吸道感染缓解期的治疗，体现了“上工治未病”的精神。因本病证属本虚标实，虚实夹杂，病理机制主要为肺、脾、肾三虚而导致气虚表不固，再加上本病反复发作，久病及肾，肾为元阳之根，肾气虚更致肺脾不足，则“先天滋后天”、“后天养先天”、“金水相生”等功能失职，导致患儿出现面色少华、多汗、厌食、大便不调、舌淡苔厚或剥苔，脉无力等肺脾气虚或肾阳虚的证候，故在治疗应以补肾健脾、益气固表为主要治则防治RRTI。补肾健脾和益气固表药联合应用既体现了中医辨证论治的精髓，同时发展了中医学说，为本病的防治提供了新的思路。 我们的研究结果证明，治疗组总有效率90%，与对照组（86.7%）差异无显著性（P>0.05），说明精简补肾固表颗粒同泛福胶囊舒均可明显减少患儿的发病次数，防治小儿反复呼吸道感染。而对于患儿的中医证候，治疗组患儿的中医证候总积分经治疗后显著降低（P<0.01），且显著优于对照组（P<0.05），说明精简补肾固表方在改善小儿症状、体征等方面有显著疗效，有重要的临床应用价值。其发生作用的机理一在于组方用药的准确性，二在于该方中的中药确有抗病原微生物及提高患儿免疫力的作用。 精简补肾固表方方药由黄芪、补骨脂、防风、白术、柴胡、黄芩及乌梅组成。黄芪，味甘性温，归肺、脾二经，功用益气升阳，固表止汗。为补益肺脾之要药。补骨脂，味辛苦性温，归肺、脾二经，有补肾壮阳、纳气平喘、温脾止泻之效，用于治疗肾不纳气，呼多吸少，动辄虚喘之虚寒喘嗽证。白术味甘、苦而性温，专入脾、胃二经，为益气健脾之要药。有补气健脾、固表止汗之效，兼能燥湿利水。柴胡，味苦，性微寒。主入肝、胆经。本品芳香疏泄，轻清升散，具有良好的疏散解表退热作用。可用于风寒发热，风热感冒及虚入外感等的发热证。黄芩，苦寒，归肺、胃、胆、大肠经。本品善清肺火及上焦之实热。若肺热壅遏，肺失清宣，咳嗽痰稠等用之即效，常用于治疗外感热病。乌梅，味酸、涩。功用敛肺止咳，涩肠止泻。诸药合用，补肾健脾，益气固表，补中有通，寓通于补，虚实并治，标本兼顾，使得肺、脾、肾健旺，得以“正气存内，邪不可干”。另对单味药的药理试验证明，此方中各味中药多具有调节机体免疫的功能及抗病原微生物的功能，故可达到防治小儿反复呼吸道感染的目的，因此具有重要的临床应用价值。 参萸汤治疗小儿反复呼吸道感染恢复期114例【摘要】 目的观察自拟参萸汤治疗小儿反复呼吸道感染的疗效。方法用参萸汤治疗小儿呼吸道感染患儿114例，2月为1个疗程，1个疗程后统计疗效。结果治愈35例，显效74例，无效5例，总有效率为95.6 %。结论本方具有固密腠理、抵御外邪之功效，对小儿反复呼吸道感染能达到预防性治疗的目的。 【关键词】 小儿反复呼吸道感染 参萸汤 中医药疗法 反复呼吸道感染为儿科临床常见病，常影响患儿的生长发育和智力发育，是目前严重危害儿童健康的疾病之一，因此如何提高对此病的治愈率、减少复发率，是儿科医师临床必须研究的课题。笔者自1998年4月至2007年4月运用自拟参萸汤治疗本病114例，获效满意，现报道如下。 1 一般资料 114例均为门诊患儿，诊断标准参考全国小儿呼吸道疾病会议制订的呼吸道感染诊断标准［1］。114例中男60例，女54例；2～4岁者上呼吸道感染每年6～8次，下呼吸道感染每年2～4次共72例，5～6岁者上呼吸道感染每年5～6次，下呼吸道感染每年2～3次共42例。 2 治疗方法 先对症治疗其发作期症状，至迁延期即用自拟参萸汤治疗。方药组成：人参3～6 g、山茱萸6～10 g、山楂10 g、黄芪6～10 g、白术6～10 g、防风5 g、枸杞子6～10 g、砂仁2 g（后下）、当归3～6 g、生姜2～3片、大枣3～5枚。水煎服，每剂煎2次，药汁混匀共60～120 mL，分早晚服。2月为1个疗程，1个疗程后统计疗效。 3 治疗结果 3.1 疗效评定标准[2] 治愈：停药1年内未发生呼吸道感染，免疫球蛋白各项指标正常。