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精神分裂症的诊断与鉴别 A、特征性症状：具有下列2项以上，均应在一月内（如经有效且成功的治疗，期限可以较短）的显著较长时间里呈现（注：这句话的意思是：在一月内，不是只有一、二天或二、三天，呈现这些症状）。 （1）妄想； （2）幻觉； （3）言语紊乱（例如常常乱扯或散漫）； （4）明显的行为紊乱或紧张症； （5）阴性症状，即情感平淡、言语贫乏、或意志衰退。 【如果妄想荒谬怪异，或幻觉是对患者的行为或思想作实况广播那样的评议，或有2个人以上的声音在互相对话，则仅需1项便已足够】 B、社交或职业功能不良：（从略） C、病期：病情的持续性表现至少持续6月以上。此6月应该包括符合A标准（即急性期症状）症状的时期至少1月（如经有效且成功的治疗，期限可以较短），也可包括前驱期或残留期。在前驱期或残留期中，病情可表现为仅有阴性症状、或A所列2项以上较轻表现的症状（例如古怪想法、不寻常的知觉体验）。 1、 症状标准：至少以下2项： （1）反复持续的言语性幻听； （2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯、或思维贫乏、或思维内容贫乏； （3）思想被插入、撤走、播散、思维中断、或强制性思维； （4）被动、被控制、或被洞悉体验； （5）原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想； （6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维、或语词新作； （7）情感倒错、或明显的情感淡漠； （8）紧张综合征、怪异或愚蠢行为； （9）明显的意志减退或缺乏。 2、严重标准： 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。 3、病程标准： 符合症状标准和严重标准至少持续1个月。 那么，应该怎么解决这个问题呢？ 其实，不论是DSM、ICD、还是CCMD，这些诊断标准都只是对精神分裂症规定了一个‘共同范围’，只是让医生们对‘精神分裂症’有一些‘共同语言’。它们所能解决的，只是提高了诊断的‘信度’（可信性reliability）；也就是说，让张医生所诊断的精神分裂症，与李医生的诊断具有差不多的概念，让他们可以互相交流，而已而已。但是，它根本没有解决以下这个问题：“按这些标准所诊断的病例、究竟是不是真正的精神分裂症？”也就是‘效度’（真实性validity）问题。换句话说，就是‘会不会漏诊’、和‘会不会误诊’的问题，并没有得到解决。记得1980年代，我在当DSM-III编制者Spitzer教授的翻译时，曾经问过他有关DSM-III的 validity的问题；他回答说，还没有人做过这种研究。我又问过他：为什么好多诊断标准、规定要符合几条criteria？有没有做过研究，比较一下‘符合3条’与‘符合4条’有没有差别？他的回答是：从来没有人做过这种研究，其实，DSM-III 上写的‘符合几条’都是在开会讨论时‘拍拍脑袋’定下来的，没有做过研究比较。当初，我国仿照DSM制定了CCMD-3，事后曾经进行过所谓的‘效度’研究，实际上只是把‘按CCMD-3标准套出来的诊断’与当时医生的‘临床诊断’比一比、看看是否符合。打个比方，也就是拿‘照片’与当时的‘本人’对比一下，那当然有90%以上的符合率。这并不能说明‘按CCMD-3诊断的精神分裂症’，就一定是‘真正的精神分裂症’！ （待续） 二、 精神分裂症的鉴别诊断 我在‘关于诊断标准问题’那一篇里、提到过郑瞻培教授所举的病例。事后，有机会遇到郑教授，我就问他，那位病人当时有没有服用抗精神病药？他记得，已经服用了药物。我看，为什么这个精神分裂症病例会成为诊断疑难病例？关键就在已经吃了抗精神病药。这就像，已经在纸上涂了红红绿绿的颜色，谁也看不到原来纸上写的、究竟是不是‘精神分裂症’这几个字了。即使医生本领再大，也会感到十分为难，不能进行正确诊断和鉴别诊断了。结果，总算郑教授找到了‘矛盾状态’这个依据。上海市精神卫生中心精神科颜文伟 记得最近有一个女孩子，曾住我院特需病房一月，诊断未定、但却已服用阿立哌唑。由与诊断未定，母亲带她来找我，要求确诊。我就表示为难，原因在于：她已经服用了抗精神病药，原来可借以诊断的那些症状都被掩盖掉了。