典型病例分析：第二例

典型病例分析：第二例

典型病例分析：第二例

这是第二例：

 

“女性，16岁。2008年9月，突然在班级里尖叫，打了身边几个同学，这样的情况持续了大概十来分钟，然后就独自吃吃地自笑。老师就让我们带她回家。先去第一家医院诊治，认为是精神分裂症，开了利培酮、喹硫平、德巴金等三种药。因为我们不敢相信女儿患的是精神分裂症，所以在症状好了一些之后，就没有按时按量吃药，导致复发。后来去第二家医院求治，诊断还是精神分裂症，开了喹硫平、复方吡啦西坦脑蛋白解物片、氟西汀三种药。服药后有一点点好转，后因减量又再复发。第三次发病，去第三家医院，诊断仍是精神分裂症；住院治疗。给予阿立哌唑口服，同时肌注“利培酮微球（恒德）”。针剂太贵，而且只要注射晚了几天，就会立刻发病。因此就在7月28日电话咨询。颜医生认为诊断肯定是精神分裂症，应该用奥氮平与氨磺必利治疗。因为氨磺必利贵一些，我们就在2011年11月10日把奥氮平加到30毫克，再加五氟利多10毫克，至今已经2月。我女儿以前“喜欢往外跑，自笑，说话无序”等症状，就很快消失了。但是，还存留一些小毛病，比如害怕见人，怕与别人的视线接触，会猜测人家怎么看她，会不会说她不好的话。有时一天里会有两三次心里难受，耳朵里好像听见有人说她不好的话。于是又在网上咨询，颜医生认为应该加用氨磺必利，或者增加五氟利多的剂量。因经济原因，我们选用了把五氟利多的剂量加到每天15毫克，奥氮平剂量30毫克不变。至今又服药2个月了。这样一共三个半月。除了嗜睡严重，身体发胖，有时候两眼上翻（已用苯海索对付）之外，其他都不错，与常人没有什么差别。只是还有一些害怕见人，怀疑别人说她不好的话，耳朵里好像听见有人说她等症状。在眼睛上翻的时候，或者玩累的时候，还会感到周围有好多眼睛看着她，有被监视的感觉；耳朵里好像听见有人说她不好的话。今天电话咨询时，为了能够治疗得比较彻底，颜医生建议还得加氨磺必利，而奥氮平可以减到25毫克，减少些副反应。” 

1、先分析一下症状和诊断：

    “在班级里尖叫，打了身边几个同学，然后就独自吃吃地自笑”，肯定是幻听。有时候，幻听会指使患者做什么，称为“指使性幻听”或“命令性幻听”。接下来的自笑，也是幻听的缘故。一般说，家长在遇到这种情况的时候，简直像是‘晴天霹雳’，头一个反应，必然是“不可能”，往往会自觉或不自觉地否认这个“精神病”的诊断。这位家长当时就不太相信，所以一次、二次地减药、停药；每次都导致复发。即使到现在，家长还会把“害怕见人，怀疑别人”的情况，归诸于“本来性格内向”。其实，性格再内向，也不会害怕见人，更不会怀疑别人；这些仍然是症状的残余。

 

2、再分析一下所经过的治疗：

    一开始，第一家医院用利培酮、喹硫平、德巴金等三种药治疗。这实际上是如今精神科的通病：“想用两种药，各用一半剂量，希望既能达到疗效，又能避免过多副反应”。我早就说过，每种药都有自己的治疗血浓度，如果达不到这个浓度，就不可能有疗效。甲药的血浓度，绝对不可能叠加到乙药的血浓度上面，所以上述这种想法、只是凭空的‘臆想’。就因为这个道理，它不可能获得理想的疗效。至于德巴金，与精神分裂症的治疗，根本没有关系。但是，医生往往看到“情感调整剂”这个名称，就‘顾名思义’地认为它可以调整各种情感，所以在一听到患者曾经打过同学，就选用了德巴金。其实，德巴金就是丙戊酸钠的缓释制剂。原先只是神经科应用的治疗癫痫的药物，后来发现它还能治疗躁狂抑郁症，才在精神科应用。除此之外，根本没有可以调整任何情感的作用。

    后来，第二家医院给用喹硫平、复方吡啦西坦脑蛋白解物片、和氟西汀。疗效更差。单用喹硫平的疗效，当然比不上利培酮。吡啦西坦与精神分裂症的治疗是‘风马牛各不相关’。

    最后，第三家医院用“阿立哌唑口服，同时注射‘利培酮微球（恒德）’”。“恒德”是把利培酮做成‘微球’状的一种制剂，肌注到人体内，让‘利培酮微球’慢慢地分解、释放出利培酮来。这些被缓慢释放出来的利培酮、可以发挥1-2周的治疗作用。它比较适用于不肯服药的病人。就因为它就是利培酮的一种制剂，其疗效当然不见得会比利培酮本身更好，但是价格却贵得多，每针要一千多元！在这位患者身上应用的事实证明它仍然不能解决问题。

