中醫基礎理論 第56講病機：基本病機——邪正盛衰上一節我們講了病機學裡面一個重要的內容，也是我們學習當中的一個重點內容之一，就是邪正交爭，它的概念，它的含義，以及中醫學發病學的基本原理。這一思想貫穿在中醫學考察健康、疾病、乃至治療、康復當中。 第二節 基本病機下面講第二點，講基本病機。就是從最一般的規律來看，病理機制有哪些？這是我們學習中醫病機學首先要掌握的，先從一般的規律，然後再掌握特殊的規律。換句話說，在掌握一般規律的前提下，去掌握臟腑、氣血、經絡的病理機制。基本病機是講它的共性。什麼叫做基本病機？是指疾病過程中病理變化的一般規律及其基本原理。記住個定義。 1 一般規律。一、邪正盛衰什麼叫做邪正盛衰？邪正盛衰是指在疾病過程中，機體的抗病能力與邪氣的致病力之間相互鬥爭所發生的盛衰變化。這個邪正盛衰，它決定了什麼？注意，決定了病理變化性質的虛還是實？決定了疾病發展趨向的轉歸。在後面章節我們講疾病傳變規律的時候再講轉歸，就是結局。就是它決定虛實性質的變化，它決定疾病的結局。 （一）虛。注意，在這裡這個虛是指病機學的概念，注意啊，病機學的概念。看它的定義，所謂基本病機裡的虛，是指以正氣不足為主要矛盾的病理變化。注意，病理變化，病機，用病理變化這個術語來表達，不得說為病理狀態。以正氣不足為主要矛盾的病理變化，具體可以表現為生理功能衰退。在這裡面強調一下，我們現在的中醫術語主要是指我們這現行的教材，學術界已經得到共識，這樣界定病機的概念。過去幾種界定方法：
各種各樣的說法，其中以病理狀態為多。那麼，我們在這裡界定是病機學術語，強調是病理變化，病理機制體現出疾病的演變的動態變化過程。病理狀態，狀態強調是它表現出來的表徵，就是這種病理機制反映在外面所出現的病理的表徵，病理現象。也區別於現代醫學病理生理學的病理狀態。現代醫學的病理生理學講病理狀態就是指在疾病的演變過程中，停滯在某一個階段，一種特殊的徵象表現出來，它反映出這裡面有個靜的概念。西醫病理生理學的病理狀態有靜的含義，而中醫學病機呢，強調是變化，強調是動。所以，我們在這裡界定虛，不再使用病理狀態。所有病機的名稱一定以病理變化定義之。 虛，的病機特點是什麼呢？
在這種情況下出現以生理功能減退，以氣血陰陽虧虛為主的病理變化，通過虛的證候表現出來，這就叫做邪正盛衰理論的虛。 要求同學們掌握什麼叫做病機的虛？它是個病理變化，它和其他病理變化不同的，如果按照定義來說，病理變化是屬正氣不足為主要矛盾。那麼，定義記住了， 2.病機特點它的病機特點呢？
虛的病機掌握這幾個要素。 剛才講合病和並病提到過六經病，就是外感病最典型的六經病，太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病，外感風寒侵襲機體後這樣一個過程，最終的結局會表現為氣血陰陽之虛，一定會出現虛證，這是一。在內傷疾病過程中，也就是慢性疾病，多見虛證。剛才我舉我自己的例子，津傷，乾咳，病機的基礎就是肺氣陰兩虛。慢性病候最容易出現虛證。 （二）實。在病機學裡面，實是指以邪氣充盛。注意啊，這裡面強調盛和邪，是從正邪相比較而言的，這個定義是根據前面講的邪正交爭的原理來的。實是以邪氣充盛為主要矛盾的病理變化。這裡面包含著邪氣盛，注意，正氣未虛，界定這個以邪氣充盛為主要矛盾，界定邪氣盛而正氣未虛。那麼邪和正之間的鬥爭也有個陰陽消長的過程，可以出現邪氣和正氣勢均力敵。邪正交爭的結果，也可以出現以邪氣為主，正氣為輔，也可以表現為以正氣虛為主，邪氣盛為次。理解這樣一個定義，還是要從陰陽對立統一、陰陽消長互根的角度來理解，不能把這兩者截然分開。我們界定它是實，強調邪氣作用力強，充盛，邪氣盛。邪氣侵襲機體，必然損傷人體的正氣，僅僅是正氣沒有達到虛的病機階段，它不占主導地位，並不能理解為單純就是邪氣，正氣沒受損傷。如果這樣理解，就構不成陰陽交爭了。為什麼強調這一點呢？中醫學治療疾病，不是單純祛邪，也不是僅僅就扶正，而是在治療過程中正確調整邪正之間的關係。就這個意義講，中醫學治療的思想，不存在單純祛邪、單純扶正。就是對一個病的認識過程而言，在整個治療過程中，縱然在治療過程，有的階段重在補虛，如我們說補益的方，用四君子湯補氣。將來學大黃，學芒硝，大承氣湯祛邪，那是在處理方法的靈活性，整個治療全程還是要調整邪正之間的關係，還是主導思想。主導思想是糾正兩者之間的關係平衡失調。在具體處理方法上，在這個階段可以重在補虛，那個階段可以重在祛邪。基於這樣的思想理解它這個定義。 實邪的病機特點。①病邪致病力強，而正氣未衰。這是其一。②在機體內多有痰、濕、水、瘀留滯，就是有許多具體的病理產物存在。③它所表現出來的證候屬性為實證。多發於疾病的哪個階段？1.多在外感疾病的初期出現。前面我們舉了六經病的外感風寒以後太陽、陽明、少陽發展階段，那個陽明病最典型的是大熱，大汗，大汗出，脈洪大，在此基礎上，可以出現大便秘結，神昏譫語。上述這些臨床表現，按照六經辨證把它定義為陽明實證。沒有大便秘結，神昏譫語，叫陽明經證，有了大便秘結，神昏譫語，稱之為陽明腑實。這是一、多表現為外感疾病的初期。外感疾病的初期或者是中期可以出現，表現在外感疾病當中。2.在內傷疾病當中，多出現在由於痰、濕、水、瘀所導致的疾病過程中。機體記憶體在痰、濕、水、瘀，有具體實邪存在，它表現出來的證候多表現為實證。在內傷疾病當中，多出現於體內有痰、濕、水、瘀留滯這樣的階段。水腫，腹水，肚子裡有水，中醫說體內有水濕留滯，中醫考察這個水，腹水，高度腹水，說有邪氣實，它反映出證候實的徵象。 這就是第二個概念，實的含義，病機特點，病機特點從幾個要素來理解。 我們從虛實最基本的規律來看，考察虛實之間的關係，把以正虛為主這樣一個病理變化稱之為虛，把以邪氣盛為主這樣一種病理變化稱之為實。在發病原理中反復強調，疾病的發生是邪正交爭的結果。那麼邪正交爭的結果不僅僅表現為實和虛，又常常是兩者同時存在，表現出非常複雜的變化規律，把這個規律叫虛實變化的規律。我們用虛實變化來講它，實際上包括了夾雜、轉化、真假，也就是說，體現這個具體變化規律。我們把前面講的實、虛、實叫最基本的病理機制，最一般，著重考察哪一方為主。那麼現在就把兩者放在一起，看它的變化，動態變化過程中存在什麼規律。存在三個規律：（1）病理錯雜，就是虛實的病理錯雜。所謂錯雜，就是虛中夾實，實中夾虛，兩者同時存在，交織到一起；（2）第二個規律就是虛實的轉化，實可以轉化為虛，虛可以轉化為實；（3）病理真假，可以出現象和本質的不一致。前面講那個以虛為主，以實為主，是基本的變化規律。那麼表現為具體的複雜的規律，表現為上述三個。 下面講幾個概念。具體的規律。第一、虛實病理錯雜，簡稱虛實錯雜，虛實錯雜的定義是指在疾病過程中，邪正交爭的結果，邪盛與正衰同時存在，包括虛中夾實和實中夾虛，這樣來定義。它的病理機制是邪盛正衰的結果，或者是正氣受損，或者是邪氣留滯。由於正氣虛，或者是因為治療不當，或者是久病遷延，導致正氣虛，那麼有邪氣留滯表現為水濕痰飲的集聚，形成了既有正氣虛損，又有水濕痰飲瘀血留滯，這樣一個具體的病理產物集聚在體內，表現為虛實共存這樣一種病理變化，把它叫做虛實錯雜，也叫虛實夾雜，現在規範地定（義），就叫虛實錯雜。一言以蔽之，就是在這種病理變化過程中，既有正氣虛存在，還有邪氣實存在，我們的目的是分清誰主誰次，就是正虛和邪實同時存在，交織到一起，分清主次。注意，在這種情況下，與最基本的實和虛，它有區別，旨在把這兩個區別開來。怎樣來區別？ 1 虛中夾實我們第一個講虛中夾實。虛中夾實是以虛為主，兼夾實，這樣一種病理變化。注意，是以虛為主，兼夾實。注意，這個兼夾實，它的病理變化的程度尚沒有達到把它定義為實，邪氣盛沒上升到主要方面，主要矛盾。在這種情況下，就判定為虛中夾實。注意，用虛中夾實表達，這四個字來表達，虛是主要的，正虛為主要的，但是它已經夾有一部分實，可是這個實不能達到它的病理變化與正氣虛相等，更沒有上升到占主導地位，在這種情況下的病理變化就叫做虛中夾實。將來學習內科的時候老師會進一步講。我們舉一個脾虛水腫，舉這個例子。脾氣虛，或者脾陽虛，不能運化水濕，會出現水濕停留。比如最明顯的水腫，表現出來的四肢肌肉浮腫。那麼四肢肌肉浮腫，肢體浮腫，我們說體內有水，這叫實，但是總體的全身表現，一派脾陽不振的表現。在這種情況下分析，用虛實的病理來分析，那麼是虛主還是實主呢？既不能定義為單純的虛證，又不能定義為單純的實證，虛實共存，還要分清楚，看腫，這是實，但是沒達到就以這個腫定義為實的程度，那麼強調的是，它主要的表現表現為脾陽不振，不能運化水液，這個病理變化占主導方面，根據這樣的臨床表現定它是占主要的。由於脾陽不振，不能運化水液，水液停滯在體內而形成腫，把因和果這樣來處理， 那麼這種因果又表現在臨床上，以脾陽不振為主要臨床表現，兼有水腫，那麼治療的時候，溫運脾陽，脾的功能恢復正常了，這個兼有的實性的水自然就不存在了。這種分析同樣回到辨證分析的結果。講病機，我們是根據辨證求因，然後根據因來分析邪正之間的關係，導出它的病理機制，把這個叫虛中夾實。將來同學們在學習臨床課的時候，掌握證候學的時候，這也是一個最難過的關。一般意義上講，虛實都存在，但是一定要分清楚孰輕孰重，來正確把握它們的治療的度，調整它們的關係。這是第一個，叫虛中夾實。記憶這個詞的時候，記這個術語，虛中夾實，強調虛，記住那個夾，虛是主要的，夾，兼夾，兼有那個實。那意味著用這個詞，就這一個字它的意義來定義那個實一定不占主導方面，不能定義為我們前面講，到一般的定義上那個實，它不占主要地位。 2 實中夾虛。所謂實中夾虛，是指以實的病理變化為主，兼見虛的病理變化，這樣一種病變。就是以實為主，兼見虛，這樣一種病理變化，以實為主，兼見虛。這個在疾病的早期，特別是外感熱性病當中表現最為突出。前面講病因，講暑邪，它傷津耗氣。暑邪（的）特點屬於熱邪，高熱，這個高熱，我們分析它的病理變化，表現出一派實的徵象，熱盛必傷津，所以患者會出現口渴，進一步發展會出現陰虛，這個口渴，津液受損傷。就分析這種病理變化，在有陽盛的同時，陽熱偏盛的同時，它損傷了人體的津液，人體的津液虧損，虧損謂之不足，謂之虛。分析這個高熱和口渴的病理機制，那就是可以理解為高熱是實，就是實熱，可是傷津，使津受損傷，陽勝則陰病，陰受損傷，受損傷可以謂之虛。分析這一點，就可以認為是實中夾虛。將來同學們在學習《傷寒論》講一個白虎湯，剛才提到陽明經證，白虎湯大熱、大渴、大汗、脈洪大。高熱汗出，汗出傷津。中藥生石膏既能夠清熱，還能夠養津，它是不傷津，就體現出來既祛其實，又保護其虛。具體分析某一種病理變化的實中夾虛，仍然強調和上面講的虛中夾實一樣，確定實中夾虛仍然是以臨床表現為主，考察疾病的發展過程，最後確定是實中夾虛還是虛中夾實。上面舉這幾個例子旨在便於同學們來理解，將來學習具體臨床課的時候，學習證候學的時候，老師們進一步分析。這裡面把握住一個最基本的思想，虛實錯雜，就是虛實都存在，兩者都存在。從因果關係來說，和先後來說，虛中夾實是先有虛後有實，以虛為主，實（為）次；反之，先有實，後為虛，或者是以實為主，兼有虛，在這種情況下，通稱為虛實錯雜。僅僅是實也好，虛也好，尚沒有達到任何一方占主導地位，可以稱之為單純的虛，相對來說，單純的虛，單純的實的狀態。實際上，虛中夾實，實中夾虛，它卻體現了咱們中醫學那個最基本的思想。從發病原理來說，要想得病，虛實必須交爭，虛實交爭；用陰陽話來說，陰陽互根，你離不開我，我也離不開你，虛和實都以對方為自己存在的前提，陰陽互根，不是兩者分離的，絕對分離的。就這個意義講，疾病的過程實際上是虛實這兩種基本病理機制同時存在的，可是中醫又強調在某種特定情況下，實或者虛突出表現出來占主導地位，因此就有了，相對來說，有基本的虛，基本的實，又有虛實錯雜。這個思想又體現了中醫學那個辯證思維方法。如果從機械地看，那就是很清楚，實就是實，虛就是虛，兩者不能同時存在，更不會進一步分析是虛中夾實還是實中夾虛。實中夾虛，虛中夾實，體現了中醫考察疾病是一個動態的，虛實的變化也是一個動態。 二 虛實轉化。第二個，虛實轉化。所謂虛實轉化，它的定義是指在疾病過程中，邪正交爭的結果，在一定的條件下，虛實互相轉化的一種病理變化，具體包括由實轉虛，或者因虛致實。請同學們注意，這是學習中醫病機學最難學的地方，將來學習臨床的時候，辨證的時候，也是最難學的地方。 （一）由實轉虛或者叫實證轉虛，就是由實證轉化為虛證。和後面相比較，這還是稍微好理解一點。