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痛风
北京积水潭医院风湿免疫科 伍沪生
痛风（Gout）是嘌呤代谢紊乱，使尿酸产生过多及/或尿酸排泄减少所引起的一组疾病。其临床特点为高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，常累及肾脏。可伴发肥胖、高脂血症、高血压病、糖尿病、心脑血管病等。
原发性痛风(primary gout)由先天性嘌呤代谢障碍引起，有一定的家族遗传倾向。其中1-2%是由于酶缺陷引起，绝大多数原因不明。
继发性痛风（secondary gout）发生于其它疾病过程中，如血液病、肾脏病，或为药物等多种原因引起。
痛风是十分古老而广泛流行的疾病，公元前的医学史中已有记载，但直到一百多年前，才证实其发病机制与血尿酸增高有关。
病因及发病机制
高尿酸血症（Hyperuricemia）是痛风最重要的生化基础，当血中尿酸浓度持续增高时，尿酸即以尿酸盐的形式沉积在关节内、关节周围、皮下组织及肾脏等部位，引起痛风的症状和体征，但仅有10%左右的高尿酸血症者患痛风。因此，二者不是同义词。
一．尿酸的产生
1、外源性：占体内尿酸来源的20%，为痛风诱发和加重的原因，而不是原发病因。
2、内源性：占体内尿酸来源的80%。
1）嘌呤核苷酸的从头合成：细胞利用氨基酸、磷酸核糖等原料，经过一系列复杂的酶促反应，合成嘌呤核苷酸。
第一阶段：合成次黄嘌呤核苷酸；
第二阶段：生成腺嘌呤核苷酸和鸟嘌呤核苷酸。
2）嘌呤核苷酸的补救合成：某些组织细胞利用体内游离的嘌呤或嘌呤核苷，经过比较简单的反应过程，合成嘌呤核苷酸。
3）嘌呤核苷酸合成的调节：一方面满足机体对嘌呤核苷酸的需要，同时又不"供过于求"，以节省营养物及能量。
4）嘌呤核苷酸的分解：嘌呤核苷酸→嘌呤核苷→嘌呤→尿酸。
二．尿酸的排泄
尿酸是无生理功能的废物，正常人体内尿酸池为1200mg, 转换率60%，即每天产生并排出750mg，达到动态平衡。其中1/3由大肠细菌分解，2/3由肾脏排泄。尿酸以游离尿酸盐的形式，经过肾小球滤过、肾小管重吸收和肾小管再分泌排出体外。
临床表现
痛风见于世界各地，侵犯各个种族，其发病率不同。欧洲北美：高尿酸血症2-18%，痛风0.13-0.37%。东方民族：日本、我国、台湾地区呈明显上升趋势。多见于40岁以上中、老年男性，约占95%，绝经后妇女约占5%。大约10-20%有痛风家族史。
一．急性痛风性关节炎
常为痛风的首发症状，是尿酸钠微结晶引起的关节急性炎症反应。诱因：春秋季或季节变化时、受凉受潮、关节局部损伤、手术、过度疲劳、饱餐饮酒、紧张等。
多无前驱症状及全身表现。起病急骤，常于午夜、凌晨发病，关节明显红肿热痛、剧痛难忍，有压痛。60-70%首发于第一跖趾关节，在以后的病程中，90%患者该部受累。其次为跗跖、踝、膝、指、腕、肘等关节，可有关节积液。疼痛高峰24-48小时，持续数天或数周（3-7天）可自行缓解，间歇期完全恢复正常。大多数6-24月第二次发作，以后发作越来越频繁，无症状间歇期越来越短，受累关节越来越多。
二．痛风石及慢性关节炎
痛风石多见于起病10年左右，标志病程进入慢性。典型部位在耳轮，也常见于跗跖、踝、膝、指、腕、肘等处。外观芝麻大到鸡蛋大、黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色糊状物（尿酸盐结晶），经久不愈。
同时，尿酸盐造成关节软骨、骨质侵蚀破坏，关节周围组织纤维化，出现持续慢性关节炎疼痛、肿胀、僵直、畸形，甚至骨折，关节功能受损。
三．肾脏病变
长期痛风患者1/3有肾脏损害，诱因：1）血尿酸持续高水平，肾小球滤出过多；2）脱水或血容量减少时，肾小管对水平重吸收增加，使尿酸在肾小管、集合管内浓度增加；3）酸性尿液PH<5.5时，尿酸溶解下降，形成结晶沉积。
1、痛风性肾病
尿酸盐结晶导致慢性间质性肾炎，使肾小管萎缩、纤维化、硬化。表现为腰痛、水肿、血压升高，出现肾小管浓缩功能下降、夜尿多、低比重尿、蛋白尿，晚期肾功能衰竭。
2、急性梗阻性肾病：
血、尿尿酸突然明显升高时，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛性严重尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红血球。
3、尿酸性肾结石：
10-15%可发生于关节炎之前。尿尿酸浓度增加并沉积形成结石，较小者随尿排出，较大者梗阻输尿管，引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水。
实验室及特殊检查
一．血尿酸的测定 正常值：男性 3.5-6.5mg/dl;
女性 2.5-5.5mg/dl.