显效：1年内呼吸道感染次数减少3/4以上，发作期症状明显减轻，免疫球蛋白的各项指标接近正常。有效：1年内呼吸道感染次数减少1/2以上，发作时症状和体征较治疗前有不同程度的改善，免疫球蛋白各项指标有所升高。无效：不符合以上标准者。 3.2 治疗结果 本组114例中，治愈35例，占30.7 %；显效74例，占64.9 %；无效5例，占4.4 %，总有效率 95.6 %。 4 病案举例 王某，男，3岁，患反复呼吸道感染2年，每年感染多达7～8次。本次发病已4 d，经西药治疗后，发热已退，咳嗽减轻，惟仍畏风，时时出汗，伴体倦、烦躁、纳食不馨，舌质淡红、苔薄、脉细。血常规检查正常，免疫球蛋白测定IgA 0.96 g/L,IgG 9.2 g/L,IgM 1.66 g/L。证属肺脾肾三脏亏虚,卫表失固。治宜健脾益肾，补肺固表。处方：生晒参5 g、山茱萸6 g、山楂10 g、黄芪6 g、白术6 g、防风5 g、枸杞子6 g、砂仁2 g、当归5 g、生姜2片、大枣4枚。上方服1个疗程后，复查免疫球蛋白各项指标均正常。随访3月内未发生呼吸道感染。 5 讨论 反复呼吸道感染是以反复不断地感冒，出现咽炎、喉炎、扁桃体炎（上呼吸道感染）、支气管炎、毛细支气管炎、支气管肺炎（下呼吸道感染）等主要病症。其特点多为旧感初愈，新感又起。平时表现以纳食不馨、多汗（自汗、盗汗）、面色不华或萎黄、肌肤不荣等为主。禀赋不足，肺、脾、肾三脏亏虚，抵御外邪能力差，是导致呼吸道反复感染的主要机理所在。现代医学认为，反复呼吸道感染与免疫功能低下，特别是T细胞免疫功能紊乱有关。笔者认为，人体免疫功能与肺、脾、肾三脏关系密切，这在小儿显得尤为突出。因小儿肺脏娇嫩，脾常不足，肾常虚，故强肾气、健脾气、益肺气乃是提高机体免疫功能、防范反复感染的重要治疗方法。笔者基于这一认识，自拟参萸汤，方中人参、黄芪、白术健脾气、益肺气，俾肺脾元气旺盛则卫外功能自强。现代药理研究证实，三药均具有提高机体细胞或体液免疫功能作用［3］。山茱萸、枸杞子益肾填精、平调阴阳以强先天之本，与健脾益肺之品同用，可显著纠正脾虚造成的免疫功能低下［4］。当归补血活血，与上药相佐，对免疫功能处于抑制状态的机体具有调节和恢复作用［3］。砂仁、山楂运脾和胃，防风御邪，与生姜、大枣相配能调和营卫，五药相伍，既能增强全方补益之功，又使补药补而不滞，有利于全方功效的发挥。综观全方，既补后天，又益先天，一俟机体正气充盛，则免疫功能自强而反复感染可愈。
参贝颗粒对小儿反复呼吸道感染（肺脾两虚并痰浊内阻型）免疫球蛋白的影响及临床疗效观察【摘要】 目的观察参贝颗粒对小儿反复呼吸道感染(RRTI)（肺脾两虚并痰浊内阻型）免疫球蛋白的影响和临床疗效。方法60例RRTI患儿被随机分为中药组30例和西药组30例。中药组给予参贝颗粒；西药组给予匹多莫德、祛痰灵口服液。均服药1个疗程（2周）。对比2组临床疗效和治疗前后血IgG、IgA、IgM的水平。结果疗程结束后，2组患儿的IgG、IgA、IgM及感染次数较治疗前均显著改善，P<0.05或P<0.01。但临床疗效2组间差异无统计意义。结论参贝颗粒和匹多莫德、祛痰灵口服液都是治疗小儿反复呼吸道感染的有效药物，两者近期疗效相当。 【关键词】 参贝颗粒 呼吸道感 免疫球蛋白 反复呼吸道感染（recurrent respiratory tract infection, RRTI）是反复发作的上下呼吸道感染症候群。各地区统计表明，呼吸道感染在儿科门诊中占80 %左右，其中RRTI高达30 %，1～3岁尤为高发，且近年来仍呈上升趋势，是儿科常见病、多发病。 随着多学科的交叉渗透，越来越多的学者认识到RRTI的各种病因及易感因素都直接或间接地影响着患儿的免疫系统功能，免疫水平低下是当前大多数学者所赞同的发病机制，但反复感染与免疫功能低下相互间的因果关系仍不明确。