 

3、然后，看看电话咨询后改换治疗的效果：

    家长说“把奥氮平加到30毫克，再加五氟利多10毫克，至今两个月。我女儿以前‘喜欢往外跑，自笑，说话无序’等症状，就很快消失了”，这已经足够说明疗效明显优于以前那些治疗。我今天告诉她，还有一些症状残余，必须彻底予以解决。所以，我还是建议她加用氨磺必利。

    至于我之所以挑选这三种药合用的方案，有以下几点原因：（1）这三种药属于三个不同的类别，很可能它们作用的机制、所阻滞的受体种类，并不完全相同。五氟利多属于氟哌啶醇这一大类，虽然只作用于多巴胺受体，但是看来它与那属于舒必利一类的氨磺必利所作用的多巴胺受体、并不完全相同。从药理理论上，我希望它们能够起到互补的效用。（2）我相信美国国立精神卫生研究所（NIMH）的比较公正的研究结果。美国有很多所谓研究，实际上都是药厂掏钱赞助的，因此结果不十分可信。NIMH的研究，居然能把药厂赞助的研究，全部予以剔除，然后再作评比，应该说是公正可信的。他们的结论是：只有三种药比氟哌啶醇这种标准药的疗效更好，他们（按疗效排序）是，氨磺必利、奥氮平、氯氮平。利培酮只能排第四，与氟哌啶醇差不多，仅只好一点点而已。其余的，如喹硫平、阿立哌唑、或齐拉西酮，疗效差的太远，就都排不上号了！（3）奥氮平对人体的代谢影响比较大一些，有的患者除了体重增加之外，有可能会诱发血糖、血脂增高，会诱发强迫；但是价格比氨磺必利便宜些。氨磺必利不通过肝脏代谢，不会像奥氮平有可能‘一过性’地增高转氨酶；也不会影响血糖、血脂，不会诱发强迫，但是它会影响月经，增高催乳素；特别是价格比较贵。【目前虽然已经有了国产的，但是有些患者用了，据说效果不理想。上海还没有供货，我还不能作出评价。看来还得经过较长时间的考验。只是请病家注意，现在不要去买那些没有资质的所谓便宜货，在我们国内，假货假药实在太多了。】至于五氟利多，原来我只把它作维持之用。后来发现有些患者在用了奥氮平+氨磺必利之后，仍然留下一些症状残余，在加用五氟利多每天10-15毫克之后，居然霍然痊愈。五氟利多是十分便宜的药物，一般说，即使造假，也赚不了钱，所以不会有哪个人会去造假。出于疗效和价格的原因，我一般主张先用奥氮平，能够解决问题的话，就这么解决了。解决不了的话，我建议先加氨磺必利。实在还留尾巴的话，再加五氟利多；甚至再加氟哌啶醇。

    病家或许会问：为什么不主张采用氯氮平呢？一般说，我不主张首选氯氮平，原因如下：（1）如果一旦“中奖”，氯氮平会导致白细胞降低、甚至死亡的可能。（2）在我们长期应用氯氮平的过程中，往往发现有些病例猝死，很可能与氯氮平有关；而奥氮平对心脏却没有不良影响。（3）氯氮平对体重、血糖、血脂的影响最大；它诱发的强迫最为严重。（4）氯氮平产生的‘流口水’副反应很难解决。

 

4、再看能不能靠这个方案终于彻底解决问题：

    现在参加若水女士的QQ群的，已经有近2000位家长，其中绝大多数是找我咨询过的病家。可以说，目前仍在提问的，只不过是其中的一小部分。看来多数病家的日子都比较好过，有的正在换用五氟利多、或者已经换用了五氟利多维持。当然，我们不可能期望所有病例都能够完全彻底解决问题，包括今天我举的这个病例。

    我必须提醒大家的是：（1）如果要用这个方案的话，不论是奥氮平或氨磺必利，在剂量上、都可以‘一步到位’，都应该在几天之内加足用量：奥氮平25毫克，氨磺必利1200毫克。否则，以前的药物都白费了；以前的钱都‘水漂’了。（2）必须注意药物是否的确被吃下去了。在我们医院里，护士发了药，还用压舌板检查患者的口腔，看看有没有藏药的可能。即使如此严格，在病房大扫除时，居然还会在床垫下发现一大把、一大把的药品！有的时候，患者的病情没见好转，并不是药物的疗效问题，而是他把药物吐掉了。特别是五氟利多，药片太小，太容易藏在牙齿旁边，伺机吐掉；因此必须磨成粉给予吞服。