>7.0mg/dl(420μmol/l)为高尿酸血症。
二．尿尿酸的测定
痛风患者摄取低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸<600mg,为肾脏排泄减少，占90%；>600mg,为尿酸产生过多，占10%。
意义：1. 明确尿酸排泄减少还是尿酸产生过多；
2. 有助于降尿酸药物的选择；
3. 判断尿路结石是否尿酸性。
三．滑液及痛风石检查
抽取滑液或痛风石活检，在光学及偏振光显微镜下尿酸结晶在白细胞内或游离，呈针状有折光现象。
四．X线检查
早期软组织肿胀，反复发作后关节面不规则，关节间隙狭窄，痛风石沉积，骨质穿凿样破坏，边缘可有增生钙化，严重者骨折。
诊断
1985年，美国Holmes诊断标准，具备以下一条即可确诊为痛风：
1、滑囊液中白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象；
2、痛风结节及滑膜活检有尿酸盐结晶；
3、有反复发作的急性关节炎、无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者。
应与丹毒、蜂窝织炎、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、骨肿瘤、类风湿关节炎、牛皮癣关节炎及假性痛风等相鉴别。
预防与治疗
原发性痛风缺乏病因治疗，因此不能根治。治疗目的：1）及时控制痛风性关节炎的急性发作；2）防止关节炎复发；3）纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；4）防治并发疾病。
一．饮食控制
痛风患者应采用低热能膳食，以保持理想体重。按理想体重休息状态计算：25-30kcal/kg/d,即每天热量1400-2000kcal。同时保持低蛋白质、低脂肪、低嘌呤、低盐、低糖摄入。每天营养成分：蛋白质60-70g、脂肪40-50g、碳水化合物250-350g，分3-4餐。
1、低嘌呤饮食
核苷酸主要由机体组织自身合成，食物中的核苷酸（嘌呤前体）不属于营养必须物质，摄入过多使嘌呤合成、分解增加，尿酸也随之增加。而严格的饮食控制可使血尿酸下降1-2mg/dl。因此低嘌呤饮食可减少痛风急性发作，避免发作期延长；降低体内尿酸池, 减少尿酸盐沉积, 减少抗尿酸药物的应用。
痛风患者勿用高嘌呤饮食，主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆、菠菜等。各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋，豆腐豆浆，含嘌呤最少。
2.、素食为主的碱性食物
油菜、白菜、胡萝卜、瓜类、海藻、紫菜、水果等。
3.、严格戒酒
4.、多饮水>2000ml/日（8-10杯），保持尿量。
二．避免诱因
三．急性痛风性关节炎的治疗
1、秋水仙碱：0.5mg q1h 或1mg q2h,直至疼痛缓解或出现腹泻等副作用，24小时总量不超过6mg;
作用：1.）急性期治疗作用，24-48小时缓解;
2.）预防发作，0.5mg qd-tid;
3.）辅助诊断。
2、非甾体抗炎药，如美洛昔康。
3、皮质激素
4、勿用促尿酸排泄及抑制尿酸生成的药物，以防转移性痛风的发作。
四．痛风间歇期的治疗
1、促进尿酸排泄的药物：阻滞肾小管重吸收。
1.）丙磺舒250mg bid, 渐增至500mg tid；
2.）苯丙唑酮50mg bid, 渐增至100mg tid；
3.）苯溴马龙（痛风利仙）25mg-50mg qd,渐增至100mg qd。
2、抑制尿酸生成的药物：黄嘌呤氧化酶抑制剂。
别嘌呤醇0.1 tid,渐增至0.2 tid。
3、碱化尿液：使尿PH达6.0-6.6。
1.）碱性合剂10ml tid；
2.）碳酸氢钠 1.5-2.0 tid。
4、用药原则
1）24小时尿尿酸<600mg，肾功能正常--促尿酸排泄药；
24小时尿尿酸>600mg，肾功能障碍--抑制尿酸生成药；
血尿酸明显升高及痛风石大量沉积--二者合用。
2）小剂量开始：防治尿尿酸浓度过大，造成肾损害；防止转移性痛风及延缓缓解。
3）使血尿酸<5-5.5mg/dl后, 改用维持量。
4）长期用甚至终身用药。
五．痛风石及慢性关节炎的手术治疗
六．防治并发症及伴发疾病
对伴有高血压病、高血脂症、糖尿病、冠心病、脑血管病的痛风患者，要同时针对这些疾病进行治疗。
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