名天 / 风湿病诊治新... / 痛风

分享

   

痛风

2012-10-31  名天

痛风

北京积水潭医院风湿免疫科 伍沪生

痛风(Gout)是嘌呤代谢紊乱,使尿酸产生过多及/或尿酸排泄减少所引起的一组疾病。其临床特点为高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎,常累及肾脏。可伴发肥胖、高脂血症、高血压病、糖尿病、心脑血管病等。
  原发性痛风(primary gout)由先天性嘌呤代谢障碍引起,有一定的家族遗传倾向。其中1-2%是由于酶缺陷引起,绝大多数原因不明。
  继发性痛风(secondary gout)发生于其它疾病过程中,如血液病、肾脏病,或为药物等多种原因引起。
  痛风是十分古老而广泛流行的疾病,公元前的医学史中已有记载,但直到一百多年前,才证实其发病机制与血尿酸增高有关。

病因及发病机制
  高尿酸血症(Hyperuricemia)是痛风最重要的生化基础,当血中尿酸浓度持续增高时,尿酸即以尿酸盐的形式沉积在关节内、关节周围、皮下组织及肾脏等部位,引起痛风的症状和体征,但仅有10%左右的高尿酸血症者患痛风。因此,二者不是同义词。

  一.尿酸的产生
  1、外源性:占体内尿酸来源的20%,为痛风诱发和加重的原因,而不是原发病因。
  2、内源性:占体内尿酸来源的80%
   1)嘌呤核苷酸的从头合成:细胞利用氨基酸、磷酸核糖等原料,经过一系列复杂的酶促反应,合成嘌呤核苷酸。
   第一阶段:合成次黄嘌呤核苷酸;
   第二阶段:生成腺嘌呤核苷酸和鸟嘌呤核苷酸。
   2)嘌呤核苷酸的补救合成:某些组织细胞利用体内游离的嘌呤或嘌呤核苷,经过比较简单的反应过程,合成嘌呤核苷酸。
   3)嘌呤核苷酸合成的调节:一方面满足机体对嘌呤核苷酸的需要,同时又不"供过于求",以节省营养物及能量。
   4)嘌呤核苷酸的分解:嘌呤核苷酸嘌呤核苷嘌呤尿酸。

  二.尿酸的排泄
  尿酸是无生理功能的废物,正常人体内尿酸池为1200mg, 转换率60%,即每天产生并排出750mg,达到动态平衡。其中1/3由大肠细菌分解,2/3由肾脏排泄。尿酸以游离尿酸盐的形式,经过肾小球滤过、肾小管重吸收和肾小管再分泌排出体外。

临床表现
  痛风见于世界各地,侵犯各个种族,其发病率不同。欧洲北美:高尿酸血症2-18%,痛风0.13-0.37%。东方民族:日本、我国、台湾地区呈明显上升趋势。多见于40岁以上中、老年男性,约占95%,绝经后妇女约占5%。大约10-20%有痛风家族史。

  一.急性痛风性关节炎
  常为痛风的首发症状,是尿酸钠微结晶引起的关节急性炎症反应。诱因:春秋季或季节变化时、受凉受潮、关节局部损伤、手术、过度疲劳、饱餐饮酒、紧张等。
  多无前驱症状及全身表现。起病急骤,常于午夜、凌晨发病,关节明显红肿热痛、剧痛难忍,有压痛。60-70%首发于第一跖趾关节,在以后的病程中,90%患者该部受累。其次为跗跖、踝、膝、指、腕、肘等关节,可有关节积液。疼痛高峰24-48小时,持续数天或数周(3-7天)可自行缓解,间歇期完全恢复正常。大多数6-24月第二次发作,以后发作越来越频繁,无症状间歇期越来越短,受累关节越来越多。

  二.痛风石及慢性关节炎
  痛风石多见于起病10年左右,标志病程进入慢性。典型部位在耳轮,也常见于跗跖、踝、膝、指、腕、肘等处。外观芝麻大到鸡蛋大、黄白色赘生物,表面菲薄,破溃后排出白色糊状物(尿酸盐结晶),经久不愈。
  同时,尿酸盐造成关节软骨、骨质侵蚀破坏,关节周围组织纤维化,出现持续慢性关节炎疼痛、肿胀、僵直、畸形,甚至骨折,关节功能受损。

  三.肾脏病变
  长期痛风患者1/3有肾脏损害,诱因:1)血尿酸持续高水平,肾小球滤出过多;2)脱水或血容量减少时,肾小管对水平重吸收增加,使尿酸在肾小管、集合管内浓度增加;3)酸性尿液PH<5.5时,尿酸溶解下降,形成结晶沉积。

  1、痛风性肾病
  尿酸盐结晶导致慢性间质性肾炎,使肾小管萎缩、纤维化、硬化。表现为腰痛、水肿、血压升高,出现肾小管浓缩功能下降、夜尿多、低比重尿、蛋白尿,晚期肾功能衰竭。

  2、急性梗阻性肾病:
  血、尿尿酸突然明显升高时,大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管,造成广泛性严重尿路阻塞,表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭,尿中可见大量尿酸结晶和红血球。