后来我花了很长时间进行了精神检查，患者自称曾经有过‘脑子里似乎有泡泡在往上冒’的感觉，应该说，这可能是精神分裂症的表现。我建议她停药观察，结果这种情况又再出现，诊断就有了眉目。所以，我在临床工作中坚持以下这个原则：在没有肯定诊断、没有明确是否精神分裂症之前，绝对不用抗精神病药（包括阿立哌唑、喹硫平或舒必利），以免掩盖症状，延误诊断。此时，可以应用少量抗抑郁或抗焦虑药物，进行观察；因为它们可以充当‘安慰剂’而没有掩盖精神分裂症症状这样的不良影响。记得当初刚开始时兴心理咨询的时候，某院一位主任在与一位母亲作心理咨询时，母亲顺便提到，有时候女儿会自笑。当时那女儿正坐在诊室角落里看书，的确笑了一笑。那位主任就说‘自笑’是早期精神分裂症的表现，赶快吃奥氮平；于是那女儿在母亲督促下吃了三个月奥氮平。究竟要不要继续吃下去呢？母亲没有把握，就来找我。我给女儿做了精神检查，没有发现任何异常，就让她母亲立即停药；并给她说明，“有两种可能：一种可能是，疾病已经用奥氮平治好了；另一可能是，根本没有病、但被误诊了。如果的确是早期精神分裂症，停药后即使复发，也不过是笑一笑，到时候再治疗也不迟”。就这样，观察了3个月，没有异常情况；再观察半年，也没有问题；再一年，考上了大学。如今早已大学毕业。说明那女儿的确是被误诊了。再说最近的一例。一位女中学生觉得与同学相处不好、感到老师在整她，所以不开心，扬言要自杀；广州某医院说是抑郁症。由于在学校里大哭大闹，医生又判断是躁狂发作，就诊断为‘双相’，给用德巴金1片和阿立哌唑10毫克。她与父亲在机场候机时，觉得人们在背后看她。于是父亲决定找我，希望搞清诊断。我告诉他，目前已经服用阿立哌唑，谁也无法确诊了；从她觉得‘人们在背后看她’这一点看来，有精神分裂症的可能；至于‘抑郁症’或‘双相’，当然都不对。我建议他停用药物后观察变化，再作诊断。在此，应该强调一下：在为精神分裂症做鉴别诊断前，必须停用抗精神病药，否则就会白费力气。 先谈精神分裂症与抑郁症的鉴别诊断： 举一个例子：云南某地委有一位干部，由妻子陪着从云南赶到北京，找多位主任诊治，都认为是抑郁症，但是用尽了所有各个品种、足够剂量的抗抑郁药物，始终未见疗效，结论说是‘难治’病例。于是，就来上海找我诊治。在门诊室，患者显得十分抑郁，痛哭流涕；半响后，他哭着说：“我没有问题啊！”。听他说了这一句，我就知道以前的诊断有问题了。再三询问后，才知道患者认为组织正在整他、给他进行了‘双规’。实际上，他不是抑郁症，而是精神分裂症，有严重的被害妄想；以前的医生被他抑郁的外表迷惑了。我给他停了所用的抗抑郁药，换用奥氮平，病情很快就得到好转。 有人或许会说，这是不是‘有精神病性症状’的抑郁症？我认为不是。严重的抑郁症，的确可以有妄想出现；但是抑郁症的妄想、都与抑郁情感有关，都是抑郁情绪的延伸和发展。它们都带有‘自责自罪’的性质，例如，认为‘世界快到末日，都是自己惹的祸’‘下暴雨，都是由于自己的关系，是自己害了人们’。有的严重抑郁症患者可以出现‘虚无妄想’认为‘自己遭到报应、已经死亡，目前只剩下躯壳，没有内脏’等等，但与别人无关。可以这么说：如果情绪抑郁，而是责怪别人，认为是别人害了自己，那就可以断言：不是抑郁症。 有人或许会说，这是‘有精神病性症状’的抑郁症，因为奥氮平可以治疗抑郁症。我也认为不对。奥氮平，与所有各种抗精神病药一样，都有诱发药源性抑郁的可能。抗精神病药不可能治疗抑郁症，因为它们会阻断5HT或NE的受体，会阻断信息的传递。抑郁症就是因为5HT或NE的信息传递有问题。抗抑郁药物之所以能够治疗抑郁症，就在于它们可以增加突触间隙内的5HT或NE，恢复信息的传递。既然是能够诱发抑郁症的药物，怎么又能治好抑郁症呢？这岂不是逻辑上的大矛盾吗?! 再说，如果真是‘有精神病性症状’的抑郁症，那么在应用抗抑郁药、使抑郁症状好转的同时，自责自罪妄想就会自行消失，根本不需要应用抗精神病药。在北京，这位患者用尽了各种抗抑郁药物，情绪也没有好转，妄想也没有减轻，就已经说明了问题。 在我的第一篇里，提到了我们到浙江省某院调查的经过。记得当初该院院长问我：“精神分裂症有没有抑郁？有没有自杀的？”幸好我的记忆还不错，我当场回答：“我记得牛津教科书上写了：精神分裂症病人往往有1/3表现情绪抑郁，大概11%会出现自杀表现。”事后我再查看了那本牛津教科书，我没有记错。所以，在临床上，我们必须在精神分裂症与抑郁症之间做好鉴别诊断。 