谈谈我对精神病学当前一些问题的看法：三、精神分裂症的分型

谈谈我对精神病学当前一些问题的看法：三、精神分裂症的分型

全网发布：2011-06-23 21:22 发表者：颜文伟 (访问人次：10873)

二、精神分裂症的分型：

 

先举几个实例：

病例1     一男孩出现丰富幻听，并且认为被人监视、被人陷害，自己想什么、别人都能知道。对家人毫无感情，动辄打骂。对自己学业和前途不予关心，整日无所事事。经过治疗后，幻听、妄想均见消失，认识到自己曾经精神失常，对家人的情感也与往日相同，重新恢复努力学习。上海市精神卫生中心精神科颜文伟

病例2     某女青年听到很多人在议论自己，认为有人跟踪、害怕被人陷害，发现别人的讲话都与自己所想的内容相同。但是他仍能关心家人、甚至担心父母安危。自己也仍然要求努力学习。经过治疗后，幻听、妄想均见消失，自己能够认识到曾经精神失常，主动要求服药预防复发。

病例3     家人发现某男孩二、三年来逐渐退缩，不肯上学，每天缩在床上生活，除了大小便外，什么都在床上，甚至把电视机也搬到床上。从中午饭后就看电视，直到半夜电视结束，睡到第二天中午。然后又复如此。家人与之谈话，不理不睬。只能予以五氟利多暗服；一月后，自动恢复上学，但仍否认疾病。家长发现他与人仍少交流，而且注意不很集中，对随便什么事情都不很关心。此后一直在暗服五氟利多维持中，至今又已三年，仍否认疾病。

病例4     一病人承认，他曾经有过很多幻听，都在说他坏话，如今已经没有了；然而他仍认为这些的确是真实的事情，不是幻觉。他的家人反映：最疼他的外婆去世、他都没什么反应。整天无所事事，什么事情都不做，就是看看电视。他已经病了五、六年，平时主要表现是对家人没有情感，对自己的任何切身利益，都显得‘无所谓’，常常莫名其妙地发发脾气，但还自以为是。

病例5     一女青年、因为幻听和妄想，在北京某院找某主任诊治，用利培酮每日4毫克治疗后，幻听妄想很快消失。但随之出现记忆能力减退，学习能力下降，自己觉得脑子‘开不动’、不如以前灵活，想笑也笑不出、想哭也哭不得；该主任认为是阴性症状，乃增加利培酮剂量至每日6毫克。但是，事与愿违，一年来这种情况日益严重。于是来上海找我诊治，检查发现患者的幻听妄想早已消失，而且自知力早已恢复。我决定立即停用利培酮，换五氟利多维持，情况明显好转，能够重新恢复学习。毕竟三年高中、实际只学了一年。在停用利培酮后，脑子‘开不动’等情况虽然消失，学业不可能在短期内补足。所以去年高考只能进入‘二本’。如今，已经正常地在大学学习，与常人没有任何差别。

病例6     某患者病已多年，曾用多种治疗，幻听始终未能消除。但是她自己完全能够认识到幻听是病态，希望能够获得治疗。对于家人也好，对于自己的工作、婚姻等前途，她都十分关心在意。因为曾经试用过各种药物足量治疗未见效果，最后只得单用五氟利多维持目前状态。自从换用五氟利多以后，不论记忆也好，理解能力也好，又都恢复到病前水平；但是，那一点点幻听仍未消除，患者只能与之‘和平共处’。

 