  3、尿酸性肾结石:
  10-15%可发生于关节炎之前。尿尿酸浓度增加并沉积形成结石,较小者随尿排出,较大者梗阻输尿管,引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水。

实验室及特殊检查
  一.血尿酸的测定 正常值:男性 3.5-6.5mg/dl;
 
    女性 2.5-5.5mg/dl.     
    >7.0mg/dl(420μmol/l)为高尿酸血症。

  二.尿尿酸的测定
    痛风患者摄取低嘌呤饮食5天后,24小时尿尿酸<600mg,为肾脏排泄减少,占90%>600mg,为尿酸产生过多,占10%
 
意义:1. 明确尿酸排泄减少还是尿酸产生过多;
 
   2. 有助于降尿酸药物的选择;
 
   3. 判断尿路结石是否尿酸性。

  三.滑液及痛风石检查
 
  抽取滑液或痛风石活检,在光学及偏振光显微镜下尿酸结晶在白细胞内或游离,呈针状有折光现象。

  四.X线检查
  早期软组织肿胀,反复发作后关节面不规则,关节间隙狭窄,痛风石沉积,骨质穿凿样破坏,边缘可有增生钙化,严重者骨折。

诊断
  1985年,美国Holmes诊断标准,具备以下一条即可确诊为痛风:
  1、滑囊液中白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象;
  2、痛风结节及滑膜活检有尿酸盐结晶;
  3、有反复发作的急性关节炎、无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者。
  应与丹毒、蜂窝织炎、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、骨肿瘤、类风湿关节炎、牛皮癣关节炎及假性痛风等相鉴别。

预防与治疗
  原发性痛风缺乏病因治疗,因此不能根治。治疗目的:1)及时控制痛风性关节炎的急性发作;2)防止关节炎复发;3)纠正高尿酸血症,以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害;4)防治并发疾病。
  一.饮食控制
  痛风患者应采用低热能膳食,以保持理想体重。按理想体重休息状态计算:25-30kcal/kg/d,即每天热量1400-2000kcal。同时保持低蛋白质、低脂肪、低嘌呤、低盐、低糖摄入。每天营养成分:蛋白质60-70g、脂肪40-50g、碳水化合物250-350g,分3-4餐。

  1、低嘌呤饮食
  核苷酸主要由机体组织自身合成,食物中的核苷酸(嘌呤前体)不属于营养必须物质,摄入过多使嘌呤合成、分解增加,尿酸也随之增加。而严格的饮食控制可使血尿酸下降1-2mg/dl。因此低嘌呤饮食可减少痛风急性发作,避免发作期延长;降低体内尿酸池, 减少尿酸盐沉积, 减少抗尿酸药物的应用。
  痛风患者勿用高嘌呤饮食,主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤,其次为鱼虾类、肉类、豌豆、菠菜等。各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋,豆腐豆浆,含嘌呤最少。

  2.、素食为主的碱性食物
  油菜、白菜、胡萝卜、瓜类、海藻、紫菜、水果等。

  3.、严格戒酒

  4.、多饮水>2000ml/日(8-10杯),保持尿量。

  二.避免诱因

  三.急性痛风性关节炎的治疗

  1、秋水仙碱:0.5mg q1h 1mg q2h,直至疼痛缓解或出现腹泻等副作用,24小时总量不超过6mg;
作用:1.)急性期治疗作用,24-48小时缓解; 
   2.)预防发作,0.5mg qd-tid;
   3.)辅助诊断。
  2、非甾体抗炎药,如美洛昔康。
  3、皮质激素
  4、勿用促尿酸排泄及抑制尿酸生成的药物,以防转移性痛风的发作。

  四.痛风间歇期的治疗
  1、促进尿酸排泄的药物:阻滞肾小管重吸收。
   1.)丙磺舒250mg bid, 渐增至500mg tid
   2.)苯丙唑酮50mg bid, 渐增至100mg tid
   3.)苯溴马龙(痛风利仙)25mg-50mg qd,渐增至100mg qd
  2、抑制尿酸生成的药物:黄嘌呤氧化酶抑制剂。
   别嘌呤醇0.1 tid,渐增至0.2 tid
  3、碱化尿液:使尿PH6.0-6.6
   1.)碱性合剂10ml tid
   2.)碳酸氢钠 1.5-2.0 tid
  4、用药原则
   124小时尿尿酸<600mg,肾功能正常--促尿酸排泄药;
     24小时尿尿酸>600mg,肾功能障碍--抑制尿酸生成药;
     血尿酸明显升高及痛风石大量沉积--二者合用。
   2)小剂量开始:防治尿尿酸浓度过大,造成肾损害;防止转移性痛风及延缓缓解。
   3)使血尿酸<5-5.5mg/dl, 改用维持量。
   4)长期用甚至终身用药。

  五.痛风石及慢性关节炎的手术治疗

  六.防治并发症及伴发疾病
  对伴有高血压病、高血脂症、糖尿病、冠心病、脑血管病的痛风患者,要同时针对这些疾病进行治疗。

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多
    喜欢该文的人也喜欢 更多

    ×
    ×

    ¥.00

    微信或支付宝扫码支付:

    开通即同意《个图VIP服务协议》

    全部>>