本研究旨在观察中西药对肺脾两虚并痰浊内阻型RRTI免疫球蛋白的影响和临床疗效。 1药物来源及制备 参贝颗粒由南沙参、浙贝母、射干、山药等14味中药组成，由云南中医学院中药学院制剂研究室制备， 10 g/袋，相当于原生药23 g。匹多莫德由太阳石药业生产，批准文号：国药准字X20010091。祛痰灵口服液，江西济民可信铜鼓中药有限公司生产，10 mL/支，批准文号：国药准字Z36020470。 2临床资料 2．1 病例来源 将2006年6月1日至2006年9月30日云南中医学院附属医院就诊的60例符合RRTI的患儿按求诊先后顺序编号，采用随机数字表法，分为中药组、西药组各30例。2组一般资料见表1、表2。表12组患儿的构成特点比较2组患儿性别、平均年龄、初诊前1年呼吸道感染次数经统计学分析，差异无统计意义，P＞0.05，具有可比性。表22组患儿的易感因素构成情况比较2组患儿的易感因素构成情况经χ2检验，P＞0.05，差异无统计意义，具有可比性。 2．2诊断及纳入标准 执行1987年全国小儿呼吸道疾病学术会议制定的RRTI诊断标准，年龄为1～3岁（较为高发）。辨证分型标准参照全国《中医病证诊断疗效标准》（1995年）中的感冒、咳嗽、肺炎喘嗽标准，将肺脾两虚并痰浊内阻型纳入研究对象。 2．3 排除标准 （1）呼吸道解剖异常；（2）药物所致免疫功能低下且仍需继续治疗者；（3）合并有心血管、肝、肾、脑和其他严重原发性疾病者；（4）呼吸道异物、先天性喉喘鸣、结核病、咳嗽变异性哮喘、呼吸道寄生虫病、艾滋病；（5）其他中医证型；（6）未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效者。 3治疗 3．1治疗方法 中药组用参贝颗粒，0.5 g/（kg·d），分4次口服，给药时间为1个疗程（2周）；西药组用匹多莫德片800 mg、祛痰灵口服液20 mL，分2次口服，给药时间为1个疗程（2周）。观察小儿服药后的临床疗效；1个疗程后，观察3月内的呼吸道感染次数；从2组患儿中各随机抽取12例检测初诊时和1个疗程结束3月后的血清IgG、IgA、IgM。 3．2 数据处理 所有检验均使用社会科学统计软件包（SPSS11.0 for Windows），运用微机计算。计数资料用χ2检验；计量资料符合正态分布者用t检验，不符合正态分布者用秩和检验。 4治疗结果 4．1 疗效评定观察指标 ①疗程前、后3月内呼吸道感染次数。②症状：咳嗽情况、面色、大小便、腹部情况、食欲、汗液、毛发、痰液、性格、精神、体质量、夜间睡眠情况、感染缓解情况。③体征：舌象、指纹、肺部听诊、咽部检查、颈部检查。④实验室检查：免疫球蛋白定量测定包括IgG、IgA、IgM。 4．2 疗效评定标准（自拟） 显效：①疗程结束后3月内呼吸道感染不超过1次；②3月内发病次数较原来减少3次以上，第2，3，4项正常；③两次发病间隔时间超过1.5月，第2，3，4项正常。符合以上任一标准者均为显效。好转：①疗程结束后3月内呼吸道感染2次；②3月内发病次数较原来减少1～2次，第2，3，4项改善；③两次间隔时间超过1月，第2，3，4项改善。符合以上任一标准者均为好转。无效：未达到好转标准者。 4.3治疗前后2组IgG、IgA、IgM比较 见表3。 表32组治疗前后IgG、IgA、IgM比较 表3表明，2组患儿的IgG、IgA、IgM治疗前后比较，经统计学处理，P＜0.01。说明中药、西药都能明显提高RRTI患儿的IgG、IgA、IgM水平，且疗效相当。 4.42组疗效比较 见表4。2组疗效经χ2检验，P＞0.05，说明2组疗效比较差异无统计意义，2组疗效相当。表42组疗效比较 4.52组治疗前后3月呼吸道感染次数比较 见表5。 