由實轉虛是指在疾病發展過程中，邪氣盛正氣不衰，在這種條件下，由於疾病的演變，自身的問題，病邪損傷人體正氣占主導地位。這個主導地位，注意，前面講在疾病發展過程中，是指誤治，失治，或者是不及時治療，導致病情遷延，使邪氣不斷地對正氣損傷，逐漸逐漸，正氣的虛逐漸顯現出來，是在這樣一個過程中表現出來的。初期可以表現為實證，邪的作用非常強，那麼正氣可以沒虛，但是隨著病邪的侵入，注意這個過程，隨著時間的推移，正氣越來越衰，它的條件是治療的失誤，或者治療的不當，或者治療不及時，在這種條件下，可以使病情遷延，這是在有病而沒有治，由於治療的問題，那麼使病情遷延。或者機體自身正氣素虛，在這種條件下，使實證最容易變化為虛證。經過一個變的過程，逐漸地變的過程，轉化為虛證，把這個過程叫做由實轉虛。 剛才舉了個外感，外感疾病，剛才舉了個六經病，到末期的時候，多表現為虛證，那麼就最終出現的虛證，它是經過實證開始，逐漸演變過來的，把這個過程叫由實轉虛。開始以邪氣盛為主要矛盾，隨著邪氣對人體的侵襲，而正氣不能夠及時通過各種手段扶持上來，邪氣處於優勢，那麼逐漸地，使正氣逐漸地衰竭，機體的反應能力差，最後反映出的，最後機體衰竭，表現以虛為主要矛盾。就是原來以實為主要矛盾，最後表現為以虛為主要矛盾。舉最好理解的，反復講的這個六經辨證和外感熱病，說太陽病，比如說發熱惡寒，全身酸重，頭痛，咳嗽，脈浮，屬於外感病。外感風寒侵襲機體，定義是實證，可是它在漸漸的發展過程中最後發展為少陰病，或者發展到太陰病。所謂太陰病，是脾胃陽虛，一派脾陽虛的證候。原來是屬寒，屬熱，表現為實寒實熱，而到了太陰病，脾陽虛，這個是脾陽虛，到了少陰病，叫做腎陽虛，腎陽虛，少陽寒化，少陰熱化。那麼為什麼它發生了改變呢？由實轉虛。分析它這個病理演變過程，叫由實轉虛。這是第一、由實證最後轉化為虛證。 在內傷疾病裡面，由實轉虛不像外感疾病表現那樣鮮明，內傷疾病雖然也有實證轉化為虛證的，表現得非常複雜。外感疾病這個轉化過程最容易理解，內傷的疾病理解就更難，對於內傷疾病什麼情況下是實證轉化為虛證，將來學臨床課證候學，老師再進一步講。一言以蔽之，所謂由實轉虛，原來是實證，以邪氣盛為主要矛盾，經過病變的演變過程，最終出現的結果以正氣虛為主要矛盾，這個過程就叫做由實轉虛。它是通過臨床表現，結合病變的演變過程，時間的過程，來分析，來判定的。中醫判定，從時間的概念來判定虛實叫初病多實，久病多虛。如果僅僅就從時間來分析，那麼剛開始得病，醫生腦子裡反應出來多實證，那麼病久了，疾病有個演變過程，邪氣對機體有個損傷過程，所以中醫又講，又出了個原理，叫久病多虛。這是判斷虛實一個很重要的思維方式，也是一個重要的原理。 （二）因虛致實這個概念是最不好理解的，它不叫由虛轉實，叫因虛致實。這因果關係，因為虛，最後會導致實，果是實，因是虛，最後，最終出現的結果，病理變化的結果既有虛又有實。這裡因果關係，是指正氣本虛，功能低下，難以祛邪外出，邪氣停留在體內，甚至是出現氣滯血瘀，痰飲水濕，濕邪停留體內，把這種病理變化叫做因虛致實。氣滯血瘀，痰飲水濕，這個濕邪存在，是因為正氣、臟腑功能之虛，氣化功能低下，結果形成了水濕，形成了瘀血。比如，我們前面講血瘀的形成，氣虛可以形成，臟腑功能低下，五臟氣虛使血行無力，血行遲滯，最後導致血瘀。先有五臟的氣虛，後有瘀血的形成，解釋這樣一個病理演變過程就叫因臟腑，各臟腑之氣虛，因為血行無力，最終導致血瘀存在。從整體，既有五臟之虛，又有局部的瘀血存在，虛實共存。可是，瘀血這個實邪是因為五臟之氣虛而來的，把這個叫做因虛致實，不叫做由虛轉實。在這種情況下，就不是單純的虛，單純的實，傳統上就這樣來講，用這個詞來代替，這個也是最難理解的。記住一個術語，什麼叫因虛致實？它解釋個什麼問題，這個概念要比前面這個概念由實轉虛好理解，容易理解。因虛致實，先有虛，後形成實，這個實是指具體的水、濕、痰、血的具體病理產物而言。這種具體的病理產物是由虛導致的，最終的結果，既表現為虛，又表現為實邪存在，把這個叫因虛致實，不叫由虛轉實。傳統的都把這個概念，這個概念放在虛實轉化的病機裡面去講。如果從陰陽轉化這個角度，也可以理解為，那後面水濕代謝產物和瘀血產物形成，原來是虛，可以由虛轉化為實。但從因果關係來分析，是因虛而導致的實，在這個意義上理解，又不是個轉化問題，是因果問題。從機體的虛來考察最後病理產物的實，從這個角度來看，又可以理解為由虛轉實。但是正因為它的前後因果關係非常明顯，它還不像由實轉虛是經過一個漫長的過程，按照外感疾病的演變規律。正因為這樣，歷代文獻都把它稱之為因虛致實，不稱其為由虛轉實。這個概念放在虛實轉化裡面又合理，但是按照轉化這個定義又不盡恰當。這也是中醫理論當中一個問題，就是無論是臨床課、診斷課、中基課，碰到因虛致實的時候，老師都要費一番口舌反復舉例子講。我們今天講中醫基礎理論，把它放在虛實轉化裡面，它像虛實轉化，又不像虛實轉化，從因果關係來看，它不是，它與外感疾病那個初病是實，最後經過演變過程轉化為虛證，不完全相同，因果關係非常清楚。可是從矛盾轉化的角度又可以理解為因為虛，邪正交爭的結果最後出現了實。就這一意義來講，又可以把它放在虛實轉化裡面來講。這個概念，反復講它，就是同學們正確理解因虛致實這個語言符號，正確理解它的內涵。 虛實變化的具體規律。我們前一節講了虛中夾實、實中夾虛。虛實的轉化裡面講了兩個：由實轉虛，就是實證轉為虛證。後面講了因虛致實。強調這個概念，要求大家知道這個概念。那麼知道它的內涵，從兩個方面來理解。1.從本來意義來說，我們應該講虛證轉化為實證，原來是虛證，最後轉化為實證。可是從歷代文獻講這個時候，都用“因虛致實”這個術語來表達虛實間的轉化，由虛轉化為實。而因虛致實，從它的本質上來看，是先有機體臟腑功能的衰退之虛，最後形成了水濕痰瘀這種病理產物而在機體存在。古人就這麼規定，這就叫因虛致實，就把它理解為虛轉為實。我們今天看，把它理解為因是虛，結果出現了實，更恰如其分。所以現代中醫基礎理論用“因虛致實”這四個字，來表達這個虛實的變化，而不是用“由虛轉實”來表達。這個概念，就從後面講的來理解它。 虛實真假最後，講虛實真假。所謂虛實真假就是現象和本質反映的不一樣，就是假像。嚴格地說來，從哲學上來說，假像也反映本質，真象也反映本質。假像應該理解為對事物本質的一種特殊的表現形式，不應該理解為假像不反映本質。過去也有的書講歪曲了本質，不能這樣來表述歪曲，它也反映本質。它從不同的角度，從另外一方面來反映本質，應該是這樣來理解的。 （一）虛實真假的定義。虛實真假是指在疾病的發展過程中，由於邪正交爭的結果，所表現出來現象與本質不完全一致的病理變化，包括真虛假實和真實假虛兩種病理變化，這樣來定義它。 （1）真虛假實。用另外一個術語表達，叫至虛有盛候。定義：所謂真虛假實，是指病理變化的本質為虛，而實是指疾病的表面現象，出現了某些假像，這個實的現像是某些假像，把這種病理變化定義為真虛假實。它表現的證候叫做真虛假實證。將來同學們在學習《診斷學》的時候，會進一步講如何來判定真虛假實證。虛是指正氣之虛，實是指氣之實所反映出來的某些症狀，應該界定為它類“實”，用“類”，像實而不是實。正氣虛所反映出來的某些表現，某些症狀和體征，類似實，把它界定為假實。中醫文獻，歷代文獻裡，講這個概念的時候，都舉一個例子。從《傷寒論》開始，太陽病誤治以後，用我們現代語言講叫脾虛腹脹，大家記住這個例子是可以的。將來學《診斷學》用這個來用這個來建立診斷標準。脾虛是指脾運化功能低下，表現為運化水穀精微的功能低下。它出現了一系列虛的症狀。但是它的某些症狀中有一個突出的地方：腹脹，這個腹脹，脹，用中醫講氣滯則脹，不通，這個脹，氣滯不通，表現為實的特徵——實。但是不把這個腹脹叫做真實，它類似實，不是體內有食積、有淤血存在而發生的脹。因為脾虛運化失職，氣機運行遲緩，由虛而引起這個滯。把這種脾虛的病人，表現為一派虛損的正氣虛弱的同時，又出現那個脹，腹脹。解釋它是氣機不通，類似實又不是實。站在脾虛運化功能失調，一派脾虛的角度，去看那個腹脹那個點，把它當作實，類似實而稱為實，氣機阻滯的那個脹是假的，那個現像是假像，它表現的大量的現象都是納呆食少、乏力等等這一系列症狀，都是虛的表現。可是那個腹滿、腹脹，類似實的改變，氣滯則脹，這是因虛而致。用這個例子，那個脾虛腹脹的脹，把它定做是假實。疾病的本質是脾氣虛、脾陽虛，而表現出的現象，絕大多數臨床表現都是現象和本質一致，惟獨那個脹，和虛不完全一致。站在這個角度來考慮問題，把它當作實。因為它不是實，本質上是虛，僅僅是人們考察問題的角度，把它當作實，稱它為假實。如果說按照正常的思維來看，實際這些都是脾虛的表現。它因虛表現的症狀——脹，那麼如果從辨證來說，脹，這種脹，實邪不具備。如果從這個意義來講，又不能把它看作是一種假像，是一種正常的反映。可是，古人在考察這個問題的時候，它從這個思路思考問題的方式進去呢，就把它當作實來看。說這個實是因為脾虛的表現，不是本質的實，裡面沒有水、濕、瘀血、痰飲、食積存在，是空的，裡面是虛的，那麼又看作是虛的一個正常的表現。從這個角度看，它是脾氣虛必然的表現，那就說所有的現象，腹脹、腹滿都是脾氣虛這個疾病的本質正確的反映。考察問題角度不同，中醫歷代文獻習慣上都舉這個例子，用這個脾虛腹脹來說明真虛假實。這裡，同學們就知道真虛假實的概念，假實、類實而不是實。正確的理解，嚴格意義上這個現像是本質的反映，不是假像。脾虛就應該出現腹脹。這個腹脹不是歪曲了這個疾病的本質，而是脾虛的本質正確的反映。我們考察問題的時候，按照一般的規律，虛都得出現一派虛的徵象。考察這個脹是氣機不通，不通當作實來理解，就這個角度來看，定它叫真虛假實。關於這個問題，將來同學們在學習《中醫診斷學》裡面的證候學說時要特別注意。如何判定是真實還是假虛？是真的還是假的？剛才我舉的例子，這個脾虛腹脹，肯定它是實邪不具備。 （2）真實假虛還有一個表達方式叫大實有羸狀。所謂真實假虛是指疾病的本質為實，而疾病的表現出的現象，某些現象，局部的現象表現出來假像，把這個叫做真虛假實。實是指本質而言的，疾病的基本病理機制是實，而反映本質的某些現象，類似虛象。說明這個概念，歷代中醫文獻，用現代語言講，就是舉肝硬化腹水這個例子，腹脹這個例子，中醫病名叫鼓脹。鼓脹是什麼樣子呢？是腹部高度水腫、高度腹水。看這個高度腹水，將來同學們學習內科的時候，叫氣滯、水停、血瘀，三者交相為患，形成了實邪存在。既有水液停滯，還有氣機阻滯，氣滯，還有瘀血停滯。這是體內有水濕、氣滯、血瘀、實邪存在。看這個本質，一看就明白是實。可是看患者這個狀態呢？四肢羸瘦。這個疾病狀態既有高度腹水，氣、血、水有形實邪存在，交相為患，同時還有機體的衰竭，機體衰竭表現為精神萎靡不振，四肢羸瘦。 按照正常規律思維，那就既有實又有虛同時存在，我們在分析問題的時候，貴在是以實為主，還是以虛為主，來正確地把握、來治療就可以了。可是，站在腹水這個角度看，機體本質是實，它應該全部表現為實象，不應該出現四肢羸瘦，形體羸瘦，四肢瘦削。在這種思維的支持下，就把形體羸瘦、四肢瘦小當作歪曲了這個氣、血、水交相為患這個實邪的本質。把它當作假。所以古人不用真實假虛的概念，叫大實有羸狀。所以高度的腹水出現了四肢羸瘦，那個羸狀，就是瘦，極度衰竭的症狀，把那個極度衰竭的表現當作假像來處理。這是從歷代文獻來講，無論是診斷學還是基礎理論解釋病機的時候，都是用這個例子來說明病機的演變的過程，就把那個羸瘦當作一個假像，實際上它是五臟病理變化一個正常的反映。人們在思考問題，站在腹水這個角度看，主要矛盾，機體表現狀態，高度腹水，濕邪停滯存在，病機為實，按照一般規律，正常反映，所有的症狀都表現為實，尤其更不能表現出來機體極度衰竭的這個虛的徵象。而它恰恰表現出來了，站在腹水這個實邪角度去看，那個四肢羸瘦，就把那個四肢羸瘦當作對實邪本質的歪曲的反映、假的反映。就這個意義講，叫真實假虛。 從嚴格意義上來說，所出現的這些現象，都是真相，應該是本質和現象反映是一致的。這是什麼叫真虛假實。記住舉這兩個例子，站在什麼樣的角度來看問題，來分析得出這個結論，是何者為實？何者為假虛？再縮小一點，大家就記住這個定義，通過這個例子來記它的定義，什麼叫做真虛假實？什麼叫做至虛有盛候？什麼叫做真實假虛？什麼叫做大實有羸狀？就可以了。這就是虛實一般的病理演變規律，病理變化的機制和具體的複雜的病理變化機制，包括病理錯雜，這是最重要的。將來學寒熱的話講寒熱錯雜，就是兩者矛盾同時存在，處於一個交爭狀態，要分清它的孰輕孰重。