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谈谈我对精神病学当前一些问题的看法（六）--精神分裂症与人格障碍的鉴别诊断
三、 精神分裂症的鉴别诊断（续）： 现在谈谈精神分裂症与人格障碍的鉴别诊断： 先解释一下什么是人格：简单地说，人格、就是指“个人处事待人的习惯方式”。每个人碰到事情，都有他习惯的处理方式。有的人一碰就跳；有的人耐性很好。有的人喜欢热闹、喜欢人多的地方；有的人喜欢安静、喜欢孤自独处。有的人整天嘻嘻哈哈；有的人成天愁眉苦脸。有的人很能够集中注意；有的人容易思想开小差。
1、如果从‘注意集中能力的高低’看问题：那么，有一小部分人的注意力能够十分集中，另一部分人则在另一极端，东想西想，无法集中思想，其余大部分人处在中间，不好不坏。其实，这也就是自我控制能力高低的问题，有的人自我控制能力好，能够很好地克制自己；有的人却管不住自己，往往会出现不端行为。 2、如果从‘是否喜欢热闹’看问题：那么，有一小部分人十分外向、喜欢凑热闹、交朋友，另一部分人则趋另一极端，喜欢孤自独处，讨厌吵吵闹闹，其余大部分人处在中间，既不太外向，也不算内向。 3、如果从…看问题，…..。 4、如果从…看问题，…..。 心理学家就是如此地、各人从各个角度看问题，仁者见仁、智者见智。于是，他们各自提出自己独特的人格分类方法，就把人格分成了各种类型：内向、外向；欣快、抑郁；豁达、多疑；等等、等等。其实，他们都只是从某一个角度看问题而已。 如果并没有因为某个人的人格问题而惹事，大家谁也不管谁，就相安无事了。但是，一旦因为某人的人格问题、而影响了他自己的生活工作，或者影响了别人的安危，惹出了事情，那就叫做‘人格障碍’。这种‘出了格’的情况、或者是出现了异常的行为，那就需要与精神病做鉴别，特别是与精神分裂症进行鉴别了。 很多在人格方面有所问题的人，往往不会到精神科来就诊。在临床上，患者家属会因此而找医生辨别的、需要医生诊治的，多数是多动儿童所后遗的人格障碍。从过往至今，在精神科文献中、可以找到很多有关这方面的名称，例如反社会人格障碍、悖德性人格障碍、病态人格、边缘性人格障碍、冲动性人格障碍、成年型ADHD，等等，其实都是一个问题，都是自我控制能力差的结果，也就是多动儿童没有得到纠治、后遗下来的问题。实践证明，给他们应用治疗多动症的药物，都可以使这些人格障碍患者的情况有所好转。
以下就举一些在人格方面有所问题的实例： 1、 还是在1970年代，某医院的工作还没有上正规，大家出工不出力，吹吹牛、聊聊天。X光科某技术员，不喜欢这种无聊的热闹，常常一个人在收发室看报，往往一看就是一整天，读遍了每一篇报道的每一个字，还把好多地方抄录下来。有一天，回到X光科，看到电闸刀没有合上，就随手把它合上。谁知道当时正在修理电路，差一点电击了修理工。又据说，他一个人去南京，又徒步走回上海，把一双腿都走得红肿。大家觉得他很怪，便请我院精神科某医生远远地打了个照面，就同意收住我院。当时正好住到我负责的病区。在查房时，他说，“自己从小就喜欢独处，不喜欢凑热闹。去南京，是想看看著名的中山陵，当时钱花完了，没有办法乘火车，只能走回来。至于那次错合了闸刀，是自己的疏忽，实在不应该，幸好没有出事情”。他自称从小是这样的性格，又说：“如果你医生可以用药物改变我的性格，那么我就可以吃药。我相信你没有那么大本领吧！”这一番话，很说明了问题，他只不过是一个十分内向的人格，并不是精神分裂症。他的性格是从小就是如此；如果是精神分裂症，就应该有一个明显的变化‘分界线’。他对所谓的异常表现、都有合情合理的解释，对自己的错误能够承认悔过；与精神分裂症的表现有本质的不同。所以，我们观察了几天就让他回去了。