现在，我来谈谈精神分裂症的‘分型’：

为什么要分型？当初，Bleuler专著的书名是“精神分裂症：一组疾病”。为什么说是‘一组疾病’呢？因为谁也没有把握说，精神分裂症就一定是单一的一种疾病。为了阐明精神分裂症的本质，学者们就想通过‘分型’的方法、把病例按主要表现分成几个组、进行随访观察。从此，精神科医生们就习惯地把精神分裂症分成四型：青春型、妄想型（又称‘偏执型’）、紧张症型、和单纯型。所谓青春型，是指以思维混乱为主要表现，或可伴有幻觉和行为紊乱的病例；所谓妄想型，是以妄想为主的病例；所谓紧张症型，是指以四肢僵硬、犹如泥塑木雕般的表现，称为木僵；所谓单纯型，是指缓慢发病，没有明显的幻觉妄想，仅以情感淡漠和意志减退为主要表现的患者。DSM-IV将分型稍作改变：取消了单纯型；把青春型改称为‘紊乱型’，旨在强调思维紊乱，不强调青春年轻；保留了妄想型和紧张症型；把那些不符合紊乱型、妄想型和紧张症型的病例称为‘未定型’；另加一‘残留型’，以便包容那些没有明显阳性症状、而只有阴性症状的慢性病例。我国的CCMD-3，沿用了原来Kraepelin的分型；但因为很多病例实在没有办法归纳分型，所以再加了一个混合（未分）型。

通过这一百年的实践，应该说，分型的问题已经有了初步结论。有的妄想型病例，只有妄想、没有幻觉；他们的病程似乎比较稳定，即使再三复发，每次表现仍然相同，只有妄想一种症状。而青春型和紧张症型，就不是如此，这一次发作是典型的木僵，下一次就改变了表现，出现了青春型那样的思维紊乱和幻觉。也不知道是什么原因，如今已经很少见到紧张症型病例；因此如今的年轻医生连‘木僵’是怎么一回事，都没有体会了。青春型，近年也已很少见到。如今比较多见的、是‘既有幻觉、又有妄想’的病人。所以，一般医生也就往往写了个‘未定型’。至于‘没有幻觉、只有妄想’的妄想型，与‘既有幻觉、又有妄想’的病例，究竟有没有本质区别？谁也讲不清楚。至于所谓单纯型，实际上只是已经渡过急性期，幻觉或妄想已经不明显、只剩下了阴性症状的病例；因此QSM-IV已经把它废弃掉了。

由此，我认为，与其让医生都写‘未分型’，还不如干脆废弃目前的分型方法。我提出一个比较有实际意义的分型方案是：把‘没有幻觉、只有妄想’的妄想型独立出来，进行随访，或许他们与一般的精神分裂症有所不同，可以随访总结，以期阐明本质；也可以将他们与典型的妄想性精神病（偏执狂）进行一些比较。

说到这里，必然要提到阳性症状与阴性症状的问题。精神分裂症的症状多种多样，美国的爱菊生（Nancy Andraesen）提出一种归纳分类的方法，把它们分为阳性、阴性两类。她来中国讲学时，我是她的翻译，与她深入交谈过有关这方面的看法。所以，在这个方面，应该说，我比较有发言权。她告诉我，当初她提出的分类原则是：凡属于精神功能的亢进或歪曲，就归为阳性症状，例如幻觉、妄想、和怪异行为。凡是精神功能的减退或消失，归为阴性症状，例如情感平淡、兴致缺失、意志减退、言语减少和注意不集中。原本她想按照阳性和阴性症状、试将精神分裂症进行分类；但是实际上行不通。通过实践、她发现，大多数病例是混合的，既有阳性症状，又有阴性症状，不可能把所有精神分裂症都理想化地按阴性、阳性进行分类。特别是，她自己认识到，她所提出的‘阴性症状’的涵义还不太明确，发现它们与抑郁症的表现、与抗精神病药的锥外副反应，都很难分辨。在她的‘阴性症状量表’中列出的内容是：