表52组治疗前后3月呼吸道感染次数比较注：与同组初诊前3月比较*P＜0.05 表5表明：（1）2组治疗1个疗程后，同组治疗前后3月呼吸道感染次数比较，P＜0.05，差异均具有统计意义，说明2组治疗均有效；（2）组间比较，差异无统计意义（P＞0.05），说明疗效相当。 5 讨论 5．1 西医关于反复呼吸道感染的研究现状 RRTI的病原微生物主要为病毒和细菌，其发作与小儿的生理特点、呼吸系统或相关系统的慢性病变、免疫系统功能等密切相关。由于各种因素都直接或间接地影响到免疫功能状态的高低，故免疫功能状态在RRTI的发生中占有重要地位。机体受抗原反复刺激后，免疫活性细胞处于疲惫状态，免疫反应降低导致反复感染，反复感染导致免疫球蛋白消耗增加，可能是其降低的又一原因，两者互为因果，形成恶性循环。 西医对该病的治疗，多强调综合防治，采用抗感染药物和各类免疫调节剂。抗感染主要是针对病原体选用抗病毒、杀菌、抗支原体和衣原体、抗真菌药等。免疫调节剂包括细胞免疫调节剂、体液免疫调节剂、非特异性免疫调节剂。 5.2反复呼吸道感染的中医药研究现状 参贝颗粒是以传统中医药理论结合中药现代药理研究为指导遣药组方，现代药理研究表明[1-2]，南沙参富含三萜皂甙和淀粉，具有祛痰、解热镇痛作用，可提高机体细胞免疫和非特异性免疫、调节免疫平衡的作用；浙贝母含有浙贝母碱、去氢浙贝母碱，有镇咳、镇静、舒张支气管平滑肌作用；射干含射干定、鸢尾甙、鸢尾黄铜甙，具有抗菌、抗呼吸道合胞病毒、腺病毒、抗透明质酸的作用；山药能明显调节肠管节律活动。全方通过润肺止咳、运脾化痰、益气固表，全面调理小儿的肺脾功能，提升其自身抵抗力，而达到治疗反复呼吸道感染之目的。临床观察表明参贝颗粒具有抗病毒、抗菌、调节机体免疫功能的作用，是临床治疗肺脾两虚并痰浊内阻型反复呼吸道感染的有效药物。
小儿反复呼吸道感染发病机制及最新防治呼吸道感染占儿科常见病的首位。小儿反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection,RRTI)是指呼吸道感染年次数在8次左右[1]，并排除与肺、气管及心脏先天性畸形、胃食管返流等相关疾病者。其占门诊呼吸道感染的30 %，严重危害小儿生长发育、身心健康及智力的发育。因此研究其发病机制对防治RRTI显得尤为重要，现将近年研究进展综述如下。 1 发病机制 RRTI的确切发病机制尚不完全清楚，目前认为是多种相关因素综合作用的结果，如与呼吸道屏障功能破坏、免疫功能低下、微量元素缺乏等密切相关。 1.1 呼吸道屏障功能破坏 现代医学研究认为RRTI多数是由呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、肠道病毒、鼻病毒等病毒感染引起，少数可由乙型链球菌、肺炎球菌等细菌感染引起[2]。各种病毒、细菌会引起呼吸道上皮细胞剥脱或坏死，黏膜下组织暴露，导致反复感染。张海邻等[3]检测发现，纤毛9+2微管超微结构异常或定向摆动障碍，会直接影响纤毛对呼吸道分泌物及致病因素的清除，进一步减弱气道非特异性防御功能，而出现反复感染。李桦等[4]研究发现，病原微生物长期慢性侵袭机体，可造成呼吸道分泌物中的溶菌酶、乳铁蛋白、补体、干扰素等含量减低，破坏呼吸道生理性的化学屏障，使其抗病能力下降，造成RRTI。还有报道认为当患儿感染后，如长期滥用抗生素，也可能打破呼吸道“正常菌群”之间平衡，引起微生物屏障受损。张善民等[5]通过研究提出，当正常菌群失去平衡，防御屏障受损，外源性病原微生物侵入，或者机体抵抗力下降，内源性某种细菌大量繁殖，也会引起各种微生物反复感染呼吸道。 1.2 免疫功能低下 1.2.1 细胞免疫 原发性或继发性T淋巴细胞功能低下是导致RRTI的主要原因之一。韩明亮等[6]测得40例患儿CD3、CD4下降，CD8升高，CD4/CD8比值下降，提示复感儿抑制性T细胞功能亢进，T淋巴细胞亚群功能紊乱，机体免疫功能下降。