轉化，明顯的轉化容易掌握，按照陰陽相互轉化的觀點來看待它。但是要用動態的觀點看它，它是一個不斷運動過程中。 虛實真假，僅僅理解它的概念就可以了，將來在《診斷學》學的時候，要進一步判斷虛實真假，這個證怎麼診斷它。將來學到《傷寒論》的時候，講到少陰篇的時候，講陰陽格拒的時候，體現這個證候的真假、虛實真假、寒熱真假，來進一步理解這樣一個概念，就是站在什麼角度來看。從內傷疾病而言，我們在這裡講機制而言，那麼傳統的舉這麼兩個例子，一個是鼓脹的例子，一個是脾虛腹脹的例子，從不同角度看，誰是假，誰是真，誰是虛，誰是實，實際從本質上來說，這個現象和本質是一致的。只是那個實，或者那個虛，在虛實真假裡面舉這麼個例子，表現為非常特殊。高度腹水，卻四肢羸瘦，而一派脾虛，出現那個局部症狀腹脹、氣滯不通，就這兩個例子推出這樣一個一般的規律。理解到這個程度就可以了。那麼虛實的變化，兩者的關係，不僅可以決定具體的正氣和邪氣之間的關係，它們的變化的規律，而且它也可以決定這個病理變化，也可以決定疾病的轉歸。疾病的轉歸要從邪正之間來分析。那就是說如果邪氣始終處於上方，那就叫做正盛，正盛，就邪去，也叫邪衰，那就說疾病就向好的方向發展；反之，邪正交爭的結果，始終是邪氣占上方，就是邪盛，而正氣處於劣勢，叫邪盛正衰。在這種情況下，病變衍變的結果，向惡化的方向發展，甚至於向死亡方向發展，這就是邪和正之間交爭的結果，表現為正氣的盛衰、邪的盛衰作用的結果決定疾病的結局，是向好的方向發展的，還向不好的方向發展的。向好的方向發展，那必須正氣存內，邪不可干；向壞的方向發展，那就因加而發，邪氣戰勝了正氣，在這種條件下，就向壞的方向發展。 學習基本病理機制的邪正盛衰，其目的：1.掌握中醫考察問題的最基本的思想。分析健康，我們前面講過，要從邪正之間的關係。邪氣時時刻刻在侵襲著人的機體，不存在我這個人，在我正常的健康狀態下不受邪氣侵襲，不存在。人一離開環境，內環境還有變化呢，何況外環境呢？天地人三才一體，外界環境任何一個變化都會隨時隨地打亂機體的陰陽平衡，能不能由健康轉化為疾病狀態，就在於機體自身的能力，調整的結果。用陰陽話說，是調整陰陽；用邪正來說，就（是）調整邪正的關係。人體的正氣能夠戰勝邪氣，所以要有邪氣存在，對它來說這個環境的變化不能稱其為邪氣，邪氣是環境的因數，作用到機體引起疾病才叫做邪氣，這是第一個基本思想。 第二個基本思想，我們在這裡講病機，考察疾病的運動過程中始終是把邪和正兩者放在一起來考察，把邪和正放在運動狀態來考察，才能體現疾病的概念是一個動態的概念，拿來分析邪正交爭的結果，它們交爭的結局。如果邪氣戰勝了正氣，就是邪氣處於優勢，而正氣處於劣勢，那就發生疾病。它不僅決定能發病，而且還決定疾病發生的演變趨勢，乃至於結局。這是從邪正交爭的觀點來把握疾病的運動變化，在此基礎上掌握幾個基本概念。邪正盛衰，表現為虛和實，什麼叫做虛？什麼叫做實？即使講什麼叫虛，什麼叫實的時候，講虛，講正氣虛的時候，也不僅僅是正氣虛，沒有邪氣，相比較而言，以正氣虛為主，用這個詞來定義。在講到正氣虛的時候，不能夠把邪和正兩個割裂開來。僅僅就是虛，正氣虛，既然承認正氣虛是疾病狀態，那麼沒有邪氣就不稱為疾病。如果僅僅理解虛，僅有虛，沒有邪氣存在，那又不符合中醫的思想。 反之，理解實，只有邪。如果沒有正氣的鬥起來，無論鬥爭結局如何，如果沒有正氣，疾病的這個概念也不存在。所以用這樣一種思想來理解什麼叫虛？什麼叫實？在這個基礎之上，去掌握虛實之間它們交互到一起以後，最一般的是虛實夾雜在一起。這個也是在分析病機當中，最難學的一個地方。這個思想在治療過程中、辨證過程中也是最難掌握的。如果是單純的轉化，由實轉虛，由虛轉實，那麼把它們孤立起來看，虛就是虛，實就是實，有一個動態變化過程，互相轉化，轉到自己的反面，這也好掌握，最難掌握的是虛實夾雜。就這個意義講，辨證過程，虛實夾雜證，虛實病程中，也是比較難學的。在治療過程中，正確處理虛實之間的關係，也是非常難處理的。是咱們中醫理論中一個比較難的概念，是中醫診斷學和中醫臨床醫學都是比較難的概念。它恰恰體現了中醫學的科學思維、中醫學的辨證觀點。那些治療的處方、遣藥、針灸、按摩也好，它既體現了一般的規律，又體現了中醫治療藝術的靈活性。 講那個辨證論治，既符合一般規律，又體現了中醫處理問題的靈活性，體現出來個體的差異性。所以這個思想，人們說中醫“醫者藝也”，說中醫學是一門藝術。分析上面邪正盛衰，它的理論意義和實踐意義也可以體現出來。所以中醫難學，難就難在這個地方，就是如何始終用辨證的觀點來看待醫學問題。學習邪正盛衰，不僅僅是知道什麼叫虛？病機是什麼叫虛？什麼叫實？什麼叫做虛實夾雜？更重要是掌握邪正交爭的觀點，再往下推，最基本的按照陰陽的對待互根的觀點來看待健康與疾病的關係，來看待邪正之間的關係，來認識他們之間運動起來以後、交爭激烈以後，怎樣決定了疾病的演化規律？從而決定我們在治療過程中，怎樣來正確處理這二者之間的關係？怎樣去理解補虛祛邪之間的關係？至於補虛祛邪之間的關係，我們在治則裡面還進一步講。好，今天課就到這裡。
中醫基礎理論 第57講 病機：基本病機——陰陽失調（一）我們昨天講了基本病理機制，講了第一個——邪正盛衰。邪正盛衰的病機，通過分析邪與正之間的關係，主要來考察人體的正氣和邪氣的發展趨勢。表現的形式或者是表現為虛，或者表現為實，而更多的是表現為虛實錯雜。 二、陰陽失調下面我們講第二個，叫陰陽失調。同學們注意，基本病理機制當中，陰陽失調是最基本的，一定要熟練的掌握用陰陽來分析疾病的病理演變。什麼叫做陰陽失調？陰陽失調是機體陰陽消長失去平衡的統稱，它包括陰陽的盛衰、互損、格拒、轉化或亡失等一系列病理變化。陰陽失調，從這個定義我們可以看出，它是機體臟腑、經絡、氣血等相互關係失調以及氣機運動的升降出入關係失調的高度概括。所以同學們學習基本病理機制的時候，必須熟練的掌握陰陽失調這個概念，以及用陰陽來分析疾病的基本病理變化。一、講陰陽偏盛。陰陽盛衰的第一個講陰陽偏盛。第一、什麼叫陰陽偏盛？我先講它的含義，它的定義。陰或者陽的偏盛，主要是指以邪氣盛為主要矛盾的病理變化，注意前面這個前提，陰或陽的偏盛。如果用選言判斷，陰盛也是以邪氣盛為主要矛盾的病理變化，陽盛也是，把它放到一起，二者選出一個，就構成了它的定義。第二、講陰陽偏盛的病機。（一）陽盛，記住陽盛則熱第一句話。什麼叫做陽盛？它也叫陽偏盛。陽盛是指機體在疾病發展過程中所表現出的陽氣偏盛，臟腑經絡功能亢進，邪熱過盛的病理變化。邪熱是這個定義的重點。邪熱過盛的病理變化，把它概括起來，它的病機，基本病理機制，就是陽盛則熱。陽盛則熱的病理變化，它表現的特徵，陽盛而陰未虛。注意陽盛而陰未虛，它表現的證候屬性為實熱證。它的病理變化的特徵，表現的臨床上的特徵，以熱、動、燥為它的主要特點。熱是指實熱。動是指病理表現的現象，症狀和體征有動的傾向。講了虛實診斷的時候，陽主動，陰主靜，觀察患者的狀態、動態。燥是指燥、動而言，即有傷津，表現為形體的變化，表現為燥、動的特徵，這就是陽盛則熱的基本病理機制。陽盛為陰病。在陽偏盛的基礎之上，陽盛必損陰，因此機體一定會表現出津液虧損的病理變化。但確定陽偏盛的時候，儘管有機體的陰液虧損，尚沒有達到陰虛的程度。在這種情況下，我們確定這種病理變化叫陽偏盛。總之，陽偏盛的病理變化，它的病機演變：1.表現為熱。這個熱，證候特徵是實熱。2.陽盛則陰病。陽盛的時候，機體津液一定會受到損傷。這種損傷尚未達到陰虛，一般表述這種陰，陽盛則陰病，叫做津虧，津傷，不叫陰虧，陰傷，陰虛。將來我們後面講津液失調的時候，再進一步講津虧這個概念。提醒同學們注意，我們講陽盛，陽偏盛的病機，既要知道是邪熱過盛，同時也必須知道體內的津液已經受到損傷，這點必須牢牢記住。昨天咱們舉過例子，石膏治療陽明經證，那是典型的陽盛則熱。怎麼解釋陽盛則熱，大熱又大渴呢？熱盛必傷津，津傷所以渴，但是這個津虧，津傷沒有達到陰虛的程度，不能用養陰藥，仍然是用石膏，既清熱，清陽明經熱，又能保護津液。就這一味石膏，集中體現了陽盛則熱的病理機制。 （二）陰偏盛。陰偏盛的定義，陰盛，是指機體在疾病過程中，所表現出來的陰氣偏盛，機能障礙或減退，陰寒過盛，以及寒性病理代謝產物積聚的病理變化。它的病理機制：（1）陰盛則寒。是指陰盛必然表現損傷人體的陽氣。它屬於陰邪侵襲機體，所以出現一派寒的徵象。我們在前面講寒邪的時候，講寒為陰邪，易傷陽氣，它的全身或者局部表現為鮮明的寒象，表現為一派寒的病理變化。它的病機特點叫做陰盛而陽未虛，和陽盛而陰未虛相對，它是陰盛而陽未虛。就是陰寒過盛，損傷了人體陽氣，但沒有達到陽虛的程度。那個陽的損傷，達不到陽虛的標準，在這種情況下，我們確定這個病機的變化叫陰偏盛，它表現的證候屬性叫實寒證。它（的）病理現象特點，以全身和局部有鮮明的寒象為特徵，以靜為特徵，表現為患者精神狀態，肢體的運動，與陽偏盛相比較，陽主動，陰主靜，表現（為）安靜，抑制狀態。以濕為特徵，是指寒邪過盛，人體的津液生成輸布，排泄受到損傷，表現為過多的水分，與燥傷津比較，它水分比較多，表現為一派的水濕停聚的現象。它告訴我們，在陰偏盛的時候，人體的津液沒有受到損傷。不僅如此，人體的津液代謝發生改變，還會有水濕停聚的徵象。理解這個病理現象，將來同學們學證候分析的時候會進一步學寒邪，比如看舌質，寒邪，津液未傷及，至少看舌是滋潤（的），或者水分過多。那麼看熱盛，舌質少津，甚或乾燥。（2）陰盛則陽病。前面講的是陰盛則寒，下面的陰盛則陽病，同樣道理，陰偏盛，陰盛必須損陽，就是必然損傷人體的陽氣，就是陰盛則陽病，損傷了人體的陽氣。但在這種條件下，人體的陽氣受損，損傷的程度尚沒有達到陽偏衰，陽虛的程度。必須意識到，只要陰盛，人體的陽氣一定受到損傷，只是沒有達到陽虛的程度而已。所以在臨床治療陰寒證，實寒的時候，也要注意保護人體的陽氣。這是第一個講陰陽偏盛。 二、陰陽偏衰。包括陽偏衰，陰偏衰。什麼叫陰陽偏衰？陰陽偏衰是指人體的陰津或者陽氣虧損所引起的病理變化。（一）陽偏衰，簡稱陽衰，也稱陽虛。陽衰或者陽虛，它的定義是指機體陽氣虛損，失於溫煦，臟腑功能減退，或者虛弱的一種病理變化，因此稱之為陽虛則寒。它表現出的證候屬性，一是虛，二是寒，稱之為虛寒證。它的病機特點，注意五臟系統，皆可出現陽虛，尤以脾腎陽虛為主，特別是腎陽虛為主。為什麼呢？五臟系統皆可有陽虛，在這個前提下，掌握陽虛的病理演變趨勢，掌握它的病理機制。在五臟系統當中，以脾和腎陽虛為主，其中尤以腎陽虛為最。也就是說，在機體的陽氣當中，腎陽虛對陽偏衰的發病機制起到決定性作用，這是指陽偏衰。就五臟系統的陽衰而言，最多見的是脾陽虛。而腎陽虛呢？它在五臟系統陽虛當中佔有特殊重要的地位，為什麼？目前中醫理論是從脾腎之間的關係來理解的。我們在講臟腑之間的關係，脾腎關係曾經講到，脾陽和腎陽之間的關係有一句話叫脾陽根於腎陽，是根據腎陽為人身諸陽之本而言。那麼腎陽為人身諸陽之本，在陽虛的情況下，各個臟腑都可以由於腎陽的虛加重了原有的陽虛。那麼為什麼又有以脾陽佔有特殊地位呢？這就根據脾和腎的關係而來。脾陽要賴腎陽的溫煦，這兩者先、後天的關係決定了腎陽已虛，直接受累，最多見的在脾陽。因此說陽偏衰在五臟系統中以脾腎為最，尤其是以腎為最。這樣一個機制，這個原理，不僅解釋了五臟系統陽虛的孰輕孰重，它們之間的關係，脾陽和腎陽的關係，而且有重要的指導意義。在臨床上，陽虛最多見的不是脾就是腎。那麼脾陽虛發展（到）一定程度一定是腎陽虛。所以陽虛到了末期，治療上總是溫補脾陽，進一步的溫補腎陽為主。它的進一步發展（為）陽虛，我們後面講的亡陽，就是中醫所說的亡陽，雖然是五臟系統的陽都亡，但是最終強調是亡腎陽。這是陽偏衰的病理機制。最後一點，需要掌握的，要明確在五臟系統的陽偏衰當中，最容易出現的是脾陽虛和腎陽虛，這兩者中又以腎陽虛為主，最多見。那麼這個結論，這個原理告訴我們治療陽偏衰，常常是從溫補脾陽，培補後天著手。那麼進一步發展，就是到疾病的中期以後，更不需要到末期，就要注意溫補腎陽。這是根據陽偏衰這樣一種機制在臨床領域的應用。（二）（下面）講講陰衰。定義，（陰衰）是機體精、血、津液等物質虧耗，陰不制陽，陽相對亢盛，機能虛性亢奮的病理變化。它表現的證候屬性是虛熱證。與陽盛則熱相對，它是虛熱。這是一、它有虛， 二、它有熱，屬於虛熱。這個虛熱，叫陰虛則熱，用陰虛則熱概括它的病理機制。這個是陰液虧損，陽不制陰，陰相對的偏亢。陽亢類似陽盛，有熱。陰盛是因，那麼陽亢是果，就是陰虛則熱。