医师实践技能考试辅导《临床执业医师实践技能》第三章 病例分析——类风湿关节炎
概述 类风湿关节炎(RA)是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病。本病以双手、腕、膝、踝和足关节的对称性多关节炎为主。可伴有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现,血清中可出现多种自身抗体。
临床表现 (一)关节表现 1.疼痛及压痛:关节疼痛的最常见部位是双手近端指间关节、掌指关节、腕关节,特点为持续性和对称性关节疼痛和压痛。 2.肿胀:以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节最常受累。 3.晨僵:是指关节部位的发紧和僵硬感。清晨起来时明显,活动关节后改善。 4.关节畸形:晚期患者可出现关节破坏和畸形。关节畸形最常见于双手近端指间关节、掌指关节及腕关节。 5.骨质疏松 (二)关节外病变 1.类风湿结节:多发于易受摩擦的骨突起部位,一般为直径数毫米至数厘米的硬性结节,不易活动,无疼痛及触痛。 2.血管炎:临床上出现指(趾)坏疽、梗塞、皮肤溃疡、紫癜、角膜炎、视网膜血管炎或肝脾肿大。 3.心脏:可出现心包炎、心内膜炎和心肌炎。 4.胸膜和肺:常见肺间质纤维化和胸膜炎。 5.肾损害:本病可出现膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、淀粉样变性等。 6.神经系统损害。 7.淋巴结病:可伴有淋巴结肿大。 8.其他关节外表现:胃肠道、肝脏、脾及胰腺损害。
实验室和辅助检查 (一)血清及细胞学检查 1.自身抗体 (1)类风湿因子(RF) (2)其他自身抗体,抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体等。 2.HLA-DR4/DR1 3.急性时相反应物 CRP,ESR 4.血液学改变 可伴有贫血,多与病情活动程度有关。 (二)滑液 滑液多呈炎性特点,白细胞总数可达10000个/mm3。C3多下降,可检测出RF阳性。 (三)影像学 1.X线检查 典型表现为近端指间关节的梭形肿胀、关节面模糊或毛糙及囊性变。晚期出现关节间隙狭窄甚至消失,普遍骨质疏松。 2.CT 3.MRI (四)关节镜及针刺活检
诊断要点 美国风湿病学会1987年RA分类标准①晨僵,持续至少1小时(≥6周);②至少3个关节区的关节炎。(≥6周);③手关节炎。(≥6周);④对称性关节炎(≥6周);⑤皮下结节;⑥类风湿因子阳性;⑦手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松。符合上述7项中至少4项者即可诊为RA。
鉴别诊断 1.骨关节炎:其特点包括:①中、老年人多发,起病缓慢;②膝、髋、手及脊柱关节易受累,而掌指、腕和其他关节较少受累;③活动后疼痛加重;④晨僵小于半小时。⑤无皮下结节及血管炎等关节外表现;⑥RF阴性。 2.反应性关节炎:其特点为①青年男性多见;②起病急,发病前常有肠道或泌尿道感染史;③以外周大关节(尤其下肢关节)非对称性受累为主;④关节外表现为眼炎、尿道炎、龟头炎、溢脓性皮肤角化病及发热等;⑤HLA-B27多阳性;⑥RF阴性。 3.强直性脊柱炎:主要特点为:①青年男性多发,起病缓慢;②以骶髂及脊柱关节受累为主;③常伴有肌腱病的表现;④关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞及主动脉瓣关闭不全等;⑤X线可见骶髂关节侵蚀、破坏或融合;⑥HLA-B27阳性;⑦RF阴性;⑧有家族发病倾向。 4.银屑病关节炎:本病患者RF阴性,关节受累比类风湿关节炎少,有特征性银屑疹和指甲病变。 5.系统性红斑狼疮:SLE关节外的系统性表现如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性,补体降低。
进一步检查 1.血常规。 2.血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)。 3.类风湿因子(RF)。 4.抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。 5.关节X线检查。 6.关节液检查。
治疗原则 1.一般治疗 关节肿痛明显时应注意休息与制动,缓解期应注意功能锻炼。 2.药物治疗 ①非甾体抗炎药 一线抗风湿药。 ②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂 如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹等。 ③糖皮质激素 一般不作为首选。 ④免疫及生物治疗 ⑤植物药 3.外科治疗
题例 病例摘要:患者,女性,55岁,因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间关节(PIP)(4、5)、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛,晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛,逐渐加重,伸屈明显受限,局部皮温增高,抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛,伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患“白癜风”6年。 查体:一般状况可,颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿(+),压痛(++),背伸受限;右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿(+),压痛(+);右手MCP(1、2)关节压痛(+);右膝关节肿(++),压痛(++),伸屈受限;右踝关节肿(++),压痛(++);右足MTP关节(++),压痛(++)。 实验室检查:血常规、尿常规、肝肾功正常;ESR 97mm/h;CRP 13.8 mg/dl;RF 265.1U/ml。 分析步骤: 1.诊断及诊断依据 初步诊断:类风湿关节炎 诊断依据: (1) 中老年女性,慢性病程,隐匿起病。 (2)患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月,主要累及手足小关节。 (3)既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。 (4)查体多关节肿胀、压痛,主要累及手足小关节。 (5)辅助检查RF明显升高,ESR、CRP明显升高。 2.鉴别诊断 (1)骨性关节炎:主要累及膝、髋等负重关节,手以远端指间关节骨性膨大为特点,ESR、CRP增高不明显,RF阴性。 (2)系统性红斑狼疮:关节外表现较突出,血清抗核抗体、抗ds-DNA、抗ANA抗体阳性。 (3)强直性脊柱炎:多见于青年男性,常有家族史,以脊柱炎和骶髂关节炎为特点,血清RF阴性。 3.进一步检查 ①抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。 ②关节X线检查。 ③关节液检查。 4.治疗原则: 1)一般治疗 关节肿痛明显时应注意休息与制动,缓解期应注意功能锻炼。 2)药物治疗 ①非甾体抗炎药 ②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂
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