解码特殊人群胰岛素用法

解码特殊人群胰岛素用法

包括儿童和青少年、老年人以及妊娠妇女等在内的特殊人群，在胰岛素治疗过程中有其特殊性，只有掌握这些特点，才能制定出安全、有效的胰岛素治疗方案。

　　儿童和青少年

　　认识特点、掌握原则及血糖控制目标

　　流行病学 在我国，目前儿童和青少年糖尿病仍以1型为主，但T2DM发病率呈现明显上升趋势。

　　T1DM治疗原则 儿童T1DM一经确诊常需终生依赖胰岛素维持生命及控制高血糖。由于患儿胰岛残余β细胞数量和功能有差异，胰岛素治疗应注意个体化，同时结合儿童和青少年特性，包括性成熟相关的胰岛素敏感性、躯体生长、自我保护能力、对于低血糖独特的神经系统易损性等。

　　血糖控制目标应个体化 现行糖尿病控制标准是把血糖尽可能安全地控制在接近正常水平，同时考虑到青少年低血糖危险。值得注意的是，幼儿缺乏认知以及应对低血糖反应的能力，大多数小于 6～7 岁的幼儿存在 “无警觉性低血糖”现象，原因是抗低血糖机制的发育尚未成熟，因此需要根据不同年龄段选择个体化的血糖控制目标。

　　选对剂量和剂型、确定给药方案

　　确定剂量 临床经验显示，新诊断T1DM患儿大约需要胰岛素0.5~0.75 U/（kg·d）进行治疗。对于诊断时没有尿酮的患儿，起始剂量可能小于0.5 U/（kg·d）。当出现酮症酸中毒、使用类固醇、青春期或感染所导致的胰岛素敏感性降低时，胰岛素初始剂量可能大于1.0 U/（kg·d）才能将血糖控制在适当范围。

　　选对剂型 胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、甘精胰岛素等）具有独特的优势：速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素）与人胰岛素相比，皮下吸收速度更快，故使用时皮下注射后即能进食，尤其适合T1DM患儿应用，且其作用高峰和效用持续时间更接近于人体β细胞分泌的胰岛素，故能更好地控制血糖，减小低血糖风险。甘精胰岛素是长效胰岛素类似物，几乎无作用高峰，持续作用24小时甚至更长，其药理活性是模拟空腹下（如晚间）β细胞分泌的基础胰岛素特性，减小夜间低血糖风险。

　　推荐给药方案 推荐使用基础输注量联合餐前负荷量的方法：每天多次注射（使用甘精胰岛素作为基础输注量的胰岛素、门冬胰岛素或赖脯胰岛素作为餐前负荷量的胰岛素）或使用胰岛素泵进行治疗，能够最大程度模拟β细胞分泌模式，有利于儿童和青少年患者平稳控制血糖。

　　成人全权负责、T2DM治则有别

　　成人负责 在儿童情感和生理上未做好准备之前，不应该强迫他们自我配制或自我注射胰岛素。一些研究结果显示，许多10~12岁的儿童对参与糖尿病自我管理表现出兴趣和渴望，在此之前的胰岛素注射是成年看护者的职责。儿童进行的所有胰岛素调配和自我注射均应在成人的监督下进行，以保证剂量的精确和注射技术的正确。

　　T2DM治疗原则 对于儿童和青少年T2DM患者，原则上可先采用饮食和运动治疗，观察2~3个月后，若血糖仍未达标，可予以OAD或胰岛素治疗，从而保证儿童的正常发育。胰岛素的应用和注意事项与儿童和青少年T1DM相同。

　　老年人

　　治疗原则 与一般成人糖尿病相似，对那些饮食控制或OAD治疗无法达标且出现症状性高血糖的老年患者，胰岛素治疗可使血糖得到满意控制。

　　老年糖尿病患者低血糖风险增大 老年糖尿病患者的临床特点和功能存在较大异质性，其年龄、病程、基本健康状态、并发症、合并症以及预期生存期均不同。部分患者既往已发生糖尿病，随年龄增长而进入老年期后常伴有明显的慢性并发症，对低血糖耐受差，尤其对于那些病程长、已有高危心脑血管风险的老年患者，低血糖可以诱发心、脑血管事件，甚至导致死亡。此外，在注射胰岛素技术方面，老龄本身和糖尿病并发症等可能损害视力并影响注射胰岛素所需的精细动作能力。注射胰岛素的患者进行血糖监测也需要一定技能，而这些能力均会随着年龄增长和糖尿病病程而受损。因此，独居、没有足够家庭和服务支持的老年糖尿病患者发生胰岛素治疗不良反应（如低血糖）的风险有所增大。

　　妊娠妇女

　　相互影响错综复杂 无论是妊娠糖尿病或原有糖尿病合并妊娠，妊娠对糖尿病以及糖尿病对孕妇和胎儿均会产生复杂的相互影响。在妊娠早期，母体需要葡萄糖来供应自身和胎儿，而妊娠早期呕吐、进食减少易出现低血糖和饥饿性酮症酸中毒；在妊娠中、晚期，胰岛素拮抗激素如胎盘催乳素（HPL）和雄激素等分泌增多，加之胰岛素降解加速，使患者胰岛素需要量增加，若胰岛素用量不足，易出现糖尿病酮症酸中毒；分娩后胎盘排出，多种胰岛素拮抗因素迅速消失，对胰岛素敏感性突然增加，若胰岛素用量未及时减少，则易发生低血糖症。