它表現出來，結合我們前面講的邪正盛衰，既有機體之虛，正氣的陰液虧損，又有病理屬性的熱，這是第一點。 第二、它與陽衰相比較，在五臟系統當中，最多見的是指肝腎陰虛，肺腎陰虛最多見。五臟系統都可以出現陰虛，而肺腎陰虛、肝腎陰虛最多見，其中尤以肝腎為最。肝腎比較，特別是腎陰虛，中醫怎樣解釋陰虛這個演變規律呢？根據中醫學的腎，因腎陽在五臟六腑當中的地位，這是根據腎和命門學說而來的。在陽衰就是講腎陽為人身諸陽之本。那麼腎陰呢？為人身諸陰之本，這是一個根據。 其二、肝與腎。就五行而言，腎屬水，肝屬木。我們前面講了一個乙癸同源，講過肝體陰用陽，反復強調肝臟的陰液，除了自身調節能力正常之外，在自身調節能力正常狀態下，仍然不能滿足生理的需要，必須靠腎陰源源不斷的給以滋補，才能保證它維持正常的生理狀態，這就決定了腎陰虛首當其衝，肝陰必然要虛。就這個意義講，根據這個理論說五臟陰虛，以肝腎為最，尤以腎為主。在五臟陰虛當中，為什麼說除了肝腎陰虛最多見之外，還說肺腎陰虛最多見呢？我們前面講五行，講金水相生。講金水相生的時候強調，在解釋金水相生，治療金水相生的時候不是補肺金而生腎水，而是滋腎水而養肺陰，這仍然是根據腎陰為人身諸陰之本這個原理來的。就這個意義講，在陰偏衰的病理機制中，首先想到的是以腎陰虛最多見。在它的演變過程中，以腎陰虛為最。其次是肝陰虛，再次是肺陰虛，是五臟皆有陰虛的情況下，按照歷代的文獻演變來看，陰虛在五臟系統中，陰虛的演變規律，以這幾個臟最多見。 這三者之間誰最重要呢？就是腎陰對它們作用最重要。因此治療陰虛這個病變，初期不論哪個臟腑的陰虛，除從每個臟分別來治療之外，一進入中期以後都要考慮到這個陰虛最終是以腎陰虛收場為結局。這個腎陰虛發展到嚴重程度，陰虛發展到嚴重程度，到陰液脫了，咱們叫亡陰。亡陰在本質上是亡腎陰，將來在講亡陰的時候進一步講它。從另一方面，從亡陰的機制也進一步論證，證明瞭陰虛以腎陰虛為最。這個理論，它解釋了陰偏衰的病機演變過程，在五臟系統的演變過程。 其三、我們在臨床治療的時候，陰虛病久，中期以後，常常，而且最多的表現為腎陰虛。不管原來是在哪個臟陰虛，它表現為腎陰虛的表現，在治療上都考慮從腎陰虛入手來治療這個陰衰。將來同學們學新課的時候注意讀《難經》，講陰衰和陽衰，就是損，從哪個臟腑開始，最後落到哪個臟腑。從《難經》裡面學習，閱讀《難經》也可以進一步來理解我們前面講的陽偏衰、陰偏衰在五臟系統當中哪個臟腑占最重要。為什麼不管是陽偏衰還是陰偏衰，最終歸結的結局都表現為腎陽衰或者腎陰衰？而治療陽衰和陰衰，在臨床上中期以後，都要考慮從腎入手，它的理論依據就在於此。同學們注意，我們分析陰陽失調，這是個最基本的規律。在陰陽失調的內容當中，偏盛偏衰是最基本的。中醫分析病機的時候按照盛衰來分析，實和虛來分析，陽盛、陰虛表現為熱；那麼陰盛和陽衰表現為寒。 我們和前面邪正消長聯繫起來，那麼最基本的病理機制，我們中醫學分析病機，不論怎麼複雜，不論何臟何腑，最重要的是要得出的結論，寒、熱、虛、實，這是最一般的規律。在這個前提下，再看這個寒、熱、虛、實具體定位在哪臟哪腑？哪經哪絡？這個是基本病理機制當中最重要的。把前面講的邪正盛衰和陰陽盛衰結合起來，就構成了中醫學分析病理機制的四個最基本的要素。換句話說，用咱們現在數學的話，這叫做公式，這叫做規律。這個最基本的規律把握不住，不能從總體上考察，將來學習，僅記住心氣補助，心陽虛，那就只見樹木，不見森林，就沒法把握中醫的思維方式。掌握這個規律，將來學習的時候，就不會導致死記這個證是個什麼樣。到臨床實習或給人看病的時候，就這個病人必須按這個分析。而掌握這個規律，你將來到臨床看病，不管他表現是怎麼複雜，總能找出它的規律。在這個前提下，再結合學的臟腑經絡氣血津液，就能夠找出某一個具體部位，寒熱虛實，辨證結論就會出來，所以一定要下功夫來掌握它，加深理解，重在掌握它的思考問題的規律。我們在前面陰陽學說應用的時候，簡單說一說，到此把兩者結合起來，掌握了分析問題的思維方式，它要得出個什麼結論。 三、陰陽互損。什麼叫陰陽互損？陰陽互損是指在陰或陽一方虛損的前提下，病變發展累及相對的一方，最終形成陰陽兩虛的病理變化，這個含義重在陰陽兩虛。陰陽互損，它的病理變化叫陰陽兩虛，包括陰損及陽和陽損及陰兩種病理變化。 （一）陽損及陰。 （1）陽損及陰的含義。陽損及陰是指在陰虛的基礎上，由陰虛而累及了陽，導致了陽虛，形成以陰虛為主的陰陽兩虛的病理變化。記住這個含義的最後一句話，說陰損及陽，是以陰虛為主的陰陽兩虛的病理變化。它的病理機制是先有陽虛，後有陰虛。臨床表現的特徵，證候的屬性是虛證。 （2）病變的性質表現為寒熱並存，陽損及陰。證候的性質也就是表現出的病理變化的屬性，用陰陽來分析它的屬性，寒熱並存。陽損及陰，寒為主，熱為次。邪正之間的關係，正氣虛。那麼寒和熱孰輕孰重，陽損及陰是寒為主，熱為次。它的基本病理機制的特點是這樣一個特點。那麼治療，我們前面講過，張景嶽根據陰陽互根的理論，對陽損及陰的治療採取陰中求陽，就是重在補陽，補陽虛，同時又稍輔以補陰的藥物來陰中求陽。那麼陽損及陰的病機記住，先記這個術語，陽損及陰。那麼，這個及，是累及，陽損在前，陰虛在後，因果關係。由於陽虛就會導致了陰虛，為什麼這樣呢？陰陽互根。它表現出來的病變的屬性寒熱並存，兩者孰輕孰重？寒為主，熱為次。邪正之間的關係，正氣虛，人體的陰陽都虧損，這樣一個病理機制叫做陽損及陰。 （二）陰損及陽。 它的定義，是在陰虛的基礎之上，累及於陽，導致陽虛，最終形成陰陽兩虛的病理變化。它的病機，是先有陰虛，後有陽虛，它有個先後之間的關係。那麼形成的病理變化的屬性是寒熱並存，兩者以熱為主，寒為次，這就是陰損及陽，陰陽互損是根據陰陽互根這個理論來解釋的。請同學們特別要注意，到陰虛、陽虛的末期的時候，根據這樣一個病機的理論，嚴格說來，我們去找非常純粹的陽虛，純粹的陰虛，根據這個理論，很難能夠找到非常典型的陽虛，非常典型的陰虛。那麼根據這個理論，即使我們在臨床看到典型的陽虛，也即根據這個理論也要想到也要有陰虛的存在，僅僅是表現在它的臨床特徵，它的表現是顯著還是隱性而言。基於這樣一個思想，不僅僅是在陰偏衰、陽偏衰的時候，不僅僅是出現在陰陽互損，陰陽兩衰這種狀態下，治療才考慮陰中求陽，陽中求陰。換句話說，調整陰陽兩虛之間的關係，來進行治療。即使是在臨床表現為單純的陽虛或單純的陰虛，中、末期的時候，也要採取這種方法。這是為什麼後世醫家，特別是現代中醫臨床上補腎陽、補腎陰的時候都從採用陰中求陽、陽中求陰之法，中醫臨床學把它叫做平治療學，把它叫平補的方法，而不是用“壯水之主，以制陽光；益火之源，以消陰翳”。雖然“壯水之主，以制陽光；益火之源，以消陰翳”仍然在用，就是單純補陰，單純補陽，在陰陽偏衰的時候。而講陽中求陰，陰中求陽，這個理論也是張景嶽的一大貢獻，也反映出陰陽學說在理論上，解釋病機上往前作出了突破性的貢獻，也可以說是一個創新。 臨床醫生喜歡用左歸、右歸調整陰衰和陽衰的理論根據。雖然“壯水之主，以制陽光”的六味地黃丸，“益火之源，以消陰翳”的八味丸仍然為臨床所喜用，但是人們最推崇的還是陽中求陰，陰中求陽。它體現了中醫學中的陰陽對待和互根。“益火之源，以消陰翳”，“壯水之主，以制陽光”，它的前提強調是兩者的對立。而張景岳這個平補，陰中求陽，陽中求陰根據陰陽互損這個理論是強調兩者之間的關係，既考慮對立，又考慮互根。再回到《內經》裡面講就是陽化氣陰成形，強調陰陽之間的關係。所以，在中醫理論上，關於陰陽互損的理論，是張景嶽在中醫理論發展的過程中作出的重大貢獻。它不僅有理論意義，而且它有重要的實踐意義。咱們前面在講陰陽學說的時候講到明確的來為陰陽下定義。在他之前，楊上善提出過，但沒有像他表述這麼清楚。《內經》根本沒有提出來。全部《內經》思想，講了陰陽對立互根，它的明確的病因下定義還是張景岳。結合前面講過的張景岳老先生，他的一生當中，
四、陰陽格拒。陰陽格拒只要求同學們知道它的概念就可以了。這個將來在《診斷學》裡面要講，將來在學習《傷寒論》的時候，通過《傷寒論》進一步來理解。這個是很難學習的一個。首先說一說陰陽格拒的概念和它的含義。陰陽格拒是指，陰盛至極或陽盛至極而壅遏於內，使陰陽二性相互阻隔不通的病理變化。（1）首先講陰盛格陽，還是講含義，陰盛格陽的含義，什麼叫陰盛格陽？陰盛格陽是指陰寒過盛，陽氣被格拒於外，出現內真寒，外假熱的一種病理變化。它的病理機制，就是我們前面的定義解釋的，陰盛於內，格陽於外。它表現出來的病理變化的屬性，叫真寒假熱。真寒是指全身表現的一派陰寒之象。而假熱，局部或者是表現在面部，患者表現為全身自主的感覺，五臟系統表現出一派的陰寒內盛，陽虛至極，陰寒內盛這樣的臨床表現，而外邊的局部，或者是面部，或者全身，患者自己的感覺表現出某些寒象。它表現為兩種形式，這個假熱表現為面部僅僅是兩顴發紅，把這叫做什麼？叫格陽，叫做陰盛於下，格陽於上。起個名字，病機名字叫格陽，表現的證候叫格陽證。 它的特點，同學們暫時不用記住症狀。這種解釋，歷代醫家，歷代理論解釋都是從《傷寒論》來的。它表現出來的全身的陰寒現象表現在什麼地方呢？就是四肢厥冷，下利清穀，脈微欲絕。就這十二字表現它的臨床表現，表現它全身非常典型的一派陽虛至極，陰寒內盛的現象。可是呢，唯獨臉上表現出兩顴紅，而且是一陣陣的顴紅，不是持續。面紅，紅屬熱，把這個熱當作假熱。機體內陰寒越盛，上面面部兩顴發紅越厲害，把這個叫做真寒假熱，就是陰盛格陽的一個類型，稱之為戴陽。如果表現為四肢厥逆，下利清穀，脈微欲絕，患者自己感覺我不怕冷，但是喜歡保暖，中醫術語把它叫什麼？身反不惡寒。他應該惡寒，患者自己感覺到說我不怕冷，但是他喜歡保溫，把這個現象，患者自我感覺的現象叫身反不惡寒，把它當作是熱，不惡寒不怕冷理解為熱，這叫做假熱。那麼全身自我感覺不惡寒，又喜歡保暖，把陰寒內盛出現這種現象才是陰盛格陽的本來意義。那它的病機呢？叫陰盛於內，格陽於外。再回到我們前面這個定義，那個戴陽證是陰盛格陽的一種特殊的類型。但是歷代文獻中醫理論習慣上分為格陽和戴陽。將來同學們在學《傷寒論》少陰寒化證的時候，老師會進一步去講格陽和戴陽這兩個字。這是第一點，叫陰盛格陽。其病機的屬性，真寒假熱，將來表現的證候就是真寒假熱證。 （2）陽盛格陰。陽盛格陰是指陽盛至極，格陰於外，而形成的內真熱，外假寒的一種病理變化。它的病理機制，陽熱至極，深伏於內，逼陰於外，這就是它的病理機制，用這麼幾個術語把它高度概括起來。它表現出的證候的性質，就是病變的性質是寒熱並存，有寒有熱，先不說它的真假。那麼這個寒熱關係是什麼呢？它的病變的性質是真熱假寒，它體現出的證候叫真熱假寒證。這個概念和前面這個陰盛格陽，理論和實踐結合起來，都是源於《傷寒論》的少陰病和厥陰病。陽盛格陰，它表現出的特點，陽熱是症狀；它表現出的假寒，僅僅表現為手足部位，所以它這個陽盛格陰這個假寒的症狀要比前面講的這個假熱症狀好理解點，它僅僅表現為手足逆冷，就是手腳發涼。中醫有一句話，講裡邊的熱，和外邊的寒，還有一個規律，叫“熱微厥亦微，熱盛厥亦盛”。也就是說裡面陽氣陽熱閉鬱得越厲害，手腳涼得越厲害。 這裡面包括幾種現象：1.將來同學們學習《傷寒論》厥陰篇的時候有一個四逆散證，叫陽微厥微，陽氣閉鬱，手腳發涼。將來我們講氣閉氣鬱的時候可能還進一步提到，是陽氣閉鬱於裡面，和陰陽相隔絕，最後逼陰於外，表現手腳發涼。而最典型的是將來同學們學習《傷寒論》的時候講到陽明證，陽明篇，講到厥陰篇，體現為熱盛至極，手腳發涼。前面我提過白虎湯，白虎湯就是最典型的治陽盛格陰的一個方子。“熱深厥亦深”，熱越高，手腳越發涼。 將來學習《溫病》的時候，中醫學有三寶，就是安宮丸、紫雪丹、至寶丹，治陽盛格陰。前面我們曾經提到小孩發熱，發高燒，出現抽了，那就講他那個肝風內動。他抽的同時通常有手腳發涼。這小孩的角弓反張，定是肝風內動，熱極生風。這個小孩手腳發涼，體溫又高，用中醫陰陽失調來解釋，叫陽盛格陰，叫“熱深厥亦深”。這就是為什麼現代臨床醫生常常小孩發高燒，手腳發涼，吃點安宮牛黃丸，吃點紫雪丹。講《溫病學》，這三張方子是治熱厥的，把這叫熱厥，也叫陽厥，治陽盛格陰的非常有效的方劑。陽盛格陰的這個病機概念要比陰盛格陽更複雜一些。 這些內容將來同學們在《方劑學》，在《傷寒論》、《溫病》、《內科學》通過講授病來進一步加深理解。這裡面只要求同學們掌握什麼叫陽盛格陰？什麼叫陰盛格陽？什麼叫戴陽？什麼叫格陽？把概念搞清楚。陽盛格陰的基本病理機制，表現出來的病變的屬性是什麼？它將來表現的證候特徵是什麼？明白什麼叫陽盛格陰？它的定義，病理機制是什麼？它表現病變的屬性是什麼？它表現出的證候的特徵是什麼？為學習《診斷學》奠定了基礎。給同學們舉些例子，用這個理論解決實際問題的例子，旨在幫助同學們理解，等將來學習相關學科會進一步來理解它的含義。這節課到這裡。 中醫基礎理論 第58講 病機：基本病機—陰陽失調（二） 氣血失調（一）