除上述症状外，分裂症病人的缺乏主动性也可有助于诊断。分裂症病人即使伴有真正躁狂性心境，也仍然会有缺乏主动性的表现。凡是躁狂状态而没有相应的主动性过盛（pressure of activity），那么这种躁狂就是“症状性”的，通常都是精神分裂症。一般说，躁狂症患者的主动性没有不增多的，而相反地，处于激动状态的分裂症病人都很少有主动性增多者。Brosius曾注意到分裂症病人在暴发性破坏活动之后，面对着被毁物件若无其事地东张西望。如果是躁狂症的话，便会热衷于这样那样地摆弄和利用这些破损的残片。只有分裂症病人才会爬上爬下忙碌不停，而其活动又显得毫无意义。如果是躁狂症病人沉湎于这种活动的话，我们往往可以了解他究竟在想些什么。Wernicke (1904)曾注意到他所谓的“动作过多性精神病”（Hyperkinetic motility psychosis）——其实就是精神分裂症——在说话和动作之间不成比例。他认为躁狂症都有言语明显增多的表现，而在他所描述的这种精神病，往往只有动作增多而却始终闭口无言。但是确实也有某些躁狂症病人本来说话不多，所以这一点不一定是鉴别的依据。根据Kraepelin的意见，二者的鉴别之处在于分裂症之兴奋激动者与周围环境接触极少。一般说，他们不受环境因素的影响，“病人的活动虽多，但都有单调和强制性的特征，而且毫无意义，又不受外界影响。病人给我们的印象往往是一种娇揉做作的状态”。分裂症病人即使说话很多，但却难得与周围人们很好的交谈。他说话的动机和内容，都孤独地起源于自己。即使是狂躁性的分裂症病人，也可能终日紧闭双目，不单在病房里是如此，甚至在临床检查时也是这样。有时在分裂症的紧张症性兴奋病例，可能出现过分的随境转移，但一般都不像躁狂症那样显著，程度都比较轻。我们所常见到的往往是相反的情况，一种病理性的觉醒低下（hypo-vigility）状态。 对于躁狂症的意念飘忽与分裂症的思维散漫，我们必须仔细加以区分。在分裂症病人发生狂躁发作时，这2种障碍都可出现。但是我们必须记住，意念飘忽决不会引起概念松弛或逻辑倒错。在一瞥之下，往往难以区分意念飘忽与思维散漫，因为二者似乎都显得漫无目标。其实，意念飘忽并不是真正的缺乏目的方向，只是其方向在经常改变而已。当思维在作分裂症式的跳跃时，也不是什么联系都中断了，我们常可发现此时的联想方式与比较肤浅的意念飘忽的联想有些相似或者甚至相同。然而，分裂症的联想往往是荒谬奇特，甚至是无耻的。而躁狂症的真正的意念飘忽，其坦率的联想却是正常人所能理解，而且也是正常人所常有的，只是平时不表现出来而已，例如押韵等等。有一些本身虽属正常或者仅只显示出某些意念飘忽迹象的联想，如被用在缺乏意义而且又缺乏统一协调情感的语句之中，也就会令人觉得荒谬奇特。这就是分裂症的表现。 躁狂症病人在言语和写作中都会流露出激动心情。与此相反，分裂症病人在丝毫不激动的情况下也显得混乱不堪。只有分裂症病人才会一口气写下整整三十页信纸而其内容却完全散漫破裂而毫无意义。也只有分裂症病人才会在完全唐突、毫无条理的动作中，毫无差错地编结成一双袜子。 此外，从患者对自己行为所作的解释，也可以鉴别分裂症与躁狂症。躁狂症病人往往对他们的行为作出似乎很合理的解释：把毁坏家具的原因归咎于护士态度过于粗暴。而分裂症病人则往往提出种种荒唐理由，例如他打破玻璃窗的原因是护士穿上了裙子。有时候他们认为根本不需要为自己的行为寻找解释理由。 躁郁症病人有时也有可能令人厌烦地重复言词，但其内容仍然显示出意念飘忽的迹象。有时候，他们也会讲出一连串漫无止境的相似概念（如名字，地点等等）。但是这种现象不应与刻板言语相混淆，如果是后者的话，其内容是毫无目的意义的。如果病人持续不断的重复那些早先就表达过的概念，那么除非他另有什么特别有兴趣的动机，否则就肯定不是躁狂症。真正的间接联想在躁狂症是很罕见的，而在分裂症却十分常见。 分裂症另一个重要症状是患者对其异乎寻常的联想有他自己的独特的解释。像躁狂症这种意念飘忽的病人常常着眼于韵节与发音，而分裂症病人却常常利用他那些奇特联想的内容组成独特的想法并且非常信以为真。例如一个青春型分裂症女病人把台布上的缩写字母F.L. 与椭圆型的台子联系在一起，不单联想到“疯狂”（folly）这个字，而且认为这就是说她是疯子。只有分裂症病人才会用逻辑倒错的方式根据偶然的表面的现象作出这样的联想。躁狂症确实也会把各种意外事件组织进自己的思路中去。