以后随访也没有发现明显异常。 看来，这只不过是特别内向的人格；并不应该诊断为人格障碍。 2、 这个例子是家长自己写的情况：“女儿，15岁。从三四岁起异常活泼好动，睡眠偏少，精力充沛，不知道疲倦，偶尔自言自语。后来发展到小学三年级上课时注意力不集中、小动作多，下课时不会和同学交流，独自在操场玩耍。由于功课差，尤其是数学，老师和同学都看不起她，使患者怀恨在心，至今提起仍咬牙切齿，深恶痛绝，甚至曾多次扬言要拿菜刀杀死他们。为之先后在某医院儿科，神经内科，西安某儿童医院，北京某儿童医院就诊多次，诊断为儿童多动症，服用药物大都是硫酸锌口服液，智力糖浆等，未见疗效。2008年8月升入初中，在校孤言寡语，与同学基本没有交往。语言幼稚，想法天真。遇高兴的事手舞足蹈，兴奋不已。与陌生人却一见如故，话语涛涛不绝。生活自理能力极差，做事丢三拉四。她非常注重自己的发型，但却不顾及穿戴的整齐。英语学习能力较强，成绩拔尖；但数学，物理成绩极差，几乎常常是零分。上课时，往往会讲废话、发笑，但提醒后自己知道控制。自认为‘学习差’是母亲遗传的，所以常常打骂母亲。功课做不完时，会显得烦躁、用笔尖扎破手背、头部等处，自行惩罚。2008年9月送往北京某某医院求治，竟诊断为精神分裂症，用齐拉西酮治疗，未见疗效。7天后出现心慌、斜颈等不良反应，只得停药。2009年初又出现每天打骂母亲现象，家长再次给服齐拉西酮，未见疗效而停药。2010年初，患者情绪异常不稳定，经常想起小学受辱情形后发怒，为之不断打骂母亲，时有摔物和自残。开学第三晚做功课时，突然撕碎课本，大笑不已；自称，以后不再学数学了。第二天又送精神病院诊治，给服奥氮平。服用10天，情绪仍不稳定。换用齐拉西酮。之后出现心慌、头晕、抑郁、焦虑、严重失眠等现象，偶有突然跌倒。自己担心英语成绩下降，并埋怨自己脑筋差，着急时又现举头撞墙、企图自杀等行为。后来症狀似乎好转了一些，但20天后又再出现兴奋、发笑、自残，又打骂母亲。因与奶奶误会、发生争执，便大骂奶奶，然后一人独自大笑，突然冲出门外，一边大声辱骂奶奶，一边来回狂奔，引来邻里围观。她一看到邻里过来，急忙跑回家里，并即刻认错，就像换了一个人一样。这些年来，在家里往往行为失常；但在熟人面前、就什么事情也没有了，看来像个好孩子一般。熟人一走，又大吵大闹。如果同学来到家里，也会立即表现正常，判若两人”。 这是典型的多动儿童伴有行为障碍，没有幻觉妄想，本来不必要与精神分裂症作鉴别，只是因为临床精神科医生往往对ADHD实在无知，才会发生误判。 3、 这又是一个实例：某研究所所长，有个独生子，从小好动，学习成绩差，勉强小学毕业。只能留在研究所的‘三产’，当个勤杂工，每天上班，搬搬东西，也算听话。但是一到下午3点下了班，拷机就响了（那时候还没有手机），他就立刻出去，与朋友们吃喝玩乐，所有开销全记在他父亲研究所长的帐上，每月几千元（7、80年代，是个天大数目了）之多！于是，父亲带他到精神病院求治，医生认为比较兴奋，就用奋乃静（其实‘奋乃静’并不像其药名那样、可以使患者不兴奋），但是解决不了问题。最后，研究所长夫妇俩和研究所党委书记一起，带了孩子来找我诊治。孩子说，自己到时候就控制不住了，什么都听朋友们支配了。他自称从来没有幻听或妄想。虽然他已经24岁了，我仍按多动症给予治疗。效果很明显：服药后，每天老老实实上班，下班后在家听听音乐，即使拷机响，也不再出去胡闹。几个月后，研究所长也不再找我了。原来他直接去门诊部，让年轻医生照抄药方，按时服用。2年后，有一天，患者的妈妈来找我，说是出了大事了：患者因为与朋友们一起犯了四万元的诈骗罪、被捕了。她希望我开具一个疾病证明，以期要求法院开释。她说，自从服药后，一直表现正常。因为研究所长自己患了膀胱癌，所以没有照顾孩子，没有为他配药，以致出了问题。