上一節我們講了陰陽失調，講了陰陽盛衰。陰陽盛衰是中醫用陰陽學說來分析病理變化最基本的規律。結合邪正盛衰，通過陰陽失調的分析，邪正盛衰的分析，就可以得出來某一種病理變化的屬寒屬熱，屬虛屬實。它決定了人們用中醫理論來分析病理演變趨勢的一個最基本的規律，決定了一個最正確的方向，在此基礎上再去分析某臟某腑具體的病變部位，寒熱虛實。所以希望同學們在陰陽失調裡面那個陰陽偏盛，陰陽偏衰，要下一番功夫，真正把它們理解。上一節我們還進了個陰陽格拒，陰陽格拒僅僅是要求同學們掌握一個概念，按照咱們這門這課程的要求。我現在出個題目，現在考，說陰盛於內，格陽於外，陰盛格陽證；說陽盛於內，格陰於外，格陰證。那麼這兩者用邪正交爭的關係來分析，是虛證呢？還是實證呢？還是虛實夾雜呢？咱們先說陰盛格陽，舉了幾個方子，舉了它的臨床表現，說下利清穀，脈微欲絕，手足厥逆，臉熱，身反不惡寒。我把《傷寒論》方給大家念出來，說四肢厥逆，下利清穀，脈微欲絕，身反不惡寒，用四逆湯。四逆湯，乾薑、附子、甘草，或者用人參四逆湯，用乾薑、附子、甘草來治療它。我們看從它這個方子來考察這個陰盛格陽是虛還是實呢？是典型的虛證。是因為陽氣極虛，而表現出來陰寒內盛，是虛寒證而不是實寒證，所以才用附子、乾薑、人參來治療。這個同學們在學習《傷寒論》的時候，歷代的《傷寒論》專家都對這幾個方子進行闡述，進行解釋，進一步理解。考察、判定它是虛是實，就看它用什麼藥來治療。另外從臟腑病機來說，剛才我講了四肢厥逆，下利清穀，脈微欲絕，非常典型，而是嚴重的脾腎陽虛，進一步腎陽虛表現更突出，實際上涉及兩個臟腑，脾腎陽虛，陽虛到極點。解釋四逆湯叫回陽救逆，陽氣一脫啦，回陽救逆，陽虛到極點。陽盛格陰屬於純粹的實證。在陽盛格陰這個病機裡面，到現在為止，從《傷寒論》來說包括一個四逆散，就是柴胡疏肝散的前身，四逆散是陽氣閉鬱，手腳發涼，輕微手腳發涼。那麼現在用這個方治什麼呢？治這個鬱證，有的小孩，特別是女同胞，女性，一生氣，不高興，手腳涼，暫時的意識又清楚又不太清楚，用四逆散主之。熱微厥亦微，而熱深厥亦深，前面曾提到這個白虎湯，最典型，白虎湯，人參白虎湯和大承氣湯，通裡攻下。上一節提到溫病學的三寶，典型的實證。我們習慣上把這個概念叫做真寒假熱，或是真熱假寒，本質上這個假像，實際本質是一致，僅僅是站在這個角度，把它定作為假而已。 五 陰陽轉化我們在陰陽學說已經講過了，就是講病理變化的過程中陽的病變可以轉化為陰的病變，陰的病變可以轉化為陽的病變。它是通過什麼表現出來呢？通過病變的屬性表現出來的，寒和熱表現出來的，所以叫做寒極生熱，熱極生寒。用這個，熱極生寒，寒極生熱是從病變的屬性的變化來說什麼呢？陰陽之間的轉化，中醫學另外一句話，熱極生寒叫重陽必陰，注意這個“重”字，從《內經》開始強調這個“重”，這個極，重陰必陽就是陰證可以轉化為陽證，條件是重，這個叫做極，表現為病變屬性，我們在陰陽學說的應用已經都講過了。 六、陰陽亡失最後講陰陽亡失，講亡陰亡陽。 定義什麼叫做陰陽亡失？陰陽亡失是指機體的陰液或者是陽氣突然大量丟失，導致生命垂危的一種病理變化。第一講亡陽，亡陽的定義，亡陽是指機體的陽氣突然脫失，導致全身功能突然嚴重衰竭的一種病理變化。這個定義強調的是時間非常短暫，突然，陽氣突然丟失，全身的功能突然極度衰竭，把這種病理變化叫做亡陽。亡陽的病機用四個字把它概括起來，就是陽氣外脫。陽氣外脫，就是誘因，已經有了陰陽離決的趨勢，脫並不等於完全脫失。如果是把它理解為陰陽離決了，人已經死亡了，但是亡陽這個狀態人，儘管是全身臟腑功能極度的衰竭，還沒達到離決的程度，我們把這種嚴重的病理變化，形容它的嚴重好像是人死亡，亡是指脫的意思，沒有達到離決。這個亡不能當作死亡來理解，如果是理解為陰陽，解釋病機，解釋為陰陽離決，那已經死了，就不是亡陽的問題了。它所表現的證候特點。亡陽在前面定義為陽氣極度衰竭，典型的陽虛證，這是第二點。第三點，理解亡陽的病機，大家要特別注意的，按照陰陽互損的理論，在亡陽的狀態下會不會出現亡陰呢？根據陰陽互根的理論，我們講亡陽嚴格來說應該是亡陰亡陽同時存在，以亡陽，以陽氣外脫為主，這樣就和陰陽互損的理論統一起來了。這是亡陽。第二亡陰。亡陰的含義，亡陰是指機體由於陰液突然大量丟失而導致全身機能嚴重衰竭的一種病理變化。它的病機叫陰精內竭，就是人體的內陰，人體的陰液大量脫失而衰竭。它表現出來病機的基本性質，典型的陰虛，陰虛至極叫亡陰，屬熱。第三、根據陰陽互根的理論，亡陰的同時也必然有亡陽存在，陽氣外脫的存在，僅僅是以亡陰為主而已，陰液脫失為主而已。應該是這樣來理解，亡陰亡陽它的含義和它的病理機制。也就是說亡陰和亡陽的關係，應該根據陰陽互根的理論，兩者同時存在。我們定亡陰，或者是亡陽，那就分析亡陰亡陽同時存在，孰重孰輕而已。理解亡陰亡陽之間的關係，（一）從理論上我們可以解釋陰陽，陰衰、陽衰進一步發展為陰陽互損，再往前演變發展為亡陰亡陽，再往前走，陰陽離決，就嗚呼哀哉了。那麼根據陰陽學說，陰陽對立互根這個理論，來理解亡陰亡陽的關係，而不是把兩者截然分開。這樣，在理論上全面地理解了中醫的基本概念它的內涵，符合中醫的思維方式，這是一。 臨床指導意義二，這樣來理解亡陰和亡陽在臨床上有重要的指導意義。在臨床上治療亡陽，或者是治療亡陰這樣的病人，如果我們頭腦裡只知道亡陽就是亡陽，亡陰就是亡陰，亡陰、亡陽這個階段是眼看要陰陽離決，但是還有一線生機，我們在治療上把握這個度，處理它們的關係，稍有不當就會把患者推向陰陽離決，本來兩者還有一定的聯繫，由於我們治療的結果可能讓它們兩個之間的關係失去它們的聯繫，最終走向陰陽離決。所以現代用中醫來治療西醫的病——休克，休克不管什麼原因來的，就中醫看，屬於亡陰亡陽範疇。 那麼治療這個亡陰亡陽，回陽救逆也好，救陰也好，如果立足於單純的亡陰，單純的亡陽，1.在理論上違背了中醫的理論，2.在實踐上如果調整兩者之間的關係，正確把握這個度，有可能最終導致陰陽離決。所以中醫治療，現在治療休克，用四逆湯，生脈散，將來同學們學臨床課，生脈散是補氣養陰，治氣陰兩虛的，偏重於救陰，救亡陰，它本身還補氣呢。而四逆湯，或者人參四逆湯，剛才講那個真寒假熱，陰盛格陽就提到這個方子，乾薑、附子、甘草，一個是治亡陽，一個是治亡陰，它是臨床最代表的兩個方子。可是現在根據這個理論，常常是在以治亡陽為主，亡陽為主，治亡陽，常常用四逆湯，同時照顧保護人體的陰液。而治亡陰用生脈散，又常常照顧扶陽，這樣來處理它們之間的關係，才叫做正確的治療。將來同學們到臨床看，現在咱們這個生脈散和四逆湯變成靜脈注射液了，有經驗的醫生常常是同時靜脈滴注，左臂滴四逆湯，右臂滴生脈散，給它的量，嚴密的觀察，在搶救過程中來注意它們之間的陰陽平衡。為什麼臨床醫生，在搶救的時候出現這麼一個措施呢？那它的思想，它的理論依據就亡陰亡陽之間同時存在，考慮它們之間的關係。假若單純回陽，單純救陰，把握不好這個度，就有可能使陰陽離決，最後推向陰陽離決。這就是講亡陰亡陽，一是記它的概念，一是瞭解它們之間的關係，三知道它們的實踐，為什麼反復強調這點，知道它們的實踐意義。這就叫什麼呢？用中醫的思維來研究中醫，而不是就某一個問題，離開中醫這個理論去看某一問題。 基本病機第三、下面講基本病機——氣血失調，是專門從氣血關係入手來考察基本病理機制的，這也是最一般的規律。前兩個機制考察的寒熱虛實，最後落實到從氣血之間的關係來看它的病理機制。咱們中醫理論病機學裡面叫做氣血失調。注意氣血失調，因為我們最後講臟腑陰陽氣血，我們前面講陰陽，臟腑陰陽提到，說氣血呢，又講到臟腑氣血，說最後它是分析具體臟腑病機的一個基礎。 一、氣失調首先講氣失調，就是氣本身它失調。氣失調掌握兩個概念，掌握兩個最基本的病理機制，一個是虛，一個是氣機的運行失調。即一個是它生成發生異常，一個是運行異常，從兩個方面說。 第一個講氣虛。氣虛的含義，氣虛是指人的真氣不足，臟腑功能減退，機體抗病能力下降的病理變化。它的病理機制是全身氣的生成及其表現的功能減退，通過臟腑的功能減退體現出來。它的病理現象特點，乏力、少氣，是最典型的病理現象特點。將來同學們學習氣虛證的時候，氣虛證的證候的診斷標準，最典型的就是乏力、少氣，這是五臟系統氣虛最一般的特徵。那麼結合各個臟腑的生理功能，每個臟腑的氣虛，又有它各自的特點，將來同學們在學證候學的時候，再進一步去學習。我們這舉個例子，比如肺氣虛，肺氣虛表現為肺主一身之氣，肺司呼吸和肺朝百脈等功能減退。結合臟腑的生理特點和生理特性來理解各臟腑氣機病機的規律，病理變化的規律。氣虛它所表現出的證候稱之為氣虛證，這是氣虛的病機，第一點。第二點氣虛和陽虛的關係，就氣血而言，我們規定氣為陽，血為陰，氣虛和陽虛同屬一個範疇，都屬於陽的範疇。它們是什麼關係？聯繫：它們同屬一個範疇，都屬於陽的範疇。區別：陽虛多是在氣虛的基礎上發展而來的。氣虛可以發展為陽虛，但氣虛不一定就有陽虛，它們之間是在病機演變過程中這樣一個關係，那麼區別它的病理機制，氣虛集中表現為虛而沒有明顯的寒象。而陽虛不僅虛，而且有明顯的寒象，用這樣一個機制來說明氣和陽虛它們之間的區別和聯繫。掌握這樣一個機制就為學習臨床課，學習中醫診斷學正確的區別氣虛證和陽虛證之間，處理它們之間區別，正確的判斷它們之間區別，以及瞭解它們之間的關係奠定了基礎。關於氣虛的病機要求同學們掌握上面這幾點，這是最一般的規律。 第二、氣機失調就是從氣機運行障礙來看的。仍然是講幾個概念。先說什麼叫氣機失調？這也是中醫規範的一個術語。氣機失調是指氣的升降出入失常，而引起的陷、脫、滯、逆、閉等病理變化。
好，氣失調（講完了）。 二、血失調。血虛，血虛是指血液不足，濡養功能減退的一種病理變化。回想一下，在臟象學說、在氣血津液學說裡面，講參與血液生成運行的臟腑，血虛的形成，1.生成不足，2.失血過多。所以回憶參與血液生成和運行的臟腑，就可以推理出來血虛最容易出現的臟腑，是心肝脾腎。血瘀不講了，我們在講瘀血的病理產物的時候，已經作了個詳細的講述。在這裡復習一下血瘀的病機。血瘀的病機就是血行不暢，形成瘀血，用這八個字來記它的病機。 它的病理現象，特徵，一有我們前面講的瘀血的致病的一般特徵，這是一點要記住，前面曾經提過，叫久病留瘀。久病留瘀，在學習血瘀這個概念的時候，病機的時候，大家要知道，血行不暢，一定會表現出來瘀血的一般指征，這是容易學，容易記的。還要記住久病必留瘀，這是根據病變的過程，把疾病作為一個動態來考察，從時間這個過程，從一個過程來考察，從時間點來說久病必留瘀。根據這樣一個理論，不管是什麼樣的疾病，不論這個病在當時考察它的時間點上有否瘀血致病的一般特徵，都可以假定為機體內有瘀血存在，都可以用活血化瘀的方法進行治療。 前面講痰飲的時候講過一句，講瘀血講過一句，這裡面講這一句話久病必留瘀，說初病在氣，久病在血，說久病必留瘀，這是中醫理論最重要的一個命題，而且重要的，不僅有理論意義，而且有重要的實踐意義。葉天士在《臨證指南醫案》裡頭講治胃脘痛，叫初病在氣，久病在血，久痛入絡。絡就是血的代稱，入絡，所以治療胃脘痛，胃脘痛久了，不管它是寒熱虛實，根據這個理論判定有瘀血存在，所以可以稍加活血和化瘀的藥物來進一步提高療效，他就是根據這樣一個理論而來的。前面講怪病多痰，這又講個久病必留瘀，是比較難理解的，這才真正體現出來中醫學這個辨證的思維方法。久病留瘀，它既要有瘀血特徵，還要想到即使沒有瘀血特徵，久病必留瘀，醫生也必須想到在病理演變過程中有瘀血存在。這才真正體現了中醫辨證論治，辨證這個真正含義。辨證論治不僅僅是確定一個證候的概念，還包括用辨證的觀點用普遍聯繫的觀點，矛盾的觀點，運動的觀點考察病理機制的變化，既有整體又有局部。如果能理解到這種程度，才叫真正把中醫的思維掌握了。 前面介紹朱曾柏老師那個中醫痰病學，好多疑難病，你辨證上從它的證候考察並不一定就有痰的證候典型表現，那就是根據這個思想，就可以從痰入手。同樣久病必留瘀，根據這個原理，久病可以考慮從活血化瘀入手來治療這個疾病。但是這兩個結論前提是久病留瘀，沒有這個久字，那你看它是不是有瘀血存在，必須看具不具備瘀血一般特徵，沒有不能定體內有血，有瘀血。講這話什麼意思呢？不能得出來萬病皆瘀，所有的病都可活血化瘀。這在咱們當今中醫理論研究和臨床研究當中是存在這種傾向的。我認為所以出現這種問題，就是沒有能夠正確認識中醫每一個理論，每一個原理，它是怎麼形成的？它適應的範圍如何？在什麼條件下這個結論成立？久病留瘀，最後的關鍵是有瘀，前提條件是久病，離開久病得不出來留瘀這個結論，這也是學習中醫理論需要注意的地方。 中醫基礎理論 第59講 病機：基本病機——氣血失調（二） 津液失常 病機：內生五邪（一）上一節我們講了氣血失調，血失調裡面講了一個血虛、血瘀，除此之外還有一個血熱、血寒，瞭解個概念就可以了。血熱在講瘀血的形成的時候曾經講過。這裡面叫血分有熱，將來學習溫病，學習衛氣營血的時候進一步學，就是衛分、氣分、營分、血分，是指的那個，就定溫病發展的四個不同的階段，進入到最後一個階段，那個階段的病理變化表現為熱象，稱之為血熱。那麼那個階段主要的病機為血熱，它的病理變化的性質表現為熱。從血本身的病理改變，一個是血行加速，它表現的特徵是脈快。第二可以表現出血，過去講瘀血曾經講過，因為血熱而出血，會出現全身紫癜，出血傾向，甚至可以有鮮明的出血的傾向，其中以紫癜為最多見。血寒我們在講寒邪的時候已經講到，那麼血寒主要是引起血液運行遲緩。出血，非常簡單，就是參與調節血液運行的臟腑功能失調，著重表現為固攝血液的功能失調，因而出現血溢脈外，記住這個概念就可以了。出血是中醫學，內科學裡面一個重要的病，我們在病機講出血，將來到內科學講血證，中醫治療出血性疾患有它自己的優勢和特色。 三 氣血失調下面講氣血失調，是指氣血關係失調，主要是講幾個病機學的概念。 （一）我們從氣血關係來講，一個是先有氣病而累及於血，記住幾個概念。