　　血糖波动程度有别 一般而言，糖尿病患者合并妊娠的血糖水平波动较大，血糖较难控制，大多数患者需要启动胰岛素治疗。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较小，血糖易控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖。

　　治疗原则应结合不同时期特点 在治疗妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠时，应充分考虑到妊娠不同时期的特点，从而调整治疗方案。原则上避免使用OAD，当饮食控制无法使血糖达标时，应启动胰岛素治疗，且人胰岛素优于动物胰岛素。已有初步临床证据表明，速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素和门冬胰岛素）用于妊娠期是安全有效的。大多数妊娠妇女需要0.7 U/（kg·d），从妊娠20~24周至30~32周，胰岛素剂量增加约50%，妊娠30周以后胰岛素需要量趋于稳定，分娩后胰岛素用量明显减少，大多数妊娠糖尿病者甚至可停用胰岛素治疗。

　　其他

　　感染 应激状态下血糖水平升高，胰岛素用量一般应增加20%~50%。

　　运动 当进行长时间或运动强度大的运动时，一般应减少餐前量50%左右，并在监测睡前血糖水平的情况下，对当日基础胰岛素用量进行适当调整。 勿让降糖利器

　　勿让降糖“利器”变为伤人“凶器”

　　低血糖是胰岛素治疗中常见的不良反应，不仅加重患者心理负担、影响治疗依从性，而且还会诱发心脑血管事件，甚至损伤神经系统。减少胰岛素治疗期间的低血糖事件是医患双方的共同愿望，需要双方的共同努力。作为临床医生，我们需要拥有一双“金睛火眼”，还应保持“先知先觉”，才能减少低血糖发生。

　　火眼金睛：依据患者特点制定胰岛素治疗方案

　　当制定治疗方案时，我们要凭借“金睛火眼”，根据患者不同特点（如饮食方式、残存胰岛功能、胰岛素抵抗程度和肝肾功能等）选择合适的胰岛素剂型和剂量。

　　● 流质饮食的升糖指数较高，餐后血糖升高较快，但热量低、易诱发反应性低血糖，故宜选择达峰时间快、持续时间短的速效胰岛素类似物作为餐前胰岛素，或在胰岛素治疗的基础上联合α糖苷酶抑制剂，从而延迟碳水化合物的吸收。

　　● 既往研究显示，残存胰岛功能较差的患者血糖波动大，更易发生低血糖反应，故宜选择吸收变异性较小的胰岛素剂型，并要再三叮嘱患者保持较稳定的生活方式。

　　● 胰岛素抵抗程度轻的患者往往对胰岛素治疗较敏感，治疗起始时宜从小剂量开始，再根据血糖变化每2~3天逐渐调整剂量。

　　● 肝肾功能欠佳者由于肝糖原分解和肝肾糖异生均明显减少，易出现空腹低血糖，而餐后血糖较高，故应适当减少基础胰岛素所占胰岛素总量的比例。

　　先知先觉：在低血糖发生前及时减少胰岛素剂量

　　当调整胰岛素剂量时，我们要保持高度警惕、“先知先觉”，在低血糖发生前及时减少胰岛素用量，尤其应避免以下两种未能及时调整胰岛素剂量的常见情况。

　　● 此前血糖水平非常高，当血糖降至正常后的第2~3天，胰岛素敏感性恢复，此时若未能及时减少胰岛素剂量，往往出现低血糖事件。

　　● 患者在大剂量短效糖皮质激素治疗期间对胰岛素不敏感，故在较大剂量的晚餐前胰岛素治疗下晚餐后2小时血糖仍高，但到晚餐后3~5小时，糖皮质激素代谢完毕，但皮下注射胰岛素仍在持续作用，容易出现低血糖。对于此类患者，应避免餐前胰岛素使用过量，必要时可临时加用静脉滴注小剂量胰岛素。

　　此外，胰岛素敏感性在大剂量地塞米松治疗后会逐渐恢复，若此时未及时调整胰岛素剂量，也容易出现低血糖。

　　医患同心：绕过低血糖的“陷阱”

　　要避免低血糖发生，离不开患者的配合：合理的血糖监测是基础，维持较稳定的生活方式（饮食搭配、进食时间间隔和摄入总热量以及运动时间和程度等）是重要保证。若患者出现消化道症状时应及时就医，调整胰岛素剂量。此外，正确的胰岛素注射方式也非常关键，有助于减少胰岛素吸收变异性，便于调整剂量。

　　医者父母心，只有想治好患者的医生，没有想发生低血糖的患者。经过双方共同努力，一定能够更好地利用胰岛素这一降糖“利器”，而绕过低血糖的“陷阱”。