他的思路会因为外界事物而完全转移，他的浮浅性可能甚至接近于毫无意义，但是绝不会达到荒唐无稽的地步。 分裂症病人在兴奋激动时，除了上述特点之外，他的娇揉做作的戏剧化动作，特别是这些动作显得既单调又难以令人理解，都是与躁狂症有所不同的地方。我们可以这么说：躁狂症病人是在演戏，而兴奋激动的分裂症病人则仅仅是莫名其妙地动手动脚而已。” 现在谈谈精神分裂症与强迫症的鉴别诊断： 多年前，西安的于清汉老教授还在世时，就觉察到了这个问题。他发现，有些精神分裂症病例竟然出现了强迫症状。他就怀疑：是不是他们竟会转变成了强迫症？他还写了一些文章，希望我给他发表。为此，我翻阅了1952年、出现氯丙嗪以前的有关精神分裂症的文献和书籍，发现从来没有哪一篇文献、或哪一本书提到过精神分裂症有强迫症状的说法，也没有哪一位学者提到过需要鉴别这两种疾病。实际上，精神分裂症病人出现强迫症状的问题，仅仅发生在1950年代应用抗精神病药之后。于老发现的这些病例，就是当年应用第一代抗精神病药后少数出现了强迫症状的病人；于老怀疑是疾病‘转变’了。如今大量应用第二代抗精神病药后，这种病例明显增多；于是，精神分裂症与强迫症鉴别诊断的问题就更加突出了。这也是国外不少学者迄今仍然觉得迷茫的问题，实际上，在我们中国，问题早已解决了。 还是在1980年代，上海某大学一位干部的儿子因幻听而殴打父母，经我院某主任诊断为精神分裂症，用氯氮平治疗，取得了很好疗效，并已恢复自知、认识自己的病情。但是数月后，出现了新的情况；患者在坐下之前，必须在椅子周围转来转去，看上七、八回。有一次，母亲进入房间，他问母亲，‘你是怎么进来的？’让她重新再来一遍。母亲只得走出房间，重新走进。但他还不依，还要再来一次……；就这样，重复了7次。爸爸回家，随手在儿子肩膀上拍一下，以示亲热；但他却说这是搞同性恋，表示以后必须禁止。问他为什么？他说，‘我明知搞同性恋不是这样搞的，但是控制不住、就会如此担心’。由于诊断和治疗遇到了困难，只得请夏老出主意。夏老决定全院老主任会诊。于是，当年的老主任们大多都参加了；在了解病情、进行了精神检查后，大家畅所欲言、各抒己见。有一位主任认为，这些全是精神分裂症的表现，因为分裂症也可以有强迫症状。另一位主任认为，根本不是分裂症，而是强迫症，因为他有这么好的自知力。我发言说明患者原来的诊断是正确的，很肯定是精神分裂症，而且已经较好地缓解。而现在的表现是典型的强迫症状，这种强迫症状并不是分裂症本身的症状，而是氯氮平所诱发的。最后，夏老总结，认为两种病同时存在。那么究竟怎么治疗呢？这可成了问题。我就提出，曾经遇到过两个病例，把氯氮平换成别的药，强迫症状就明显好转；因此建议停用氯氮平。但是主管的主任不同意，怕分裂症病情复发。于是我提出折衷办法，暂先不停氯氮平，合用抗强迫的药物。然而，如果将氯米帕明（氯丙咪嗪）与氯氮平合用的话，有可能会加重便秘等不良反应，所以我建议合用氟西汀。会诊结束，夏老总结：精神分裂症与强迫症共病，同时应用氯氮平和氟西汀进行治疗。回到病房后，先加用氟西汀20mg，稍有好转；以后剂量加到每日60mg，患者便不再有强迫母亲的行为，也不再怕父亲拍肩膀，自己坐下时也只看二、三遍。但是药费昂贵，只得出院随访。数月后，问题仍未完全解决，主管医生猛下决心停用氯氮平，改为三氟拉嗪。强迫症状就此逐渐消失。这或许是全国第一例肯定氯氮平引发强迫症的病例讨论。 从这个病例讨论之后，大家逐步认识了氯氮平会诱发强迫症的事实。上海某区精神卫生中心有一位主任医师听了我的介绍后，组织全市几个区合作、进行了调查，结果发现，在服用氯氮平的病例中，总计有10-15%左右的病例出现强迫症状。后来，不少医生在临床实践中发现，不单是氯氮平会诱发强迫症，利培酮、奥氮平、和奎硫平等新药也都有这种情况，只是程度较轻、或为数稍少，因为它们都有共同的药理特性：阻断5HT2受体。至于服用氯丙嗪等第一代抗精神病药的病人，偶尔也有出现这种情形。但是，氟哌啶醇、舒必利和五氟利多等对于5HT2受体没有什么作用的药物，就没有这种不良反应。由此可以清楚地看到，并不是所有抗精神病药都会诱发强迫症，也不是所有服用氯氮平的病人都会出现这个问题。换句话说，只有那些本来就有强迫症素质（基因）的人，用了会阻断5HT2受体的药物才会发生。所以，有的抑郁症患者在服用了米氮平后，也出现了强迫；因为米氮平也有阻断5HT2受体的的作用。有的病例在停用氯氮平后，强迫症状很快会自行缓解，有的就一定要应用抗强迫的药物，或许会像一般强迫症那样，难以断根。