（二）反之，先有血病而累及於氣，因果關係倒過來。
四、津液失調（一）僅僅掌握幾個概念，重點是講傷津脫液，就是津液不足，把兩者統一起來，它都屬於人體的津液，由於各種原因導致津液虧少，一津液的量少，二津液的濡潤功能失調，把這種病理變化叫津液不足，即輕者為傷津，重者為脫液，記到這個層次就可以。就是同一個病理變化，同一個範疇，由於津液虧損的程度不同而有傷津脫液之分，脫液又稱傷陰，傷陰當中最重的叫脫液。剛才說機體的陰液大量丟失，亡陰，我們前面講亡陰，原因之一就是機體的津液突然大量丟失，導致全身臟腑功能極度衰竭這樣一種病理改變。津液不足，輕者為傷津，重者為脫液。因為津和液，本來是互稱，我們講津液的概念的時候曾經從理論上把它區別開來，實際上它倆是同屬一體，所以叫津液。但是講到病理的時候輕者叫傷津，重者為脫液。也就是說傷津，前面我們講過陽盛則陰病，反復強調傷津，尚沒有達到陰虛的程度，傷津一定不是陰虛，脫液一定有陰虛，這樣來掌握這兩個概念的差別就行了。這是第一個講一講津液不足，記住，什麼叫傷津？什麼叫脫液？兩者之間的關係就可以了。 （二）津液失常，水液停聚，形成痰飲水濕停留就可以了，我們講痰飲時已經講過了。 （三）那麼下一個，這個裡面的重點是氣血津液關係失調，主要還是記住幾個概念，這個我們在前面曾經講過了，在講臟象學說曾經提到過。下面還是講氣血津液關係失調，講幾個概念。水和氣的關係失調，
氣血津液失調就是要同學們掌握幾個概念，一般的基本病理機制，邪正盛衰，陰陽失調，氣血失調，津液失調，氣血津液關係失調。最重要的是陰陽失調，邪正盛衰，這兩者第一位是陰陽失調，第二位是邪正盛衰，最後判別病因病機，最終我們要找出來是寒是熱。將來學習治療時候，說治病必求於本，本於陰陽。最終看是寒呢是熱呢，在這個基礎上再看是虛是實。從氣血的關係失調這個角度，氣血津液關係失調，無非是從人體的生命物質，特別是在氣和血這兩者，因為它也是作為一般的規律出現的，在病機學裡面，它最後掌握陰陽失調，氣血失調，我們就可以進一步分析某臟某腑的陰陽氣血失調，說心氣虛，說心陽虛，說心陰虛，心血虛，分析臟腑的功能紊亂，病理機制從氣血陰陽這四個字入手來考慮，所以講一般病機，基本病理機制主要是掌握這幾個，在這個基礎上掌握幾個病機學的概念就可以了。 第三節 內生五邪病機下面我們講第三講內生五邪病機。第一、說一說定義，什麼叫做內生五邪？內生五邪是指在疾病的發展過程中由於臟腑氣血陰陽功能紊亂而產生的類似風、寒、濕、燥、火六淫外邪致病的病理變化，把這個病理變化概括起來叫做內生五邪，包括內風、內寒、內濕、內燥、內火。為什麼沒有暑呢？我們前面講暑邪的時候，六淫當中，暑邪純屬外邪而無內生，只有風、寒、濕、燥、火，和內相對。為了和內在五臟相應，這實際上也是受五行學說的影響，雖然有七，也有三、也有二、也有一、尤以五為最，在中醫理論裡面講數字的概念，強調這五，用五這個思維方式來解釋問題，和這有關係。 一、內風我們講內風，內風的全稱在我們這裡這個概念叫風氣內動，簡稱內風。 （一）內風的定義內風，為風氣內動的又稱，與外風相對，內風和外風相對，對稱，是指體內陽氣亢逆變動而形成的。這是講它的機制，用它的臨床特徵來表現它的第二個內涵，用這來定義。這個定義方法，一機制，它怎麼來的，二有什麼特徵，從這兩個方面屬性和特徵來定義它。以眩暈、肢麻、震顫、抽搐等風動之征為基本特點病理變化。基於這個定義，一它是機體內部臟腑陰陽氣血功能失調而導致的陽氣內動，風氣內動，陽氣亢逆。大家注意，亢逆變動，注意這幾個字，強調這個變動，是陽氣亢逆變動，記住這四個字，它最基本的機制，體內陽氣亢逆變動，導致什麼結果呢？這病理現象有什麼特徵呢？它的屬性以風動之征為基本特點。高度概括它的病理現象有風，風盛則動，強調動。舉幾個例子來說明，全身症狀如眩暈、肢麻、震顫、抽搐，記的重點是風動之證，而形成原因——陽氣亢逆變動，強調一個陽氣，強調一個風動，把這種由於體內臟腑功能紊亂而形成的具有風動屬性的病理變化稱之為內風。 （二）內風與臟腑的關係五臟皆可形成，就是內風的形成與五臟皆相關，與肝關係最密切。所以《內經》叫“諸風掉眩，皆屬於肝”，掉是震顫，震動，動向，說眩也是動，眩暈，所以皆屬於肝，大多屬於肝。因為既和五臟相關，又突出一個肝密切相關。肝與風相對，它和風屬於同一系統的，風盛則動，就動的屬性就類比由肝臟的陽氣亢逆變動而形成內風也一定在臨床表現出類似風邪致病的特徵所表現出的現象。 肝風內動，它會表現出不同的病理變化，
但是我們用內風定義的時候，那麼它和咱們這個內風定義還不完全相一致，定的是動，強調動，這裡呢強調是個變。總體來說它都屬於風的範疇，它這些改變，都類似風邪致病特點所具有的現象，或者某些現象，因此稱之為風，內風。在內生五邪當中，內風是最複雜的，其中最主要的是熱極生風，肝陽化風，至於說陰虛風動，血虛生風，血燥生風，將來在婦產科學，在皮膚寇裡還會進一步講，在溫病學裡面可以進一步來理解，在內科最多見的是肝陽化風和熱極生風，其次特指的叫痰瘀生風，最有普遍意義的熱極生風和肝陽化風，尤其是肝陽化風。好，今天的課就到這裡。 中醫基礎理論 第60講 病機：內生五邪（二）上一節我們講了風氣內動，講了風氣內動的含義與臟腑的關係，以及風氣內動的基本病理變化，熱極生風、肝陽化風、陰虛風動、血虛生風、血燥生風、痰瘀生風，其中以熱極生風、肝陽化風最為常見。 三 內風和外風的關係我們講內風和外風的關係。內五邪與外五淫相對，外風，它是感受六淫的邪氣而來，它所侵襲的臟腑主要是表現為肺，肺衛失宣。因此它有明顯的表證的特徵。將來同學們學證候學的時候，辨證的時候講，發熱、惡風、汗出、脈浮稍數。與外風相對，內風，我們講熱極生風、肝陽化風、陰虛風動、血虛生風、血燥生風和痰瘀生風，它們的特點，共同特點就病機來說與外風相比較而言，它是人體五臟系統陰陽氣血失調所產生出來的臨床病理現象。類似外風風盛則動這樣的特徵。1.它有明確的病因，來自於人體內部。2.它主要累及的是肝腎，包括肝腎的陰陽或者肝腎的精血。痰瘀生風是指痰濕瘀血交阻，它所表現的特點是指風邪數變這樣一個屬性，這就是內風與外風的關係。 二、內寒寒從中生，內寒。 1 含義寒從中生的含義。寒從中生，又名內寒，是指機體陽氣不足，溫喣氣化功能減退，虛寒內生或陰邪彌漫的病理變化。這個定義簡單地記，就是陽氣虛損、虛寒內生，表現為溫煦功能、氣化功能失調、低下，這樣一種病理變化稱之為內寒。 2 內寒與臟腑的關係內寒與五臟均有密切關係，五臟的功能失調均可產生內寒。但在五臟系統中，與內寒關係密切的有心、肺、脾、腎，尤以脾、腎為最。脾、腎兩者在內寒的發生過程中，腎的作用尤為突出。因此《內經》病機十九條裡面講，“諸寒收引，皆屬於腎”，強調寒與腎有關。為什麼內寒主要責之於脾、腎呢？而且尤其強調腎的作用呢？我們前面曾經講腎陽為人身諸陽之本，講脾、腎的關係，說脾陽根源於腎陽。因此腎陽一虛，必然加重脾陽虛，終至脾腎陽虛。脾陽虛損必然演變為腎陽虛，最終還是脾腎陽虛。而脾和腎兩者以腎陽為主，脾陽根源於腎陽，所以腎陽對脾陽的作用表現更加突出，體現出腎陽為人身諸陽之本這樣一個原理。 3 基本病理變化它的基本病理變化，從定義我們可以知道，一叫溫煦失職，陽氣的溫煦失職。它集中表現的病理現象，性質屬寒，它可以表現為，這個病機溫煦失職是指內寒可以表現為陽虛則寒，是虛寒，也可以表現為陰盛則寒的實寒，但是內寒必定是以陽虛則寒最為多見。解釋機體內部陽氣溫煦失職、陰寒內盛，用陰邪彌漫這幾個字來表達這個陰盛則寒。表現在臨床現象上以冷、白、稀為重要特徵。除此之外還有潤，那就是說冷、白、稀、潤，用這四個字可以概括了寒從中生的病理現象的特點。冷是指畏寒之冷，全身或者局部有明顯的寒象。白是指面色白，或者是蒼白，稀是指清稀，是指他的分泌物和排泄物清稀。前面曾經提到，“諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒”，指他的分泌物和排泄物清稀。潤就是不僅不傷津，還會有水濕停聚，有這樣的特徵。就精神狀態來說，寒與熱相比，熱是躁，那麼寒就是靜。上述這些要素，集中記住最具特徵性的就是冷，這就是內寒的病理現象，它的特徵性的改變。溫煦失職，它主要的表現，機體局部或者全身，有明顯的寒冷的現象。氣化失司是指由於人體臟腑陽氣不足導致水液代謝失司而表現為水濕痰飲停聚。就內寒而言，這兩種病理機制，可以同時存在，也可以單獨存在。同時存在，既有寒的明顯的特徵，表現溫煦失職的特徵，也有水濕代謝失常的特徵。單獨存在，僅僅溫煦失職，就是人體的陽氣不足，五臟陽氣不足。而氣化失司突出表現為水液代謝失調，兩者有一個就可以定它為內寒。溫煦失職多表現為消化，運化的功能失司，特別是運化水穀的功能失調。而氣化失司多表現為水液代謝失調。五臟皆有陽虛，我們在這裡講重在和脾腎關係密切，所以我們舉了脾腎陽虛它所表現的特點。並不是說其他臟腑沒有陽虛，前提是內寒和五臟都相關。就是相比較而言，脾陽虛、腎陽虛多見，它們共同的機制是溫煦失職，氣化失司。 （三）內寒和外寒的關係外寒就病因來說，都是外感的寒邪。（1）它可以僅僅侵襲肌表，叫做衛陽被遏，被束。它表現的特點，將來學習辨證學的的時候，叫外感風寒證。它的特點，惡寒、發熱、頭身疼痛、骨節疼痛、無汗、脈浮緊。如果是以風邪（為主），雖然這是以寒邪為主，剛才講了一句話說外寒怎麼講到風寒呢？我們講六淫的時候講“風為百病之長”，風邪常常和寒邪侵襲人的機體。感冒，外感病，風寒兩個因數。也可以挾熱邪，風熱侵襲肌表。我們前面講過惡風，講風邪致病的特點時，這裡強調的是既有風又有寒，寒表現突出，它是寒邪束於肌表，肌腠固密而無汗，脈浮緊。如果說風和寒，外感六淫的風和寒兩者作用的結果是以風為主，就表現為，我們前面講風性開泄的機制的時候講，同樣都有惡寒發熱、頭身疼痛、骨節疼痛，因為以風邪為主，寒邪居次，所以他就會表現為多汗出。 這樣同學們在學習《傷寒論》的時候，太陽中風，脈就不緊而緩和，用有汗、脈浮緩和無汗、脈浮緊兩者來區別，感受外（來之邪），風寒襲表以後，肺衛失宣，是以風邪為主呢？還是以寒邪為主呢？寒性凝滯收引，經脈拘急，腠理閉塞，所以無汗。以風為主，風性開泄，易於導致肌腠開疏，所以就有汗。將來同學們在學習《傷寒論?太陽病篇》的時候，有一個麻黃湯，一個桂枝湯。剛才講的，我們從病機來分析，這兩個方子不同。剛才從它的臨床特徵，無汗脈浮緊，有汗脈浮緩，把兩者區別開來。這個僅要求同學樣一般瞭解，講到這個就在於理解我們前面講那個病因和病機。將來在學習《傷寒論》的時候，學習“六經辨證”，《傷寒論》的時候進一步學習。外寒則是寒邪侵襲到肌表，習慣上我們把這種寒，取個名叫傷寒。 