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乙肝抗病毒药到底安不安全 随便停换药物很危险
国家食品药品监督管理局关于乙肝抗病毒药不良反应的《通报》引发患者忧虑——
专家：随意停换乙肝治疗药物，比不良反应更危险
7月22日，国家食品药品监督管理局发布了《药品不良反应信息通报(第30期)——警惕治疗乙型肝炎的核苷类抗病毒药替比夫定和拉米夫定的横纹肌溶解症》(下简称《通报》)。《通报》一经发布，立即引起轩然大波。因为我国有大约2000～3000万慢性乙肝患者，估计至少有500万人可能正在服用核苷类药物治疗。连日来，很多患者因担心核苷类抗病毒药品的不良反应而要求医生停药或者换药。
针对患者们的疑问和困惑，日前在一个关于乙肝治疗的媒体活动上，来自北京地坛医院感染科的蔡晧东教授就临床常用的四种乙肝治疗药物的特点和安全性分别作出了解读。
医学指导/北京药品不良反应监测中心上市后药品安全性监测与再评价特聘专家、北京地坛医院感染科主任蔡皓东教授
拉米夫定：
不良反应多数发生于艾滋病治疗
拉米夫定是一种既能治疗艾滋病，又能治疗乙肝的药物。“但治疗乙型肝炎和艾滋病使用的剂量是不一样的，治疗乙肝的用量每天只要100毫克，而治疗艾滋病每天需要服用300毫克，是治疗乙肝的3倍。”蔡皓东指出，尤其需要说明的是，拉米夫定治疗艾滋病时绝对不是单药治疗，它需要和齐多夫定等至少三种药物联合应用。
“检索不良反应的医学文献发现，药监局《通报》中所说的不良反应绝大多数发生在治疗艾滋病的过程中，而且肌病及横纹肌溶解症多数与齐多夫定相关。”蔡皓东说，国内外医学文献，在治疗乙肝过程中只有3例发生肌病和横纹肌溶解症与3例肾损害的报道，均发生在肝肾移植术后的病人中，这些病人一般还同时服用抗排异药，而抗排异药中的他克莫司也有引起横纹肌溶解症和肾损害的报告。至于临床上单用拉米夫定治疗的乙肝病人，到目前为止还没有一例确诊为肌病的文献报道。
据了解，拉米夫定于1998年被批准用于治疗慢性乙肝，1999年在我国上市，已经应用了10年之久。目前，我国至少有200万人服用拉米夫定治疗乙肝，而全球使用拉米夫定治疗的患者就更多了。“上市了这么长的时间，又有这么多的患者应用，只有这么少的不良反应报道，可见拉米夫定长期治疗是非常安全的，不良反应极为罕见。所以，服用拉米夫定的乙肝患者不必过分担心。”
阿德福韦酯：
肾损害发生率取决于使用剂量
蔡皓东告诉记者，阿德福韦酯是2002年被批准用于治疗慢性乙肝的，主要的不良反应是有潜在的肾损害风险。“在临床试验中，医生发现阿德福韦酯的肾损害与剂量有关，如果每天使用30毫克治疗，一年有8%的患者发生肾损害，但剂量减少到每天10毫克，治疗一年肾损害的发生率为0，治疗五年肾损害的发生率是3%～8%。”蔡皓东说，因此，阿德福韦酯目前被批准用于治疗慢性乙型肝炎的剂量是每天10毫克。
另外，截至目前，全球只有1例肾移植患者在服用阿德福韦酯后发生了急性肾小管坏死，说明阿德福韦酯的肾毒性是很轻的。只要服药的患者注意检查肾功能和血磷都可以及时发现，不会造成严重后果。而到目前为止，国内外文献中还没有检索到它引起肌病和横纹肌溶解症的报道。
恩替卡韦：
动物试验显示肿瘤发生率增加
恩替卡韦是2005年被批准用于治疗慢性乙肝的。我国和国外几乎同时上市。恩替卡韦的说明书中提到，它在动物试验中发现了一些动物肿瘤的发生率增加，许多患者对此也很紧张，希望医生给自己使用别的药物。
“其实，动物试验所用的剂量常常是人类最高推荐剂量(1.0mg/每天)的几倍甚至几十倍。参加恩替卡韦上市前临床试验的患者目前服用恩替卡韦已经有7～8年了，还未发现肿瘤发生增加的情况。”蔡皓东说，检索国内外文献，德国一位作者发现晚期肝硬化且肝肾功能都非常差的肝病患者在使用恩替卡韦后，有5例发生乳酸酸中毒，但没有引起肌病和横纹肌溶解症的报道。
替比夫定：
使用期间要注意定期监测
替比夫定于2006年被批准用于治疗慢性乙肝，2007年在我国上市。研究显示，替比夫定确实有引起肌病的可能性，在临床研究中，肌病的发生率为0.3%～4%。“替比夫定上市后，我国确实发生了少数横纹肌溶解症的病例，甚至有死亡的病例。另外，替比夫定与干扰素联合应用还有增加周围神经病发生的风险。”蔡皓东指出，因此，患者在服用替比夫定期间要注意监测肌酸激酶(CK)，不要与干扰素联合用药，也不要与可能引起肌病的其他药物(如他汀类的降血脂药)联合应用。另外，使用替比夫定的患者应定期到医院检查。
特别提醒：
随意停换药会加重肝病
蔡皓东认为，总体来看，目前四种慢性乙肝临床治疗中常用的核苷类似物，其安全性和有效性都是肯定的，少数不良反应只要定期到医院监测，就能避免造成不良后果。而慢性乙肝的抗病毒治疗已被全球公认为有效而且必要的手段。“因此，乙肝患者千万不能盲目停药，否则很可能导致肝病加重。”蔡皓东提醒说，此外也不要随便换药，因为有可能增加病毒耐药的机会，以后治疗起来会变得更困难。“实际上，停药或随意换药所带来的后果，可能比不良反应发生的风险要大得多。”
名词解释：
横纹肌溶解症
横纹肌溶解症基本定义为因肌细胞产生毒性物质而导致肾损害的一种疾病，俗称肌肉溶解。许多药物可引起横纹肌(骨骼肌)损害，轻者表现为肌肉疼痛和乏力，重者出现横纹肌溶解症、急性肾功能衰竭，甚至危及生命。
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