西安医科大学李月华等[7]检测了52例复感儿和32例健康儿童的外周血T淋巴细胞转化率(LTT)以及活性E花环(Ea·RFC)的变化，实验结果发现复感儿组LTT为（59.74±7.2）%，Ea·RFC为(21.71±4.12)%，明显低于健康对照组，说明复感儿T淋巴细胞数目减少，辅助细胞免疫和体液免疫的功能下降，抑制功能增强，其结果导致细胞免疫和体液免疫的功能减退，免疫调控功能紊乱，临床表现为多次反复感染。 1.2.2 体液免疫 近年来儿科学者进行了大量研究，证实RRTI患者均有不同程度的免疫缺陷或免疫功能不成熟，RRTI患儿血清IgA、IgG降低，尤其是IgG亚类缺陷，IL|2活性降低，外周血淋巴细胞凋亡率明显增高[8]。李凤敏等[9]对40例RRTI患儿进行IgG亚类水平测定观察，IgG1、IgG2和IgG4与对照组比较差异均有高度统计意义（P<0.01），尤其IgG1、IgG2降低，符合IgG亚类缺陷的规律。当IgG及其亚类缺陷时，机体不能对含有蛋白质抗原、荚膜多糖抗原的致病菌产生抗体，易于感染含有此类抗原的病毒、细菌，最终导致RRTI的发生[10]。有学者报道[11－12]， RRTI患儿IgG及其亚类明显低于健康儿童，每年发生呼吸道感染在8～12次，治疗后IgG水平与治疗前比较明显增高(P<0.01)，体液免疫功能增强后，RRTI的发生率明显减少，每年发生1～2次，而且症状明显减轻，病程明显缩短(P<0.01)，表明IgG及其亚类缺陷可引起RRTI。 1.2.3 细胞因子 近年来对RRTI细胞因子的研究，较多的为白细胞介素、血清可溶性白细胞介素-2受体(sIL|2R)、自然杀伤细胞毒因子(NKCF)等的变化。许多研究人员发现RRTI患儿在发病的急性期sIL|2R水平明显高于正常对照组，在恢复期sIL|2R水平有所下降，但仍高于正常健康儿童，提示患儿sIL|2R升高削弱了机体的免疫力，是患儿易反复感染的原因之一。同时又检测了复感儿T淋巴细胞亚群，发现sIL|2R水平与CD8细胞含量呈正相关[13-15]。王晓茵等[16]测定34例复感儿NKCF活性，结果RRTI患儿外周血NKCF杀伤活性明显低于正常对照组(P<0.05)，提示NKCF活性低下是造成患儿易反复感染的原因之一。陈淑兰等[17]对56例复感患儿检测IL|2及TNF|α，结果表明其水平升高明显，提示体内活化淋巴细胞增多，免疫反应增强，从而减弱机体自分泌效应，降低机体抗感染能力。 1.2.4 维生素、微量元素缺乏 Stephensen[18]发现，机体的免疫功能状态和维生素及微量元素等物质之间存在正相关。展洪英[19]发现，Vit A与血清IgG水平呈正相关，其缺乏可直接影响IgG水平，并可通过维生素协同影响免疫功能。锌缺乏使儿童胸腺、脾功能降低或萎缩，T细胞功能降低；缺铁可使小儿呼吸道上皮细胞发生营养不良性萎缩性改变,导致呼吸道免疫球蛋白合成受阻[20]。李敏[21]对345例RRTI患儿采用高频电感耦合等离子发射光谱仪取末梢血检测，RRTI患儿低铁占88.4 %，低锌占76.2 %，低钙占64.0 %,低镁占49.8 %，说明RRTI与血清锌、钙、镁、铁减少有关。郁敏等[22]检测353例RRTI患儿，发现铅水平明显高于正常儿童，且无年龄差异，提示RRTI发生与血清铅升高有关。以往实验证明，铅使白细胞活化及其吞噬力下降，抗体效价降低，从而使免疫系统受到抑制。 1.2.5 相关因素 某些先天性疾病患儿易发生RRTI。如先天性纤毛功能异常，先天性肺发育不良等疾病，因呼吸道上皮细胞纤毛防御功能障碍，或因呼吸器官本身发育障碍、功能不全，易致RRTI[23]。高春燕等[24]研究11例有家族史并伴有过敏性疾病（如哮喘、过敏性鼻炎等）患儿，RRTI发病率明显升高，可见RRTI有一定的遗传倾向，但其遗传方式有待进一步研究。