我向她说明，患者是多动症后遗的人格障碍，如果犯了罪，仍要承担刑事责任，与精神分裂症不一样。只能希望法院念及初犯，从轻发落。从法院出来后，患者就按时服药，未再肇事。 这就是成年型ADHD，出了行为问题、犯了法；也可以称为‘反社会人格障碍’。 4、 一对夫妇来找我诊治。他们衣着时髦。女的说是因为男的经济条件好，所以跟了他、与他结了婚。谁知道他从小多动，学习成绩差，不学无术，只能靠父母家产过日子；特别是，他的脾气太坏，往往为一点点小事情、大吵大闹。家里的红木家具已经被砸坏了三次。患者完全承认自己的这些问题，自称每当发怒时，就控制不了自己，直到砸坏家具后，又感到心痛，悔恨不已。但是过一段时间，又会‘好了伤疤忘了痛’，为一点点小事，再次与妻子吵架，再一次砸坏家具。他完全那个认识自己的性格有问题，但是自称自己是‘屡教不改’。 这就是‘冲动性人格障碍’，实际上也是多动儿童所后遗的结果。我按多动症给予药物治疗，效果相当好。 在精神科临床工作中，类似的病例相当多见。但是，由于如今从事精神科工作的医生，一般都没有儿童精神科工作的经验，对多动儿童（‘多动症’）、往往了解得不多，平时接触的多半都是精神分裂症，所以一碰到精神失常的患者，就立刻想到精神分裂症的诊断，很少会考虑到人格障碍的可能。 人格障碍患者的特点是： 1、他们的人格和行为异常都起自幼年时期，轻轻重重、或好或坏，一直持续至今；而精神分裂症都有一个明确的、或相当明显的起病日期，病征都发生于某天或某月以后。 2、他们都没有明确的幻觉和（或）妄想；而精神分裂症在急性发病期一般都有精神病性症状。 3、他们对于自己的行为问题可以有所认识、往往会承认错误，但是事后又屡教不改；而精神分裂症在急性发病期往往都没有自知力，根本否认自己有过任何不正常行为。 精神科医生如果掌握了这几点，只要不抱偏见，应该可以清楚地区分精神分裂症与人格障碍。然而，话还得说回来，人格障碍的患者，仍然有可能并发精神分裂症，其概率也不低于1%。从临床角度看来，除非他的确从某一时间开始、出现了幻觉妄想或其他典型的精神分裂症症状，我们还是不应该贸贸然下一个‘并发精神分裂症’的断言。 以下是最近诊治的一个实例，是家长自己的描述： “孩子从小性格内向，学习中等，好强好胜好斗，好树敌，与班上同学相处不好，老师经常反映孩子上课不听讲，注意力不集中，坐不住，喜欢生事。孩子总说同学们欺负他，老师总是站在同学一边，处事不公。在我们家长看来，与同龄孩子比，说话处事都显得很幼稚，总是少一根“筋”，别人开玩笑逗他，他却信以为真，分辨不清，好像没有脑子似的。去年4、5月，他出现斜眼、翻白眼、烦燥不安、食欲减少的状况。去年7月暑期学跆拳道后情绪反常，不停地吐口水，口水长流，使劲甩手臂，踢腿，不分时间地点场合，双手掌撑地、臀部朝天、拉伸双腿，自诉心里难受，做了上述动作才感到舒服些。并说家附近的超市味道难闻，绕道而行，拒绝吃那个超市卖的一切东西。到儿童医院看病，给他服用利培酮1mg/天，连续3个多月，效果不明显。去年9月，老师和同学反映孩子不停地随地乱吐口水，行为怪异，思维与众不同，影响课堂纪律，只得休学。休学期间做过心理治疗，效果不好。今年3月起，踢腿、甩手、双手撑地拉伸双腿动作等基本消失，又开始出现爆发式清嗓、鼓腮、嘟嘴，用手反复擦嘴皮；每天反复多次说爸爸沾口水在他嘴皮上，威胁要杀死爸爸，不让爸爸回家，骂爸爸“狗杂种”等冲动行为。还说四年级时吃了学校粉丝后大腿很痛，认为粉丝有毒；对病毒很恐惧，让我们给他买口罩戴，买抗病毒的药吃，买流感疫苗打，有时抱油桶喝油，说可以抵抗病毒。后来又不再谈这些问题。今年7月送住院，用利培酮治疗，剂量高达6mg/天，连续3个月，未见效果，目前将利培酮减量至每天2mg。