情感淡漠：面部表情无变化，自发动作减少，缺少表情姿势，眼神贫乏，缺乏情感反应，情感不适切，语音单调。

言语贫乏：言语语量贫乏，言语内容贫乏，言语阻隔中断，应答迟缓。

意愿贫乏：个人卫生差，不能坚持工作或学习，活力减少。

兴致减少：文娱兴趣减退，性生活减少，亲密关系减少，与朋友交往减少，与朋友交往减少。

注意减退：对社会交往不注意，对精神检查不予注意。

她说：“抑郁症病人也往往可以看到‘面部表情无变化，自发动作减少，缺少表情姿势，眼神贫乏，缺乏情感反应’，在服用抗精神病药后，也会因为锥外副反应出现这种情况；所以不能简单地下结论说，这些就是‘情感淡漠’。‘言语语量贫乏，言语内容贫乏’ 往往可以在很多疾病见到，甚至是在正常人身上，因此不一定就是阴性症状。至于‘意愿贫乏、兴致减少、注意减退’更没有特殊性可言”。 所以她早已放弃了按照阳性、阴性症状来对精神分裂症进行分类的努力。她认为，阳性、阴性症状的概念，只是为了教学研究方便而进行的归类，并没有什么特殊的病因或病理依据。

如今，有些医生却往往热衷于把精神症状分成阳性、阴性，把病人也分成阳性、阴性；就像把细菌分成格兰氏阳性、阴性那样。他们还听从药厂的宣传，强调说某某药可以治疗阴性症状；实际上，他们正是上了药厂宣传的当。其实，细菌与精神分裂症的症状，完全是两回事。细菌可以用格兰氏染料染色：能够染上蓝紫色的算作‘格兰氏阳性’，可以用青霉素把它们杀灭；只能染成浅红色的，归称‘格兰氏阴性’，青霉素对之无效，必须用链霉素进行治疗。有的抗菌素既能杀灭阳性、也能杀灭阴性细菌，就称之为广谱抗菌素。但是，精神病的症状并不是这么一回事。有些医生却把二者等同了起来，简直是侮辱了爱菊生（Nancy Andraesen）的原意。可以说，世界上根本就没有专门针对阳性症状、或专门针对阴性症状的抗精神病药。所谓某某药可以治疗阴性症状，只是药厂为了推广药品销路而编造出来的‘神话’。如果真有那么灵验，很多收容慢性精神病人的医院早就关门了！从美国NIMH的Leucht和Davis等人的研究可以看出，以前所谓‘第二代抗精神病药对阴性症状特别有效’的说法，已经被完全否定了。他们的研究表明：“某种药物、若对精神分裂症有效的话，就对阳性、阴性症状都有效；如若无效，那么对阳性、阴性症状都不行”；以前的“凡是第二代抗精神病药对阴性症状都有特效”这种看法，是完全不正确的。

从我的临床实践看来，爱菊生（Nancy Andraesen）提出的“阳性、阴性症状”概念，对症状分类确实有一定价值，但是绝对不应该就此予以滥用。例如，患者在服用抗精神病药后，往往脸面没有表情，究竟是‘运动不能’这种锥外副反应呢，还是‘情感平淡’，必须加以鉴别。例如‘兴致减少’的表现，往往是抑郁症的表现，也应该与精神分裂症的阴性症状进行区别。至于‘个人卫生差’‘注意不集中’，更没有特征性。那么，究竟怎样进行鉴别呢？我的看法是：如果真的是‘阴性症状’，一般都是家属发现的客观现象，而患者却对此没有自知、往往予以否认。如果这些现象是患者自己所认识到、体会到的，如果它们是患者自己的主诉，那就不是‘阴性症状’。

我们可以从本文开头列举的病例来进行分析：

病例1：既有阳性症状如幻觉妄想，又有‘对家人毫无感情，动辄打骂；对自己学业和前途不予关心，整日无所事事’的阴性症状表现。在治疗后，阳性症状、阴性症状，全都消失，恢复正常。

病例2：主要是阳性症状，而阴性症状不明显。治疗后，症状消失，恢复正常。

病例3：看来似乎只有阴性症状；但是，如果病人不说有无幻听，谁也不能知道他究竟有没有阳性症状。按一般习惯，医生就会诊断他为‘单纯型’。但是这个病例经过治疗后，居然能够恢复上学，说明是原先具有阳性症状，只是没有告诉你。如今消失了，病情好转了。但是，由于病已多年，自知没有恢复，阴性症状持续了下来。