注意這個傷寒和將來同學們學習傳染病，西醫的傷寒病不是一個概念。這個外寒它經過肌表，沒有反映出來的寒邪襲表這樣的表現，而直接體現出來脾陽虛的特徵，把它叫做什麼呢？叫寒邪直中。它傷及了脾胃的運化功能，導致脾胃的升降失常，氣機阻滯而出現了胃腸道的症狀。痛、冷是指脘腹冷痛，一有寒，二寒性凝滯、氣機阻滯。嘔吐少食，就是納呆嘔吐，那麼胃氣上逆，脾氣不運，腸鳴腹瀉無時不作瀉，既有寒又有濕。脾運化水穀的功能失調，運化水濕功能失調，表現為脾胃的陽虛。將來同學們學習《傷寒論》的時候，這就是太陰病的典型的提綱，就是代表性的症狀。同學們將來學習方劑，講到理中丸，就是為它準備的。為了區別這個僅僅有表寒，而這個呢寒邪直中沒有表只有裡，叫做中[zhòng]寒，不念中[zhōng]寒，注意這裡強調的是致病因數的作用。從本質上來講都是寒邪侵襲機體，侵襲於表給它取名叫傷寒，一見這兩個字，這個病變主要在表，在肺衛。 中寒，特定的含義，是中於脾胃，中焦脾胃。希望同學們記住講外寒和內寒是相比較而言的。那麼中寒表現的臨床特徵本來已經是裡而不是表，為什麼要放到外寒裡面去呢？是就邪氣從何而來而言的。把它概念區別開來，傷寒一定是個表寒，而中寒一定是個裡寒。在這講是從寒邪來自於外，而不是來自於機體內部臟腑功能失調所表現出來的。就這個意義講，把這個中寒放在外寒範疇。這兩個概念，它的機制不同，表現也不同。內寒是寒自中生，表現為溫煦、氣化失職，在全身、局部可以表現出來明顯的寒象，也可以導致水濕代謝失常，其中以水液代謝，水穀的運化功能異常多見。在此基礎上，同學們需要重點掌握我們前面講的它們之間的區別，掌握內寒與外寒兩者的關係。從病機上來說，其區別，我們前面已經講了，一個寒邪來自於外，一個寒盛起於內。那麼外寒著重在表寒，而內寒著重在脾腎之寒。它們有什麼關係呢？什麼聯繫呢？記住一句話，外寒必致內寒，寒邪侵襲肌表一定會損傷人體的陽氣，陰盛則寒導致內寒，必然的結果。這是一句話。二內寒易招外寒，是指陽氣內虛之體，素有內寒，陽氣不足，最容易感受寒邪。我們從病機去理解，前面講了體質對某些邪氣、對某些病證的易感性，理解體質與病機的關係，每從臟氣而化，從體質而化。 三、內濕濕濁內生，簡稱內濕。 1 它的涵義內濕是指肺、脾、腎等臟腑調節水液代謝功能失調，導致津液的輸布排泄障礙，而水濕痰濁停聚的病理變化。（二）內濕與臟腑的關係。內濕是人體內水液代謝的病理產物。水濕，它是機體參與水液代謝的臟和腑功能失調的一種表現和結果。因此內濕與人體參與水液代謝的臟腑的功能異常密切相關，其中與肺、脾、腎關係最為密切，這是一點，是中醫學的一個觀點。但我們前面講水液代謝的時候，說肺為水之上源，為貯痰之器。脾為生痰之源，為水液代謝的中流砥柱。又講腎虛水泛為痰，就是水濕痰飲和這些臟器都有關係。而脾居中焦，我們在講肺、脾、腎三臟在水液代謝當中，它們的過程和機制的時候，給同學們打出了一個示意圖。脾向上聯繫到肺，水之上源是肺，向下聯繫到腎，調節人體水液代謝的平衡的一個根本。就這個意思講，強調脾居中焦為治水之臟，因此就這個意義說，內濕的產生與脾關係最為密切。因此中醫理論當中習稱內濕叫脾虛生濕，也就這個意義講，所以《內經?病機十九條》說“諸濕腫滿，皆屬於脾”。理解這個“諸濕腫滿，皆屬於脾”，強調這個濕、腫，水液停留形成腫和脾密切相關，前提是在肺、脾、腎乃至於參與水液代謝的所有臟腑功能失調的前提下，尤其是和肺脾腎都有密切的關係。但由於脾在水液代謝當中的這個樞紐作用，這個砥柱的作用，突出強調內濕與脾有關。如果再聯繫到五行學說的關於事物屬性的分類，從氣化來說，脾屬太陰濕土，我們從臟腑的功能說的。如果不從臟腑的功能說，從臟腑和氣化的關係呢？脾屬太陰濕土，所以水濕停聚，人體的內濕形成，和脾關係最密切。這是內濕與臟腑之間的關係。 2 內濕的病理變化。基本病理變化：
就上中下三焦而言，濕邪阻滯上中下三焦，為什麼單獨把三焦拿出來呢？因為同學們將來在學習溫病學的時候，我們前面僅提到一個三焦辨證，《溫病條辨》上焦、中焦、下焦，它講的致病因數有濕寒有濕熱，最基本的致病因素為濕。濕邪泛于上焦，停留到肺，肺有水濕停留，肺失宣肅，甚則肺氣上逆，它有咳嗽喘，導致胸中的氣機不舒，肝肺的氣機不舒就胸悶。重點記咳喘，注意這個咳喘說它是濕，有飲，有水，有痰，有濕，咳喘出來的那個痰一定是痰量多，甚至是稀白痰。將來同學們在學習臨床課，學咳喘的時候，再進一步，如何通過痰的性狀，辨別寒熱虛實。無論什麼樣的性狀，它們共同的因素有水濕停留，有水濕。濕邪阻於中焦，主要是指脾運濕而惡濕，太陰濕土有濕邪存在，加重了脾濕。我們講脾喜燥惡濕，脾惡濕而運濕，濕太過，就會加重了脾的功能，使脾的氣機運化不通，失司，使水液、水濕停留在體內。集中體現為脾運化水穀的功能失常，導致氣機阻滯。一脹，水停留在體內，氣機阻滯，氣滯則脹。濕停於中焦，影響了脾和胃的納和運的功能，它就會出現食少納呆。濕阻于下焦主要是指小腸和大腸而言，具體表現的形式，一個是大便，一個是小便。濕邪下注於大腸，下焦，它一定會影響他的大便的性狀，使大腸的傳導功能改變，發生大便的異常，是指大便溏薄而言的。而這個大便溏薄強調的濕，雖然溏薄但是排便不暢。 將來同學們在學習溫病學的下焦篇，老師會進一步講大便溏薄特徵。和我們前面講真寒假熱，四肢厥逆、下利清穀，下利清穀是指什麼說的呢？大便的排泄物裡面含有水和不消化的食物，排便沒有不通暢，沒有排便不暢的感覺。而濕邪阻滯下焦，以濕為表現突出的，這個大便儘管稀溏，但是它有排便不暢的特點。下焦為決瀆之官，表現為前陰的小便，表現為小便不利。我們在這裡講濕阻氣機，阻于三焦，提出阻滯上中下三焦這個概念，同學們作個一般瞭解，為將來學習三焦辨證，那時候叫什麼上焦濕熱，中焦濕熱和下焦濕熱，或者說上焦濕寒，中焦濕寒，下焦濕寒。以這個形式出現的證候的名稱，理解這個證候形成的機制有濕而且阻遏氣機，來理解他的證候的產生機制，去推理，能推出什麼症狀來，而不是簡單地背誦一些症狀。 掌握病機是回答為什麼產生這個表現？為什麼產生這個證候？找出它的規律來。如果說水濕停留在肌膚，影響了經脈，絡脈，肌腠的氣機運行障礙，它不僅表現為腫，很重要的一個特點為脹。將來同學們在學習臨床的時候，學習診斷的時候，在臨床實習注意觀察詢問，浮腫的患者第一句話告訴大夫，我這麼脹，他不說腫，說脹，說脹得難受。這個脹是由水濕停留在體內，阻滯於氣機的結果，有腫必有脹。回到前面我們講氣和水的關係，說氣滯則水停，那麼水停也氣滯。我們從前面也可以進一步理解，將來在臨床上老師要你辨證，說這個人水腫，得了急性腎炎或者慢性腎炎，全身四肢肌肉浮腫，患者告訴你脹，怎麼解釋啊？僅僅就解釋為水液運行失常，停留在體內，就沒有做到把這個機制很確切說清楚，也難以回答老師開的那個方子怎麼有理氣藥呢？濕邪阻遏氣機的結果。 （三）講內濕與外濕的關係它們的區別，外濕由六淫濕邪而來，外濕侵犯人體的部位，多在肌表，它的特點表現為頭身困重，除了發熱惡寒之外，有頭身困重，感覺我的身體像用繩子捆著一樣。如果濕邪，外濕侵襲了關節，經脈關節，主要表現為關節疼痛。我們前面舉過例子，關節炎，中醫稱之為痹證，那麼風寒濕三邪合而為痹，有風邪，有寒邪，有濕邪。如果定是濕邪為重，那麼它一定體現濕性重濁的特點，這個不僅感覺到疼，而且有沉重的感覺，這個時候我們就判斷，根據這個性定以濕為主。外濕可以侵襲關節形成痹證，也可以侵襲肌表。而內濕主要是由脾不運化而來，它可以表現為脾胃的功能失調，納呆腹脹，噁心嘔吐，甚者泄瀉，小便異常。那麼講脾不運濕怎麼出現了小便混濁，小便異常，小便不利呢？我們在講六腑的時候，說小腸泌別清濁，小腸的功能隸屬於脾的範疇之內，所以小腸與二便有關，實際上就是脾運與二便有關。這就是內濕它的病因病理機制，和它的表現的特徵。從這兩個方面把這兩者區別開來，因為同學們將來在學習中藥和方劑的時候去治外濕，第一要祛濕，第二、藥物作用的趨向，讓濕邪從表而出。 將來學三仁湯，發汗就可以祛濕，體內過度濕邪留在體內了，那通過辛溫發散的藥物，可以使濕邪通過肌表排汗，而把邪氣祛除。而內濕一定是用溫性藥物，健脾、燥濕，而不能用散性的藥物，溫而上的藥物，區別開來它有重要的實踐意義。第三、病理變化裡面講內濕和外濕的，剛才講的是區別，現在講它的聯繫。它們的聯繫，第一記住內濕和外濕相互為患，互相影響。外濕發病，必傷於脾，而導致內濕，只要有外濕，它必然損及脾，最終形成脾虛生濕，加重了脾虛生濕。反之，脾陽素虛，水濕不化又最易感受外濕。這也體現了人體在內的臟腑與外界的氣化，六氣的氣化相通。 古人有一句話叫同氣相求，放到這裡就是指他們氣化相通而言。因此他們之間就交相為患。通過它們之間的聯繫，便得出這個結論，（1）回答了他們之間的氣化相通，互相影響這樣一個理論，從理論上說明這個關係。（2）有重要的實踐意義。剛才講治外濕使濕邪從表而出，通過發汗的形式去掉，偏於溫散。正因為內濕和外濕有這樣的關係，有外濕必然導致脾不運濕。因此在治療外濕的時候，也不忘記健脾燥濕，僅僅是偏於從表排出邪氣的途徑，濕邪的途徑，外濕著重從汗而出，內濕主要是從小便而出。中醫理論有一句話，也是一個原理，說“治濕不利小便，非其治也”，那就是把體內的濕邪通過小便這條途徑把它排泄出去。將來同學們學習三仁湯的時候，三仁湯的方劑的結構機制就體現了這一點。三仁湯是治外邪的，治外濕的，可是它既要從汗而出，同時它又加強健脾燥濕的作用，使濕邪從小便找出路，但是重在發汗而解。講它們之間關係的聯繫，在實踐上有重要的意義。那麼這也體現出來，我們前面講的，水液代謝的機制，說汗是排泄途徑，尿是排泄途徑，不管是誰主誰從，總要把人體水液代謝的產物通過汗和尿給它找個出路，把他排泄出去。 四、內燥下面講燥邪，全稱，現在規範的術語，這樣的名詞術語就是津傷化燥，我們簡稱叫內燥。 定義下面來定義什麼叫內燥？內燥是指機體津液不足，人體臟腑孔竅失其濡養，表現為乾燥枯涸的病理變化。 燥邪與臟腑的關係
內燥的病理變化，一記個乾，燥邪的特點，燥性乾澀傷津，它不論是外燥，內燥，它有共同的屬性，那麼它傷津。形容它津傷之極，我們講津液失調的時候講的津虧，注意正好虧到什麼程度？枯涸，乾了一樣啊，很少。這個枯涸形容它少之極，突出表現為是乾燥，所有的症狀表現為乾燥的特徵。如果內燥，燥邪主要是反映在肌膚、官竅、孔竅失潤，就會出現皮膚乾燥。我們舉了幾個例子了，肌膚甲錯，那是乾燥，少津，因為淤血停留，使機體的津液減少，最後不能濡養肌膚，它也表現為乾燥。血燥生風，因為血燥由於津虧不能化生血液，使血液減少，既不能夠使血液不充分，又不能發揮濡養肌肉臟腑的功能，所以它就表現為燥，口舌孔竅目爪甲乾燥，表層可看到的，是內燥表現出來的特徵之一。在不同的臟腑，我們說肺胃腸最多見。肺燥，同學們不用講了，這兩天我表現得太充分了，乾咳無痰。 請同學們注意，在當前無論是兒科和內科，從西醫講刺激性咳嗽，它有西醫這個病名，這個乾咳少痰無痰最難治了，發病最多，春夏秋冬不分季節，就是暑季最熱的時候，它也可以表現出來。這個病一旦發生，一般都得一兩個月，長了至少有三個月才能把它調整過來，肺燥雖然你說滋養於心肺，不是短時間就能夠把肺的功能恢復到正常的狀態，也可以出現咳血，乾咳少痰伴有吐血，喀血。胃燥它的特點注意，口渴引飲。前面講一個陽明經證，白虎湯那個證。大渴，口渴引飲，胃燥，燥得厲害，但注意那個高熱傷津，胃所講的叫胃燥，這兒強調的胃的陰液將絕，他第一、他要想水喝，渴飲與舌光紅無苔同時存在。將來同學們學習望舌的時候，有個鏡面舌，舌頭伸出來，鮮紅，舌面掛著水分，就像反光一樣，就像鏡面一樣，叫鏡面舌，胃陰液將絕的特異性表現。將來同學們在臨床，到急診室實習的時候，有的患者在臨死之前，只張嘴乾嘔不進食，舌頭伸出來一看，光紅無苔，胃陰將絕，胃氣將絕，判斷要死的特徵。腸燥，這在當前來說，也是一個多發病了。大便秘結，這個秘結，嚴重的程度中醫沒有描寫。這個大便秘結排出的大便不是條形的，叫狀如羊屎，就像羊排出的大便一樣。一個球一個球的。在這種情況下的叫做腸燥，大腸主津，水分一點也沒了，排便非常困難。這樣的大便秘結，如果當作熱盛去治，喝什麼大黃啊，喝芒硝啊，喝蘆薈啊，越治腸的水分越少，大便越難下。腸燥引起的大便秘結，必須採取潤腸的方法使大便下來。最後損及腎，腎燥，它表現為不僅脫髮，而且發枯槁無榮，非常乾，沒有油，沒有光澤，形體羸瘦。 在這裡再次強調，將來同學們在學習溫病下焦篇肝腎精血虧虛，將來讀《通俗傷寒論》講燥，講燥病的時候進一步去讀去。這個形瘦表現為，叫做形體羸瘦，是肝腎精血虧虛到極點，不是一般的形瘦，消瘦。