从鼻孔发出 “哼、哼、哼”的声音，鼓腮，嘟嘴，手反复擦嘴皮，叫爸爸不要沾口水在他嘴皮上胡言乱语等表现，仍然存在，时好时坏。爸爸在家时，孩子的清嗓、吐口水、胡言乱语等症状明显加重，爸爸不在家时，症状明显减轻，甚至几乎正常”。 从这个病例可以看出，他从小就有多动儿童的表现。至于后来出现的‘认为粉丝有毒’等想法，能够自行消失，就不能说是‘坚信不疑’的妄想。从目前的‘爸爸不在家时，症状明显减轻甚至几乎正常’看来，也不够妄想的条件。但是，因为毕竟已经较长期服用了抗精神病药、也有精神症状被掩盖了的可能，所以目前还不能百分之百地排除‘并发精神分裂症’的可能；只能等待今后停用利培酮、改用治疗多动症的瑞波西汀以后，再予观察和结论。 由此可以看到人格障碍与精神分裂症鉴别诊断的一班。 发表于：2010-12-05 07:06
评论
9月8日晚上6:30-6:45失去方向
我于今天去上海精神卫生中心去找我儿子的主治医师并把您给我的处方告诉他，医生就按您的处方给配了药用量是；安坦一天2次中午晚上各一片，奥氮平【再普乐】5毫克晚上一片，氨磺必利第1,2天早上吃一片从弟3天到第12天早上。中午各一。两星期后再去看。并在我儿的提议下用了利培酮微球注射。颜老：药量您看行吗？谢谢！ hdf794c9(来自上海市联通的网友) 2011-09-15 22:05
7月21日19点10分 姓刘
颜教授你好！我吃氟西汀（奥麦伦）每天2粒，已经10天了，现在晚上失眠，入睡困难，每天都是半夜3或4点就醒了，我需要吃点什么药帮助睡眠吗？ hdf22cc9(来自浙江省嘉兴市(海盐县)电信ADSL的网友) 2011-08-29 20:56
精神病的诊断标准门槛极低
据我所知，精神病院大部分是靠自筹资金维持，通常医生判断是否精神病的标准是有没有家属肯付钱，只要马上付钱，马上检查坐诊的结果通常都是直接住院，而不是观察一个星期再作结论，而且正常人通常是不会承认自己有病的，此时医生更为找到了籍口，照本宣科说书上说精神病越严重越不承认自己是患者，那么承认自己是患有精神病的便是正常人，那反过来理解，正常人都是承认自己是患精神病的人，包括医务人员他们自己，那么就象越不承认自己是杀人犯越就是杀人犯，而且照本宣科，所有正常人都有情绪，所有的情绪都疑似精神分裂症状，在医务人员看来，所有的想象都是幻想，所有的怀疑都是疑心，所有的害怕都是恐惧，所有的听见都是幻听，所有的感觉都是幻觉，然而不闻不听的又是痴呆证，岂不是全世界人类都可划定为一定程度的精神病患者，包括没有对社会造成任何威协的正常人，这不是医务工作人员的逻辑混乱吗，那么医务者首先得医自己，真是可笑至极！请问正常人被送到了医院有何证明来证实自己是正常人？？？本来一个行为正常的人也许吃了精神类药物反倒成了痴呆，傻子，甚至精神功能紊乱，反倒被医成了行为不能自理的人，这不是故意伤害又是什么？这是什么法治社会？？？ 游客(来自四川省电信的网友) 2011-08-27 15:20
流星
颜老你好！因与你的预约电话要等到9月底，因此现向你求助，我儿子他自小体弱、胆小，记忆力差注意力不太集中，2008年10月患病当时有自笑发呆幻觉暴食的症状服过多种药效果不好，看到你的文章后我们停服其他药改服奥从20MG，逐步加到30MG已20天了晚上睡眠可以，白天有时睡有时不睡，同时服安坦每天三次每次一片和同量的心得安。幻觉好像没了，只是咋天说有个同学的火车票是老师买的。但是三年前他们只在一起上过学，没有老师买票这会事。最主要的是坐立不安这几天他看什么都生气，发火骂人，只要醒着就这样。请颜老点该如何用药 游客(来自青海省电信的网友) 2011-08-18 14:05
患有注意力缺陷运动障碍(ADHD)的人