这也就取决于原有的强迫症素质（或性格）的程度了。 那么，究竟怎样鉴别精神分裂症与强迫症呢？ 强迫症的特点是，患者自己明明知道不该这么做、或不该这么想，但是没有办法，自己控制不了，不得不去做、或去想。这种表现，实际上与精神分裂症的没有自知的表现，有明显的不同，是比较容易鉴别的。 有一位强迫症患者，往往思考那些不着边际的问题，不是他愿意想，而是控制不住不得不去想。医生认为诊断没有问题，都说是强迫症。在杭州治疗年余，用尽了各种药物，没有见效，便判定是‘难治性’ 强迫症，给予并用奥氮平，多达每天20mg，病情却日见严重。于是，转来上海求治，上海某专家如法炮制，又是一年，未见好转。最后，病家来找我。我根本不相信‘奥氮平和利培酮都是万能药’的这种说法；经验告诉我，奥氮平和利培酮，都与氯氮平相似，会引起或加重强迫症（奎硫平和阿立哌唑也是一样）。再一看，以前所用过的SSRI，都没有达到治疗强迫症所需要的剂量，例如，舍曲林只用50mg/日，氟伏沙明50mg/日，或氟西汀20mg/ 日。我告诉病家，不论哪一种SSRI，只要剂量到位，都能治疗强迫症，剂量如果不够，不论哪一种，都解决不论问题。现在更严重的问题是奥氮平又抵消了它们的作用，甚至很有可能反而会加重强迫症状。所以，首先必须停用奥氮平；至于SSRI，可以随便选用哪一种，但剂量一定要到位。病家已经不再信任以前用过的品种，于是我只得改用艾司西酞普兰，从每日20mg开始，加至30mg/日，便见明显效果。我再三向病家说明，不是此药对强迫症有特效，只是剂量到了位，而且已经停用了奥氮平的缘故。 另一位患者，据说原先诊断是强迫症，用氟伏沙明50mg/日和心理治疗，已经2年之久，病情一点未见好转。在我询问病情时，患者告诉我，在眼前常常看到血淋淋的画面，听到可怕的恐吓声，然而心理治疗医生要她自己去克服、去斗争；却一直没有什么效用。仔细一问，患者早在另外一个医院就已服用小剂量的利培酮，后来才出现的强迫症状，现在改用小剂量奥氮平，也没有解决问题。问题很清楚了，她不是强迫症，而是精神分裂症（那么典型的幻觉！），而她的一些强迫症状实际上是抗精神病药所引起的。以前治疗之所以没能奏效，就因为当时用来治疗精神分裂症的药物剂量不到位。明确了诊断，就不应该再让患者“去自我克服、去斗争”了。如果再不抓紧时机进行精神分裂症的治疗，那么‘机不可失、时不再来’，很有可能再也没有办法康复了。所以，我决定加大奥氮平剂量至20mg/日，‘血淋淋’的幻觉很快消失，自知力也恢复了；同时又每天用40mg氟西汀，强迫症状也有所减轻。 从这些病例可以看出正确的诊断和鉴别诊断是何等的重要！ 1、有人指出，精神分裂症病人的强迫症状具有‘荒谬’的特点。其实，典型的强迫症病人的强迫症状往往也很荒谬。我见过一位强迫症病人手里抱着自己的孩子，却忍不住要探头到窗外去看孩子是不是掉下去了；又有一位强迫症患者、手里拿着油瓶往炒锅里倒油，却担心把油倒进衣柜，只得一手拿着油瓶，另一手打开衣柜仔细查看核实。但她们肯定都不是精神分裂症，没有应用抗精神病药就治好了疾病。 2、有人提出，精神分裂症病人的强迫症状的特点是‘种类繁多、来回变更’。其实，典型强迫症病人的强迫症状，其种类往往也很多，这几天是强迫性核实，过几天变成强迫性洗手……，也可以来回变更。 3、有人提出，如果强迫症状涉及‘性’的范畴，那就是精神分裂症。上海精神医学曾刊登一病例讨论：有一女病人强迫性地感到有男性的阴茎插入了她的阴道；这位教授就据此诊断她是精神分裂症。就在我阅看这篇病例讨论时，门诊来了一位男病人，先请坐在我旁边的女学生回避，然后告诉我，“走在路上时，觉得自己的阴茎插入了旁边路过女性的阴道”。他再三说明实际上没有、也不可能有此种事情，但他却为此痛苦不已。我按强迫症给予氟西汀治疗，每日40mg，二周后便见好转；说明还是典型的强迫症。 4、有人强调，强迫症必然有‘反抗强迫的意念’，否则，就是精神分裂症。我认为并非必然。有一些年代很久的强迫症病人，由于强迫症状已旷日持久，让他觉得这是天经地义，所以早就顺其自然、没有了‘反抗强迫的意念’。 那么，究竟应该根据什么来鉴别真正的强迫症、和作为精神分裂症一部分表现的所谓的‘强迫症状’呢？我认为关键在于患者对这种所谓‘强迫’的症状、有没有自知：如果有自知，也就是说，能够认识到这是病态，明知没有必要做这种动作或进行这种思考，实在无法自制，那就是真正的强迫症状；否则就只是类似强迫的精神分裂症的部分症状。