儿童被动吸烟、室内装修、汽车尾气、居住环境的污染等,使有害气体吸入呼吸道，可直接影响肺的换气功能，降低呼吸道的抵抗力，无疑也是RRTI的诱因之一。有报道矿区环境生活的儿童发生RRTI的机会明显增加[25]。另外早产、人工喂养、缺乏体格锻炼、治疗护理不当，均与RRTI的发病率有关。郭惠顺等[26]对165例患儿调查，其中早产儿60例，人工喂养61例，其中部分患儿自幼体质孱弱，而致RRTI。 2 RRTI防治新进展 随着现代医学的发展，中西医结合成为一股不可阻挡的潮流，利用两种医学的优势，采取中西医结合治疗疾病，已成为一种趋势。西医在治疗上采用初期使用抗病毒、消炎等药物，迁延期则以提高患儿的免疫力为主；中医从整体观念出发，采用调和营卫固表，健脾益气的治则，沉疾则补气益肾。采用中西医结合治疗，可取得满意的疗效。此外，因小儿长期服药困难较大，而且频繁给药容易产生不良反应，故近年来外治法在治疗RRTI上也渐趋盛行。 2.1 内治法 刘善洪等[27]将55例RRTI患儿随机分为3组：中药组15例予以黄芪精口服3月，西药组18例予以多抗甲素口服3月，中西医结合组22例予以黄芪精、多抗甲素、鱼肝油、儿康宁、小施尔康交替口服3月。结果：3组半年内呼吸道感染次数均下降，IgA水平均上升，IgG及CD3、CD4、CD4/CD8比值升高，但仅中西医结合组与治疗前比较差异有统计意义（P<0.05），说明中西医结合治疗RRTI较单一药物、单一方法治疗效果更为理想。花海鹰[28]用葡萄糖酸锌、Vit A、玉屏风散治疗78例RRTI，疗程2月，总有效率为91.03 %。IgA、IgG、Hb明显上升，汗出、食欲明显改善。李立群[29]用左旋咪唑结合黄芪桂枝五物汤治疗32例RRTI,对照组应用左旋咪唑加葡萄糖酸锌，2组治疗后与治疗前相比,CD3、CD4、CD4/CD8、IgA、IgG明显上升,CD8显著下降；组间比较,治疗组CD3、CD4、CD4/CD8、IgA、IgG优于对照组（P<0.05）。中医认为补肾和健脾对免疫功能均有促进作用。健脾对免疫功能是直接作用，补肾则是先作用于神经—内分泌系统、促进肠道消化吸收[30]而后影响免疫系统。同时补肾药可以显著纠正脾虚造成的免疫功能低下，即“脾阳根于肾阳”。王小青等[31]根据中医理论，结合现代医学研究进展和临床体会，阐明肾虚是RRTI的病机，临床给予补肾治疗本病，疗效显著。由此可见治疗反复呼吸道感染在发病初期用西药治标，而用中药以扶正固本，可以有效减少呼吸道感染次数，减轻呼吸道感染的症状以及缩短呼吸道感染的病程。 2.2 外治法 治疗途径上主要有注射给药、黏膜给药、经皮给药以及贴敷、按摩、捏脊等。李宗伟[32]用黄芪注射液在足三里穴位注射治疗RRTI 60例,通过针、药、穴的协同作用,进行良性的整体调整,恢复动态生理平衡。结果显效45例，有效14例，无效1例，总有效率98.3 ％。王明香等[33]用健肺膏交替敷贴肺俞、膻中、神阙与足三里穴治疗RRTI患儿176例，并设口服儿康宁对照组40例，结果：健肺膏可改善复感儿肺部微循环情况，提高红细胞SOD活性，且疗效明显优于对照组（P<0.05）。孙彦敏等[34]用金玉散敷脐治疗反复呼吸道感染患儿100例，并设左旋咪唑口服对照组40例，结果发现治疗组总体疗效明显优于对照组（P<0.05），同时敷脐法免除了患儿吃药打针之苦，易为患儿及家长接受。朱升朝等[35]用按摩法治疗RRTI 40例,总有效率为90 %，经按摩后,IgA、IgG、C3bR、PHA逐步上升至正常水平,C3b|IC降至正常水平。临床证实,这些治法都可以激发人体的自然抗病能力,降低呼吸道易感性,阻断不良循环,提高缓解率,达到防止复发的目的。 3 结语 RRTI病因病机复杂，症状表现不一，防治方法各异。现代医学研究表明,小儿反复呼吸道感染的主要机制是各种原因导致免疫功能低下及营养物质缺乏,易受病毒或细菌感染,感染后又往往造成免疫功能低下和营养物质缺乏加重,形成恶性循环。在治疗上,西医则多采用抗生素、免疫调节剂及补充营养物质的方法。但由于复感的成因复杂,单纯用上述方法又不能以偏概全，近代学者则多用中西医结合疗法，取得良效。总之,防治RRTI的关键不在“感染”,而在“反复”,是否复感儿也存在类似哮喘的“夙根”,还有待进一步研究,以便为指导临床治疗提供更有力的依据。