谢谢颜教授!注意劳役结合! 游客(来自北京市联通的网友) 2011-06-19 07:50
用药咨询
严教授您好，有些医生用奥氮平是在控制住病情的前提下，用药越少越好。我03年24岁初德精神分裂症用利培酮四片/天治疗好后，用舒必利2片/天维持。07年8月因为自己停药复发住院，大夫给药奥氮平10mg，症状消失，自知力恢复，病好了。以后就没有加药，一直10mg/天维持至今。请问这样治疗好吗？ 游客(来自陕西省西安市电信的网友) 2010-12-20 18:50
感谢颜教授
颜教授好！感谢昨天上午十点半以后关于“双向”的电话咨询，我是患者家长，再次打扰，咨询如下： 1、“双向”会不会同时兼有“精分”？“精分”就完全没有自知力么？二者之间的区别？ 2、本次丙戊酸钠已经服用一月，100多粒了，4粒/天，疗效好像还不够明显？准备换药，请问您昨天推荐的几种药品，能不能组合起来用？谢谢！顺祝安康！ hzy4466(来自山东省淄博市联通的网友) 2010-12-11 10:11
请病家到颜医生首篇文章后提问
请病家到颜医生首篇文章后的评论栏提问，不要在这里问了，颜医生只在那里回答问题。谢谢！ 上善若水wisdom(来自陕西省西安市电信ADSL的网友) 2010-12-10 08:34
怎么去用药和换药
颜教授你好，我是10月1日 上午10：10分和你通话的小果的母亲，当时我们吃利培酮6MG+40MG奋乃静仍有少量幻听，你说可以全部换了，用奥加氨磺必利，或者在原来的药上再加氨磺必利，后我问了我们那里的医生，他们都说这样不行，吃三种药可能会影响疗效的，颜教授，你看我到底怎么办怎么吃药啊，电话联系你还要等1个月，所以我只能在这里问你了，谢谢你，你好人有好报的 hdfbd9d7(来自北京市航数宽网的网友) 2010-12-09 19:49
为什么在颜教授的最新文章后面，发表评论发表不上去呢，系统提示失败
为什么在颜教授的最新文章后面，发表评论发表不上去呢，系统提示“发表评论失败” 游客(来自山东省烟台市联通的网友) 2010-12-09 12:04
再补充一下病情
预约的12月11号19点45到20点15的咨询 因为某个人的某一举动就会莫名的感到讨厌别人 烦别人 举个例子 有个同学学习较好 说话又比较张扬我就特别烦他 在一起玩他可能是无意的说了脏话 然后就觉得他看不起我 我就觉得他比较优越 坐在他旁边考试总是觉得他写得快 害怕自己不如他 结果上课老师是想着这些事没法听课 一想到这心里觉得低人一等 再比如某人写作业比较快（其实我也不知道快不快）然后就觉得心里特别不舒服 写作业时又想起这事就又特别烦 与人面对面交流总觉得会说错话惹别人不高兴 这些都是啥症状呀 qwe871140(来自安徽省蚌埠市联通的网友) 2010-12-09 11:44
颜教授，您好！
教授，您好！还得给您添麻烦，我是11月25日9:50幸儿，现服氨磺必刘1200已2周（同时服20的奥），刚加氨时半个月之内，没有什么变化，错觉、幻觉也都挺严重的，但不怎么发脾气，现在到半个月，幻觉、错觉仍然很严重，今天早晨还说能与明星玩、与动画片玩，但现在又开始爱发脾气了，每天10-20分钟，她以前单吃奥时刚加量，也是半个月之内不好不坏，不爱发脾气，但过半个月控制不住发脾气，不知是到半个月产生药性，还是药物副作用。我们是还继续服用氨1200加奥20，还是再调服其它药，还得麻烦德高望重的您，我知道孩子小发病早是很难治疗的，但您是我们的救星、航标灯，还得您为我们指导能用什么药，不能停药，拜谢教授，祝您身体健康！期待您回复！ hdfa1d74(来自辽宁省沈阳市联通的网友) 2010-12-09 10:46
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