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他汀类药物既能够发挥降低血脂、稳定斑块的作用，又能够改善血管内皮细胞功能，稳定斑块、避免出现心肌梗死。几乎所有指南都会强烈推荐他汀治疗作为心血管疾病的一级或二级预防。 然而，有利就有弊，很多患者在服用他汀类药物时会出现一些不良反应。 某患者：女，62岁，因发作性胸部不适4小时入院，经诊断为广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。 医生开具处方：硝酸甘油舌下含服、替格瑞洛片180 mg、阿司匹林肠溶片300 mg、瑞舒伐他汀钙片10 mg治疗。患者用药后出现下肢肌肉疼痛难忍、活动受限的症状。 医生排除其他因素后，初步诊断出现下肢肌肉疼痛是瑞舒伐他汀引起的不良反应。 为什么服用他汀类药物会出现肌痛症状？他汀类药物引起的肌肉症状具体表现在哪些方面？如果出现了肌病症状又该如何应对？ 图片来源：Pexels 服用他汀类药物引起肌病的风险和易患因素 真实世界研究数据显示服用他汀类药物的不良事件发生率为10%-25%。其中他汀所致的肌病是他汀类药物引起的最常见的不良反应，发生率为1.5%-5%，横纹肌溶解症的发生风险为1-3/10万，呈剂量依赖性。 服用他汀类药物发生肌病的易患因素包括： 他汀类药物引起肌病的临床表现有哪些？ 图片来源：Pexels 在他汀类药物的毒副作用中，肌毒性在临床上表现尤为严重。他汀类药物导致的肌病包括以下4种临床表现： 1. 肌痛：肌肉疼痛或无力，肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）水平无明显升高（CK正常参考值 30-170 IU/L）； 2. 肌病：对所有形式肌肉不适的总称，其中肌无力发生最为频繁，比例为27%-55%； 3. 肌炎：肌肉有疼痛症状，并且肌酸激酶水平高于正常上限值（Upper limit of normal, ULN），通常上升至3-10倍正常上限值； 4. 横纹肌溶解：肌肉有明显疼痛症状， 肌酸激酶水平大幅上升，往往高于10倍甚至40倍正常上限值。可能伴有肌肉组织坏死和肌红蛋白尿症，最后导致肾衰竭和死亡。横纹肌溶解症为他汀类引发的最严重的肌病。 服用他汀类药物引起肌病时该如何应对处理？ 图片来源：Unsplash 临床处理 仅有血肌酸激酶升高而不伴肌痛或肌无力等其他肌损伤证据，并非他汀所致肌损伤。而出现肌无力或肌痛时，即便肌酸激酶正常也提示他汀诱发了肌损伤。发生上述情况时不建议行肌活检。 指南建议在开始他汀治疗前检测肌酸激酶，治疗期间定期监测。在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时，应及时监测肌酸激酶。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀治疗。 其他情况的处理 1.如果患者报告可能的肌肉症状，应检测肌酸激酶，并与治疗前水平进行对比。 由于甲状腺功能低下患者易发生肌病，因此，对于有肌肉症状的患者，还应检测促甲状腺素水平。 2.若患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，伴或不伴肌酸激酶升高，应排除常见的原因，如运动和体力劳动。对于有上述症状而又联合用药的患者，建议其适度活动。 3.当患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，肌酸激酶不升高或中度升高（3-10×正常上限值），应进行随访，每周检测肌酸激酶水平，直至排除药物作用或症状恶化（应及时停药）。 如果连续检测肌酸激酶呈进行性升高，应慎重考虑减少他汀剂量或暂时停药。然后决定是否或何时再开始他汀类药物治疗。 4.一旦患者发生横纹肌溶解，应停止他汀类药物治疗。必要时住院进行静脉内水化治疗。一旦恢复，应重新仔细评估他汀治疗的风险及获益情况。 对于曾因服用他汀出现过肌病的患者，可考虑以下方法： 1.更改他汀种类：对肌病易感或停用后再次接受他汀治疗的患者，尽量选用诱发肌病可能性相对较小的他汀。 2.调整药物剂量：大剂量他汀强化治疗过程中若出现相关肌病，可适当减少他汀用量并严密观察临床症状及实验室指标变化。 3.间断给药：选用血浆半衰期相对较长的他汀类药物进行间断治疗。 4.药物联合治疗：在他汀的基础上加用其他调脂药（如依折麦布、贝特类、缓释型烟酸等）不仅能达到全面调脂的目标，还能减少单独他汀治疗的药物用量，减少相关肌病的发生。 5.补充辅酶Q10治疗：有研究证实补充辅酶Q10治疗后，可改善肌病的症状，但确切疗效仍待验证。 若患者在服用他汀期间发生严重肌肉相关的不良反应，不能贸然停用他汀，应该根据临床医生的综合评估结果进行用药方案的调整和优化，医生也应该随访一段时间，并与患者共同权衡利弊。 作者：吴还梅 审校：马鑫 |
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