我们可以举几个实例来说明问题： 有一个女青年，反复将右手向后挥动，说是控制不住。不少医生诊断她是强迫症，用了各种抗强迫药，如氯米帕明、氟西汀等，但却毫无效果。来我门诊时，她表示自己没有什么问题，不必治疗，之所以这么挥手，是要把‘晦气’挥掉。我认为她对疾病没有自知，而且这种动作实际上并没有强迫症状的特点，只能算是刻板动作，而且她还赋予了特殊意义，应该诊断为精神分裂症。结果在用氯氮平治疗后，症状很快得到好转。 有一男青年，不停地用脚猛蹬地板。另有一男青年，走路必须沿地板上的线条走。不少医生都认为他们是强迫症，但是我发现，如果对他们提出要求，他们也可以立刻中止这些动作，并不觉得难受。而且他们也不承认这些是病态表现。所以，从表面看来，似乎像强迫症，实际上却是精神分裂症，只是重复刻板动作，而不是典型的强迫动作。在应用抗精神病药后，这些症状都很快得到缓解。 有一青年，见了眼镜就控制不住、立刻把它扭成直角，或干脆断成两半。住院后，不少医生诊断为强迫症，用氯米帕明静滴与口服治疗，但未见好转；后来发展为抠挖眼睛，只得予以电休克治疗，有所好转。出院后，到我门诊诊治。我发现患者并没有认为扭眼镜或抠挖眼睛是不应该的，只认为“这是‘需要’”。所以我把诊断改为精神分裂症，用五氟利多治疗。两年后，家长特地从兰州带患者到上海来让我看一看、服用两年五氟利多的良好结果，患者已经恢复自知，认识到当时是病态，是有声音支使他扭眼镜和抠挖眼睛，两年来再也没有发生这种情形。 正好相反的情况就不是精神分裂症。有个病例给了我很深印象：一位男青年，逐步趋向沉默，几乎不讲什么话，也不再去上学，成天呆在家里，无所事事。好几位主任医师认为是单纯型精神分裂症，用过不少种类的抗精神病药，一点也没有用，日趋严重。门诊时，即使我再三询问，他也不作回答，但是与他‘接触’时，并没有精神分裂症那样格格不入的感受，他的眼睛能够跟随医生的目光，并有所示意，而就是不讲话。有一次，他突然轻轻地对母亲说，“灰尘搞到你的衣服上了”。我就仔细询问母亲，原来他在家里并不是绝对不讲话，相反地，有时还要求很多，例如，杯子必须放在一定的地方，手一定要洗5遍，而且自己明明知道不必要，但却控制不住。我就根据这些、诊断他是强迫症，停用抗精神病药，改用氟西汀每日40mg，后来加到60mg，病情逐步好转，在家时已能正常生活；事实说明他并不是单纯型精神分裂症。 顺便提一下怎样区分强迫性思维与强制性思维的问题。精神分裂症病人有可能诉述一种情况，称为‘强制性思维’，他们感到不是自己在想，而是别人强加给自己的思维。但是，‘强迫性思维’与之不同，患者会毫不犹豫地说明，虽然控制不住地要想，但是都是自己在想，是自己的思维。两者明显不同，不可混淆。我的观点是：精神分裂症本身并不包含强迫症状，那些类似强迫的表现往往是重复刻板动作或强制性思维，与强迫症状具有根本性的区别。 三、精神分裂症的分型： 先举几个实例： 病例1 一男孩出现丰富幻听，并且认为被人监视、被人陷害，自己想什么、别人都能知道。对家人毫无感情，动辄打骂。对自己学业和前途不予关心，整日无所事事。经过治疗后，幻听、妄想均见消失，认识到自己曾经精神失常，对家人的情感也与往日相同，重新恢复努力学习。上海市精神卫生中心精神科颜文伟 病例2某女青年听到很多人在议论自己，认为有人跟踪、害怕被人陷害，发现别人的讲话都与自己所想的内容相同。但是他仍能关心家人、甚至担心父母安危。自己也仍然要求努力学习。经过治疗后，幻听、妄想均见消失，自己能够认识到曾经精神失常，主动要求服药预防复发。 病例3家人发现某男孩二、三年来逐渐退缩，不肯上学，每天缩在床上生活，除了大小便外，什么都在床上，甚至把电视机也搬到床上。从中午饭后就看电视，直到半夜电视结束，睡到第二天中午。然后又复如此。家人与之谈话，不理不睬。只能予以五氟利多暗服；一月后，自动恢复上学，但仍否认疾病。家长发现他与人仍少交流，而且注意不很集中，对随便什么事情都不很关心。此后一直在暗服五氟利多维持中，至今又已三年，仍否认疾病。 病例4一病人承认，他曾经有过很多幻听，都在说他坏话，如今已经没有了；然而他仍认为这些的确是真实的事情，不是幻觉。他的家人反映：最疼他的外婆去世、他都没什么反应。整天无所事事，什么事情都不做，就是看看电视。他已经病了五、六年，平时主要表现是对家人没有情感，对自己的任何切身利益，都显得‘无所谓’，常常莫名其妙地发发脾气，但还自以为是。 病例5一女青年、因为幻听和妄想，在北京某院找某主任诊治，用利培酮每日4毫克治疗后，幻听妄想很快消失。