病例4：如果患者不说自己曾有过幻听，医生往往也会把他归为‘单纯型’。实际上，他已是慢性病例，剩下的都是阴性症状。为什么说是阴性症状？因为他自己不觉得有问题，而是家属觉得他对家人没有情感，对任何事情都采取‘无所谓’态度。

病例5：是典型的、把药物的副反应误判为阴性症状的例子。

病例6：阳性症状残留，而并没有阴性症状。自知力也已经恢复。这种能够与少量幻听‘和平共处’的病例，实际上并不少见。

 

其实，类似病例5那样的例子还有很多，例如：有一男病人，经过利培酮治疗，幻觉妄想都已消失，减到每天利培酮1毫克维持，却诉述一阵阵地出现一种奇怪的情况：眼睛看出来，黑的特别黑、白的特别白，十分刺眼，令人难受，只得闭眼睡觉，睡眠后消失。但是他却担心不知何时又会发生，为之焦虑不安。停用利培酮后，这种情况完全消失，说明它并非精神症状，而是药物副反应。另有一女青年，原有的幻觉妄想，经利培酮4毫克治疗后已经消失，但却出现‘脑子开不动’，医生认为是阴性症状，换用利培酮长效注射剂‘恒德’。注射后，患者感到头部如若被皮革紧裹一般的感觉，医生认为是新冒出来的阳性症状，继续注射。注射4针后，日益严重。乃转请某教授诊治，曾经考虑是药物反应，但没有把握，又继续注射了4针。结果让患者觉得十分难受，感到‘生不如死’；于是找我诊治。我发现患者原有的幻觉妄想早已消失，而且自知充分。乃果断地停用恒德和利培酮，换以小剂量五氟利多维持，用氟西汀抗抑郁。因为利培酮长效注射剂的排泄十分缓慢，所以直到8个月后，这种皮革紧裹一般的感觉、才完全消失。事实证明，凡是经过成功治疗、原有的症状消失之后，患者自己主诉的感受，都是药物所致副反应，万万不能误认为是阴性症状。

发表于：2010-09-15 08:32

评论

感谢严老
严教授写的真好,让我认识到自己的病

心爱的宝贝000(来自山东省铁通的网友) 2011-12-20 18:20

说得太好了
如题

(来自北京市网通ADSL的网友) 2010-09-28 11:33

感谢严老的精辟文章
颜老说的太好了，我原来就搞不清楚，病人主诉脑子一片空白没想法，到底是病的原因还是药物的负作用，给我看病的医生也没解释，现在看了严老的文章，就知道了，是利陪酮的负作用，非常感谢严老，我到严老的网站把严老所有的文章都看了一遍，感到很受益，要是早点看到就好了，由衷的感谢严老！

jingkuaikangfu(来自欧洲的网友) 2010-09-21 16:09

颜教授您的文章太精辟了
认真研读了颜教授的这4篇文章，感觉心中的疑惑逐渐减少。非常感谢颜教授对我们这些患者及家属如此用心。

(来自北京市电信的网友) 2010-09-16 08:51

请大家多多体谅这位无私的颜医生！
请您在咨询颜教授前，仔细阅读颜文伟医生网站的文章，及“有你终生美丽论坛”中的“颜文伟医生专栏”中的文章。对照自己的病症及副反应，可以与医生交流治疗方案，也可自己采取一些措施对付药物副反应。如果阅读后实在无法解决问题，再咨询颜教授。颜教授回复咨询后，请不要再写客套话，无端给颜教授增加回复工作量。请大家将心比心，多为这位无私的老人着想，毕竟年事已高，不可劳累，请大家多多体谅！！！谢谢！！！

弱水三千abc(来自陕西省西安市电信ADSL的网友) 2010-09-15 08:58