小儿反复下呼吸道感染发病因素分析【摘要】 目的 探讨小儿反复下呼吸道感染的相关因素。方法 选择2005年1月～2006年12月72例反复下呼吸道感染住院病儿及50例正常儿童分别作为病儿组和对照组，分别测定血液中锌、铁、钙、IgA、IgG、IgM、C3、C4含量及T细胞亚群,调查有无基础疾病、母孕期情况、出生喂养史、生活环境、有无过敏体质、有无治疗不规范记录，记录相关结果，并进行分析。结果 小儿反复下呼吸道感染与锌、钙、铁缺乏以及体液免疫和细胞免疫功能低下、基础疾病存在、早产、母亲生育年龄偏大、居住环境及过敏体质相关。结论 小儿反复下呼吸道感染的预防应综合考虑多种因素，有基础疾病者应尽早治疗。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院2005年1月～2006年12月住院的RRTI病儿72例，均符合1988年全国小儿呼吸道疾病学术会议纪要中的反复呼吸道感染诊断标准[1]。年龄5个月～8岁，平均2.5岁；5个月～3岁52例，平均每年发作3.2次，4～6岁13例，平均每年发作2.7次，7～8岁7例，平均每年发作2.2次。选择同期儿童保健查体的正常儿童50例作为对照组，年龄6个月～8岁，平均2.7岁。两组年龄比较差异无显著性(P>0.05)。 1.2 方法 对两组小儿均取静脉血,检测血液锌、铁、镁、钙、IgA、IgG、IgM、C3、C4含量及T细胞亚群。同时，登记有无基础疾病，询问病史，记录母孕年龄及孕期情况、出生史、喂养方式、营养状况、家庭居住环境及经济情况、是否过敏体质、有无疾病治疗不规范史等。Ig测定采用免疫比浊法，试剂盒由深圳国赛生物技术有限公司提供，T细胞亚群测定采用间接免疫荧光法，试剂盒由武汉生物制品研究所提供。 1.3 统计学方法 所有数据均应用SPSS 11.5软件进行分析，计数资料比较用χ2检验，两组间均数比较用成组设计的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 小儿RRTI与微量元素关系 病儿组血液中锌、铁、钙含量均明显低于对照组(t=2.83～12.38,P<0.01)；镁含量与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 两组血液钙、镁、铁、锌结果比较(略) 2.2 两组免疫球蛋白、补体水平及T淋巴细胞亚群比较 所有RRTI病儿的IgA、IgG、IgM，Ｔ细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD8+与对照组比较差异有显著性(t=2.92～10.40,P均<0.01)。两组补体Ｃ3、C4差异无显著性(P>0.05)。见表2。表2 两组血液Ig、C3、C4、CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+ 结果比较(略) 2.3 小儿RRTI与有无基础疾病、母孕期情况、婴儿出生喂养及其他情况的关系 RRTI与有基础疾病高度相关（χ2=49.63,P<0.01）;与母亲生育年龄过大、早产、居住环境、过敏体质及患病时不规范治疗等均有关（χ2=3.41～7.24,P<0.05）;而与喂养方式无显著关系（P>0.05）。