但随之出现记忆能力减退，学习能力下降，自己觉得脑子‘开不动’、不如以前灵活，想笑也笑不出、想哭也哭不得；该主任认为是阴性症状，乃增加利培酮剂量至每日6毫克。但是，事与愿违，一年来这种情况日益严重。于是来上海找我诊治，检查发现患者的幻听妄想早已消失，而且自知力早已恢复。我决定立即停用利培酮，换五氟利多维持，情况明显好转，能够重新恢复学习。毕竟三年高中、实际只学了一年。在停用利培酮后，脑子‘开不动’等情况虽然消失，学业不可能在短期内补足。所以去年高考只能进入‘二本’。如今，已经正常地在大学学习，与常人没有任何差别。 病例6某患者病已多年，曾用多种治疗，幻听始终未能消除。但是她自己完全能够认识到幻听是病态，希望能够获得治疗。对于家人也好，对于自己的工作、婚姻等前途，她都十分关心在意。因为曾经试用过各种药物足量治疗未见效果，最后只得单用五氟利多维持目前状态。自从换用五氟利多以后，不论记忆也好，理解能力也好，又都恢复到病前水平；但是，那一点点幻听仍未消除，患者只能与之‘和平共处’。 现在，我来谈谈精神分裂症的‘分型’： 为什么要分型？当初，Bleuler专著的书名是“精神分裂症：一组疾病”。为什么说是‘一组疾病’呢？因为谁也没有把握说，精神分裂症就一定是单一的一种疾病。为了阐明精神分裂症的本质，学者们就想通过‘分型’的方法、把病例按主要表现分成几个组、进行随访观察。从此，精神科医生们就习惯地把精神分裂症分成四型：青春型、妄想型（又称‘偏执型’）、紧张症型、和单纯型。所谓青春型，是指以思维混乱为主要表现，或可伴有幻觉和行为紊乱的病例；所谓妄想型，是以妄想为主的病例；所谓紧张症型，是指以四肢僵硬、犹如泥塑木雕般的表现，称为木僵；所谓单纯型，是指缓慢发病，没有明显的幻觉妄想，仅以情感淡漠和意志减退为主要表现的患者。DSM-IV将分型稍作改变：取消了单纯型；把青春型改称为‘紊乱型’，旨在强调思维紊乱，不强调青春年轻；保留了妄想型和紧张症型；把那些不符合紊乱型、妄想型和紧张症型的病例称为‘未定型’；另加一‘残留型’，以便包容那些没有明显阳性症状、而只有阴性症状的慢性病例。我国的CCMD-3，沿用了原来Kraepelin的分型；但因为很多病例实在没有办法归纳分型，所以再加了一个混合（未分）型。 通过这一百年的实践，应该说，分型的问题已经有了初步结论。有的妄想型病例，只有妄想、没有幻觉；他们的病程似乎比较稳定，即使再三复发，每次表现仍然相同，只有妄想一种症状。而青春型和紧张症型，就不是如此，这一次发作是典型的木僵，下一次就改变了表现，出现了青春型那样的思维紊乱和幻觉。也不知道是什么原因，如今已经很少见到紧张症型病例；因此如今的年轻医生连‘木僵’是怎么一回事，都没有体会了。青春型，近年也已很少见到。如今比较多见的、是‘既有幻觉、又有妄想’的病人。所以，一般医生也就往往写了个‘未定型’。至于‘没有幻觉、只有妄想’的妄想型，与‘既有幻觉、又有妄想’的病例，究竟有没有本质区别？谁也讲不清楚。至于所谓单纯型，实际上只是已经渡过急性期，幻觉或妄想已经不明显、只剩下了阴性症状的病例；因此QSM-IV已经把它废弃掉了。 由此，我认为，与其让医生都写‘未分型’，还不如干脆废弃目前的分型方法。我提出一个比较有实际意义的分型方案是：把‘没有幻觉、只有妄想’的妄想型独立出来，进行随访，或许他们与一般的精神分裂症有所不同，可以随访总结，以期阐明本质；也可以将他们与典型的妄想性精神病（偏执狂）进行一些比较。 说到这里，必然要提到阳性症状与阴性症状的问题。精神分裂症的症状多种多样，美国的爱菊生（Nancy Andraesen）提出一种归纳分类的方法，把它们分为阳性、阴性两类。她来中国讲学时，我是她的翻译，与她深入交谈过有关这方面的看法。所以，在这个方面，应该说，我比较有发言权。她告诉我，当初她提出的分类原则是：凡属于精神功能的亢进或歪曲，就归为阳性症状，例如幻觉、妄想、和怪异行为。凡是精神功能的减退或消失，归为阴性症状，例如情感平淡、兴致缺失、意志减退、言语减少和注意不集中。原本她想按照阳性和阴性症状、试将精神分裂症进行分类；但是实际上行不通。通过实践、她发现，大多数病例是混合的，既有阳性症状，又有阴性症状，不可能把所有精神分裂症都理想化地按阴性、阳性进行分类。特别是，她自己认识到，她所提出的‘阴性症状’的涵义还不太明确，发现它们与抑郁症的表现、与抗精神病药的锥外副反应，都很难分辨。