齒枯，正常我們的牙齒表面有光澤，有水份，一看這個牙枯槁沒有光澤，齒為骨之餘，腎主骨。我們講腎和發的關係，發為血之餘，腎精會化為血，所以腎的精血虧虛到極點，表現為不僅脫髮，華髮枯槁，牙齒枯槁沒有光澤，同時伴有形體羸瘦，肌膚乾燥。在這種情況下病變的本質，將來學習溫病的時候，老師會講，書上也會講肝腎精血虧虛，本來是精血虧虛。精血虧虛為什麼叫腎燥呢？取這個名呢？精血虧虛，我們講過精血同源，血虧精也虧。但是同樣的病理機製錶現的病理現象以乾燥為特徵，體現這個乾字。在這樣的條件下，既可以說腎精虧虛來解釋它，而又另外取個名字叫腎燥，強調他表現的病理現象那個乾。 三焦，上焦津液枯涸，中焦津液枯涸，下焦津液枯涸，這個只是作一般瞭解，仍然是為將來同學們學習溫病、學習診斷三焦辨證打基礎，和那個濕阻三焦同樣的道理。那是濕，這是燥。上焦，將來學。三焦辨證，上焦主要是心肺，主要表現是肺，所以它和肺燥是一致的。這是從三焦的規律來說的。中焦主要是脾胃而言，我們講胃燥，渴、嘔，不僅舌光紅無苔，嚴重的可以出現嘔惡，就是噁心但是沒有嘔吐物，嘔惡。下焦，下焦的燥，就是腸燥。那麼下焦不僅會出現大便秘結，下焦的精血枯涸，對女性也可以表現為月經閉止，不來月經。這個津液枯涸與燥在上焦，燥在中焦，燥在下焦，從三焦的規律來看臟腑之燥，從不同角度。因為這個將來學習三焦辨證，學習溫病學的時候，還要進一步講。我們在這裡結合臟腑講便於同學們將來學習的時候，最後三焦必須落實到臟腑，具體治療的時候落實到治何臟何腑。所以把兩者結合起來，便於同學們今後的學習。內燥最顯著的病理變化的特徵是乾，內燥日久一定會表現出熱的特徵，它屬陰虛的範疇。燥，津虧，我們前面講津傷，和傷陰，和陰虛是密切聯繫的，在病理上它有密切的聯繫。津傷日久一定會導致陰虛，那麼陰虛必然有熱，所以一定會出現陰虛內熱的特徵，一定要熱象，既乾還熱。它的病理機制，記住這兩個。記住兩個字，它集中體現了內燥的病理變化特徵。前面講津虧到陰虛，這是一個必然的結果。如果說內燥是由於劇烈的吐汗下而來，就不僅僅是簡單的陰虛內熱，而是出現什麼呢？出現亡陰，我們叫脫液，出現亡陰，亡陰表現的特點，就是陰虛內熱的特徵，有熱還有陰虛。 中醫基礎理論 第61講 病機：內生五邪（三） 臟腑病機——心的病機（一）3 內燥和外燥的關係先講內燥和外燥的區別。外燥是感受六淫的燥邪而來，它侵襲人體的部位主要病在肺、胃。
而內燥，
感受的邪氣從外而來和從內而來，累及的臟腑，外燥主要在肺、胃，而內燥以肺、胃、腸、腎為主，精血下奪，將來學習溫病的時候，主要是肝、腎精血虧損，虧損到極點了，表現為形體羸瘦、肌膚乾燥的特徵。它們之間的聯繫：它們共同的病理基礎，是陰津、精血虧損。由內燥，機體素有津液精血虧損，也最容易招致外燥。而外燥侵襲機體，病久也必然傷及人體的五臟六腑的津液精血，最終也會導致內燥，這是它們之間的聯繫。 五、內火內生五邪，講最後一個——內火。 （一） 內火定義內火是火熱內生的簡稱。查詞書，詞條叫火熱內生。火熱內生又稱內火，又習稱內熱。注意在習稱的內熱和內火，嚴格說它倆有區別，火為熱之極，但是一般情況下，又常常把它倆來混稱。是指機體陽盛有餘，或者是陰虛陽亢，或者是病邪鬱結而產生的火熱內擾，機能亢奮的病理變化，稱之為內火。火熱內生，這裏選擇了或，說了幾個或。
（二）火和臟腑的關係五臟功能活動失常，均可以導致火熱內擾。其中最多見的，叫心火、肺火、胃火、肝火和腎火。將來學習辨證學的時候，講臟腑辨證，學臟腑辨證，講五臟系統的火，表現的證候，多以心、肺、胃、肝、腎為多。 下面講內火的病理變化。那麼內火哪來的呢？ （1）陽盛化火。陽氣極盛，熱極為火。陽盛，描述這個陽盛化火的機制過程，就是陽盛則熱，熱極為火。這個火屬於壯火。它是病理性的，陽氣過亢所導致，比一般的火表現的病理強度要強，為熱之極而稱火，再將熱極為火，用這個詞來表述它，區分開來，就是熱和火之間的關係與區別。在中醫文獻當中，常常講陽氣過盛的火，叫做“氣有餘便是火。”是指陽氣有餘，過盛，盛到極點而表現出來這個熱之盛、盛之極為火。內火的形成。剛才我們定義的時候提到，邪氣積聚、鬱結。 （2）邪鬱化火。其一、外感六淫。外感六淫侵襲機體以後，在病變的演變過程中，常常轉化為熱。熱之極而轉化為火。這個叫什麼呢？六淫皆從火化，有這樣一個結論。那麼六淫當中，最容易化火的是寒鬱化火、濕鬱化火，以寒和濕為主。宿（熱）邪本身就是火。不鬱它也是火。那麼寒邪、濕邪最容易，條件是鬱結日久而化火。 其二、內傷疾病當中，由於機體內的臟腑功能失調，導致痰、瘀、水、濕停聚日久，邪氣鬱久，也可以產生火。體內既有痰、有瘀、有食積等，那麼表現出來的病理現象，又集中表現為熱極之火。比如，在兒科最常見。小孩消化不良，中醫叫食積停滯，它既可以表現為小孩大便乾燥，不愛吃飯，脈快，也可表現為發熱。中醫怎麼解釋呢？食積化火，用病機學的術語，叫邪鬱化火。痰鬱日久，也可表現為痰火；瘀血阻滯日久，同樣可以既有血瘀，又表現出最顯著的火的徵象。這是第二種內火的形成的機制，即邪鬱化火。 （3）五志化火。這是內傷疾病中內火產生最多見的一種，是指七情過激，或者是鬱結時間長了，七情鬱結，叫鬱久而化火。鬱，強調鬱久而化火。七情失和、情志失調，鬱久而化火，以肝火最多見，這是內傷疾病最多見的。上述陽盛化火、邪鬱化火、五志化火，一般而言，多表現為實火，大家注意實火。它屬於壯火範疇之內，實火。內火除了實火之外，剛才我們講定義的時候，或者陰虛陽亢，而表現為火熱內擾，機能亢奮這樣的病理變化。那麼除了壯火、實火之外，還有虛火。虛火的特徵，它的病理機制，由陰虛而來，陰虛發展到極點，出現陰虛火旺。大家注意陰虛火旺，陰虛火旺和陰虛，在病機上有聯繫，它又有顯著的區別。 它表現出病理變化特徵：其一、有陰虛內熱的特徵。其二、有虛火上炎的特徵。所謂虛火上炎，表現在頭面部、人體上部火熱炎上，這個上炎的炎，它表現的徵象類似實火的徵象。但是它是陰虛火旺的結果。陰虛陽亢，陽亢之極，形成（火）熱之征。但是特點是：類似實火在頭面部的表現。疾病的本質是陰虛，所以既有熱、虛熱，又有火，把這個火叫虛火上炎。那麼合到一起，陰虛內熱，虛火上炎，來表達人體的內火的虛火它的病理機制。 為什麼要強調把兩者嚴格區別開來呢？它不僅僅是理論上解釋清楚陰虛和陰虛火旺，病機上的聯繫和區別，在實踐上有非常重要的意義。一般而言，治五臟六腑內火的陰虛內熱多使用甘寒藥物，將來同學們學習中藥的時候，鹹寒、酸寒，不得用苦寒藥物。將來同學們學中藥的時候講，苦寒藥物，它是針對實火去的。苦寒既能清熱瀉火，使用不當，它還有另外一個作用，最容易傷陰。如果是陰虛內熱，用苦寒的辦法進行治療，不僅不能夠去其熱，反而加重它的陰虛，使陰虛更厲害。但在陰虛火旺的時候，在保證用酸寒、鹹寒、甘寒治療陰虛的同時，還可以少用一點苦寒藥物，用中醫的術語講，叫苦寒直折。將來同學們在學《傷寒論》少陰熱化證的黃連阿膠湯，交通心腎的黃連阿膠湯，那裏面那個黃連，就是針對那個火旺去的。如果沒有陰虛火旺，絕不能用黃連阿膠湯。這是區別開陰虛內熱和陰虛火旺的一個最重要的實踐意義。 將來同學們學習《方劑》的時候，注意自己看一看治療陰虛火旺的方子裏面。每個方裏面，都有那麼一點一點，稍加一點苦寒藥。這也體現出中醫學的一般的規律和特殊的規律，體現中醫的辨證思維方式。這個在臨床上是治療陰虛火旺和陰虛，特別是陰虛火旺，在處理它們這個用苦寒藥物或者是與甘寒、酸寒、鹹寒藥物之間的關係，也是非常難學，非常難把握的。希望同學們將來學習《中藥學》，注意學藥物的性能的時候，乃至於學習《方劑學》，注意把握好它們的適應證，做到恰到好處，否則陰虛火旺，用苦寒藥物，用得稍微不當，不僅不能起到把虛火直折下來，而且還會加重虛火。 （三）外火（與）內火的關係。外火，從病因來說，主要來自於外（部的）火熱之邪。它初起一般來說可以有表證。隨之而來，進入到熱極階段，它的特點表現為壯熱。它有一個過程，有一個由表來的過程。前面提到太陽病、陽明病，陽明病就表現為典型的陽盛化火，我們叫陽盛則熱。實際上可以把它理解為陽氣化火，那是從外而來的。那麼外來的火，它產生的原因，可以從六淫火化，叫五氣皆從火化，那麼會出現白虎湯、大承氣湯這些證候：壯熱、口渴、心煩，它來自於外，表現是裏證的表現。而內火、實火和虛火，以實火為多見。主要是通過臟腑的功能失調以後，表現為臟腑的陽氣偏亢。在心、肺、肝、胃多見，它的特點有熱，表現為熱證。而且多表現特點是實熱。由於所在臟腑不同，每個臟腑的火表現各異。我們在下一節臟腑病機的時候來進一步講它們。這個徵象叫內熱。熱，熱之盛，是體內所產生的熱與外熱相比較而言，意味著這個熱：其一、沒有表證。其二、不是從表證而來，純粹由機體內部所產生。再一個，口渴、脈數，尿赤和便結，這是從總體來說判定熱最重要的指征。這個暫時同學們都可以不記，我們下一節講臟腑病機的時候，進一步來理解，記。 陰虛內熱，虛火它除了有陰虛一般特徵之外，陰虛最典型的特徵，表現特徵，就記五心煩熱。那麼在陰虛內熱基礎上，五心煩熱基礎上進一步發展，可以出現潮熱，這個熱，一般以午後為甚，常常表現為面目烘熱。就是臉一陣陣發紅，官竅、頭面部一陣一陣發紅。把這個現象叫做虛火。將來同學們學習辨證的時候進一步學習，它和一般的陰虛內熱區別開來。主要特點集中在頭面部，兩顴陣陣發紅。用術語描寫，叫面部烘熱。烘熱，像火烤一樣，一陣一陣熱，不是持續性的，一般以午後為甚，而且常常是，因為它每到午後加劇，就像潮汐一樣應時而來，所以叫潮熱，它和一般的五心煩熱不同，將來學習證候學的時候進一步講，這從全身來看它是潮熱。特殊的表現，還表現為骨蒸潮熱。不僅面部烘熱，還表現為骨蒸潮熱，就是機體的關節，就像火烤在底下蒸，用熱氣熏，熱火烤那樣發熱，叫骨蒸潮熱。將來同學們學習診斷學的症狀學來進一步由老師解釋什麼叫骨蒸潮熱？骨蒸潮熱和面目烘熱，都是陰虛火旺的重要指征。我們聯繫前面的真寒假熱，嚴格上來說，那個假熱、那個格陽，陰盛於內、格陽於外，那個格陽也可以歸納到虛火的範疇之內去。它都屬於機體內臟腑功能失調，表現為熱象，它又不是實火，那個火是個假火，我們也可以這樣來理解。現在要求同學們記的是實火和虛火兩者嚴格區別開來。虛火要求區別開陰虛內熱和陰虛火旺嚴格區別開來，不僅它的理論意義，而且更重要它的實踐意義。 總的說來，作為從病機學來看，火熱內生，一實一虛，實火多表現為實證，虛火表現為虛證，證候屬虛證，那麼虛火它在病機演變過程中，是以陰虛為前提的。那麼既有陰虛內熱，還有陰虛火旺，內熱和火旺嚴格區別開來，既要掌握陰虛內熱和陰虛火旺在病機上的聯繫，又一定要掌握它們之間的區別，它有重要的實踐意義。至於熱證候特點在這裏，只要求同學們作個瞭解就可以了。說火、內火，它一定有熱，從望人體的顏色——面色，一定是紅的，就是赤；它的分泌物、排泄物，熱之極，一定是粘稠的。津液虧損的程度一定是非常嚴重，表現為燥的特徵。人體的動態表現，肢體、精神狀態一定表現出動的特徵。這個將來在學習八綱辨證的時候，表、裏、寒、熱、虛、實，在學習八綱辨證的時候，同學們再進一步學。在這裏，只要求同學們把它的病理機制搞清楚，把它們互相之間的聯繫以及它們的區別、理論上有什麼意義、實踐上有什麼意義把它搞清楚。同理，內火和外火之間的關係，外火影響到機體，損傷人體的津液，導致人體的臟腑功能失調，也最容易累及人體的臟腑而產生內火；素有內火，也容易招致外火的侵襲，也就是說，素有內火，那麼外感六淫邪氣以後，比如寒邪、濕邪，對這樣的患者來說，最容易病變的性質，濕鬱化火或者寒鬱化火。這也體現出來人體的臟腑與外界環境相統一、也體現出來人體的臟腑的氣化，與外界六氣或者五氣氣化相通應。到此為止，我們把基本的病理機制、講完了。那麼又把特殊意義講，由於臟腑功能失調，所產生的病理變化，類似外感六淫的風、寒、濕、燥、火。由於病邪從何而來不同，一來自於外，一來自於內，它們共同的屬性都表現為風、寒、濕、燥、火的性質和致病特點。由於臟腑功能失調所產生這個，便於區別由六淫而來的，給它規定個名稱，叫內生五邪。嚴格說來，內生五邪這個邪，習慣上這麼稱了，如果說內生五邪，應該作一個病因學範疇，放在病因裏面講，但是中醫理論習慣上，把這個邪——內生五邪，放在病機學範疇裏面去。因為它講是病理機制，這個邪是臟腑功能失調產生一種機制，它表現的屬性和特徵，類似外感六淫的風、寒、濕、燥、火，這樣來理解中醫這個邪。 |
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来自： LM0318 > 《413 中國醫學》