见表3。表3 两组基础疾病、喂养方式、母亲生育年龄、早产、居住环境、治疗方式、过敏体质观察结果比较(略) 3 讨论 RRTI是一种常见病，其病因复杂，目前仍是发展中国家5岁以下小儿发病和死亡的最重要原因之一[2]。通过对本组病儿分析其主要诱因如下。 3.1 基础疾病存在 本组结果表明，大多数RRTI病儿(72.2%)存在着基础疾病，其前4位疾病为维生素Ｄ缺乏性佝偻病、先天性心脏病、营养性缺铁性贫血、先天性喉软骨发育不良，其他有营养不良、唇腭裂、支气管哮喘、鼻窦炎、先天性支气管肺发育不良等。基础疾病的存在易导致下呼吸道感染，同时使病儿免疫力下降。提示今后这些疾病仍应作为预防与治疗的重点，特别是一些先天性疾病的早期诊治非常重要。对于治疗效果不理想、有反复发作性呼吸道感染倾向的小婴儿，排除了其他疾病的基础上，应常规作纤维支气管镜检查，以便及时发现气道先天异常。罗征秀等[3]报道，一部分诊断为RRTI的持续喘息或慢性咳喘病儿中，通过纤维支气管镜检查诊断为气管支气管软化。一些先天性疾病如先天性心脏病、唇腭裂等病儿应尽早手术，因其一旦并发下呼吸道感染，往往治疗困难，花费巨大，甚至失去手术机会。 3.2 免疫功能低下 RRTI的发生与机体免疫功能密切相关。近年来大量研究证实，RRRI病儿均有不同程度的免疫缺陷或免疫功能不成熟，RRRI病儿血清IgA、IgG降低，IgG亚类缺陷，IL2活性降低，外周血淋巴细胞凋亡率明显增高[4]。另一方面，如前所述某些基础疾病的存在，又可以不同程度地削弱小儿自身的免疫能力。因此，对第二次住院的病儿应及时检查免疫状况，以便采取有效的治疗措施。 本组结果表明，病儿的细胞免疫功能及体液免疫功能均低下。 3.3 微量元素缺乏 锌缺乏或不足时，病儿的胸腺、脾脏、淋巴组织等质量减轻甚至出现萎缩，T细胞数量明显减少，细胞免疫功能低下，感染的易感性增加。当铁、镁、钙、磷等微量元素不足时，可直接影响巨噬细胞的吞噬及杀菌力，并削弱呼吸道纤毛上皮细胞清除病原及过敏颗粒的能力，可导致反复呼吸道感染。本文结果与之相符。 3.4 母亲生育年龄偏大及早产 本资料表明，年龄大于35岁母亲生育的儿童易出现RRTI。这和母亲年龄偏大生育的孩子易患先天性疾病一致。据报道部分城市女性生育年龄推迟，农村妇女生育二胎时年龄多在35岁以上。另外，早产儿患下呼吸道感染的机会明显高于足月产儿，可能与早产儿由于各系统不成熟，特别是免疫系统发育不成熟有关。 3.5 治疗不当及耐药菌增加 感染是下呼吸道感染的主要病因，小儿急性下呼吸道感染常有2种或2种以上病毒和（或）细菌混合感染。临床抗生素的滥用，可导致细菌产生耐药，给治疗带来困难。而疗程不充分特别是体温恢复正常就马上停药常使致病菌暂时受抑制，一旦受凉、过劳或抵抗力下降就会再次发病。值得注意的是，由于经济方面及医学知识不全面，停药往往是病儿家长自行决定的。本组病儿有65例进行深部痰培养，耐药多种抗生素的细菌占很大比例。 3.6 环境和其他因素 儿童居住条件差，家庭经济条件特别是医疗条件差，使得疾病得不到及时治疗。另外，汽车尾气、居住环境、饮用水及大气污染可直接影响肺的换气功能，降低呼吸道的抵抗力，无疑也是RRTI的诱因之一。过敏体质病儿易患支气管哮喘等疾病，食物过敏的病儿长期限制鱼虾及其他蛋白质类摄入也可导致免疫力的下降。 综上所述，导致病儿RRTI有多种因素。因此，预防及治疗应综合考虑多种方法：尽可能早期治愈基础疾病；应用免疫调节剂如胸腺素、左旋咪唑、转移因子、卡介苗等，能增强细胞免疫功能和调节体液免疫水平；补充微量元素和各种维生素，可促进体内各种酶及蛋白的合成，促进淋巴组织发育，维持体内正常营养状态和生理功能，增强机体的抗病能力；大力提倡优生优育，加强医疗保健，尽快实行全民医疗保险；合理使用抗病毒药及抗菌药物 |
|
|