在她的‘阴性症状量表’中列出的内容是： 情感淡漠：面部表情无变化，自发动作减少，缺少表情姿势，眼神贫乏，缺乏情感反应，情感不适切，语音单调。 言语贫乏：言语语量贫乏，言语内容贫乏，言语阻隔中断，应答迟缓。 意愿贫乏：个人卫生差，不能坚持工作或学习，活力减少。 兴致减少：文娱兴趣减退，性生活减少，亲密关系减少，与朋友交往减少，与朋友交往减少。 注意减退：对社会交往不注意，对精神检查不予注意。 她说：“抑郁症病人也往往可以看到‘面部表情无变化，自发动作减少，缺少表情姿势，眼神贫乏，缺乏情感反应’，在服用抗精神病药后，也会因为锥外副反应出现这种情况；所以不能简单地下结论说，这些就是‘情感淡漠’。‘言语语量贫乏，言语内容贫乏’ 往往可以在很多疾病见到，甚至是在正常人身上，因此不一定就是阴性症状。至于‘意愿贫乏、兴致减少、注意减退’更没有特殊性可言”。 所以她早已放弃了按照阳性、阴性症状来对精神分裂症进行分类的努力。她认为，阳性、阴性症状的概念，只是为了教学研究方便而进行的归类，并没有什么特殊的病因或病理依据。 如今，有些医生却往往热衷于把精神症状分成阳性、阴性，把病人也分成阳性、阴性；就像把细菌分成格兰氏阳性、阴性那样。他们还听从药厂的宣传，强调说某某药可以治疗阴性症状；实际上，他们正是上了药厂宣传的当。其实，细菌与精神分裂症的症状，完全是两回事。细菌可以用格兰氏染料染色：能够染上蓝紫色的算作‘格兰氏阳性’，可以用青霉素把它们杀灭；只能染成浅红色的，归称‘格兰氏阴性’，青霉素对之无效，必须用链霉素进行治疗。有的抗菌素既能杀灭阳性、也能杀灭阴性细菌，就称之为广谱抗菌素。但是，精神病的症状并不是这么一回事。有些医生却把二者等同了起来，简直是侮辱了爱菊生（Nancy Andraesen）的原意。可以说，世界上根本就没有专门针对阳性症状、或专门针对阴性症状的抗精神病药。所谓某某药可以治疗阴性症状，只是药厂为了推广药品销路而编造出来的‘神话’。如果真有那么灵验，很多收容慢性精神病人的医院早就关门了！从美国NIMH的Leucht和Davis等人的研究可以看出，以前所谓‘第二代抗精神病药对阴性症状特别有效’的说法，已经被完全否定了。他们的研究表明：“某种药物、若对精神分裂症有效的话，就对阳性、阴性症状都有效；如若无效，那么对阳性、阴性症状都不行”；以前的“凡是第二代抗精神病药对阴性症状都有特效”这种看法，是完全不正确的。 从我的临床实践看来，爱菊生（Nancy Andraesen）提出的“阳性、阴性症状”概念，对症状分类确实有一定价值，但是绝对不应该就此予以滥用。例如，患者在服用抗精神病药后，往往脸面没有表情，究竟是‘运动不能’这种锥外副反应呢，还是‘情感平淡’，必须加以鉴别。例如‘兴致减少’的表现，往往是抑郁症的表现，也应该与精神分裂症的阴性症状进行区别。至于‘个人卫生差’‘注意不集中’，更没有特征性。那么，究竟怎样进行鉴别呢？我的看法是：如果真的是‘阴性症状’，一般都是家属发现的客观现象，而患者却对此没有自知、往往予以否认。如果这些现象是患者自己所认识到、体会到的，如果它们是患者自己的主诉，那就不是‘阴性症状’。 我们可以从本文开头列举的病例来进行分析： 病例1：既有阳性症状如幻觉妄想，又有‘对家人毫无感情，动辄打骂；对自己学业和前途不予关心，整日无所事事’的阴性症状表现。在治疗后，阳性症状、阴性症状，全都消失，恢复正常。 病例2：主要是阳性症状，而阴性症状不明显。治疗后，症状消失，恢复正常。 病例3：看来似乎只有阴性症状；但是，如果病人不说有无幻听，谁也不能知道他究竟有没有阳性症状。按一般习惯，医生就会诊断他为‘单纯型’。但是这个病例经过治疗后，居然能够恢复上学，说明是原先具有阳性症状，只是没有告诉你。如今消失了，病情好转了。但是，由于病已多年，自知没有恢复，阴性症状持续了下来。 病例4：如果患者不说自己曾有过幻听，医生往往也会把他归为‘单纯型’。实际上，他已是慢性病例，剩下的都是阴性症状。为什么说是阴性症状？因为他自己不觉得有问题，而是家属觉得他对家人没有情感，对任何事情都采取‘无所谓’态度。 病例5：是典型的、把药物的副反应误判为阴性症状的例子。 病例6：阳性症状残留，而并没有阴性症状。自知力也已经恢复。这种能够与少量幻听‘和平共处’的病例，实际上并不少见。 |
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