《临床执业医师实践技能》第三章 病例分析——小儿腹泻
低渗性脱水:血清钠<130mmol/L; 高渗性脱水:血清钠>150mmol/L。 ③钾平衡紊乱 正常血清钾:3.5~5.5mmol/L,<3.5mmol/L为低钾血症。 ④低钙、低镁血症 ⑤代谢性酸中毒:患儿可出现精神不振,口唇樱红,呼吸深大,呼出气体有丙酮味等症状,但小婴儿症状可不典型。 2.几种常见类型肠炎的临床特点 1)轮状病毒肠炎 好发于秋、冬季。多见6~24月小儿。潜伏期1~3天。起病急,常伴有发热及上呼吸道症状,呕吐先于腹泻,大便次数多达10次或更多,水样或蛋花汤样大便,无腥臭味。常伴有脱水、酸中毒。病程自限,3~8天。大便镜检:偶有少量白细胞。 显微镜下的轮状病毒 2)产毒性细菌引起的肠炎:多发生在夏季。潜伏期1~2天,起病较急。轻症仅大便次数稍增,性状轻微改变。重症腹泻频繁,量多,呈水样或蛋花样混有粘液,镜检无白细胞。伴呕吐,常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。自限性疾病,自然病程3~7天,亦可较长。 3)侵袭性细菌(包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等)引起的肠炎:全年均可发病,多见于夏季。起病急,高热甚至可以发生热惊厥。腹泻频繁,大便呈粘液状,带脓血,有腥臭味。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重,可出现严重的中毒症状如高热、意识改变,甚至感染性休克。大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。粪便细菌培养可找到相应的致病菌。 大肠杆菌 空肠弯曲菌常侵犯空肠和回肠,且有脓血便,腹痛甚剧烈,亦可并发严重的小肠结肠炎、败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎和心包炎等。 空常弯曲菌 耶尔森菌小肠结肠炎,多发生在冬季和早春,可引起淋巴结肿大,亦可产生肠系膜淋巴结炎。 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎,有胃肠炎型和败血症型,新生儿和<1岁婴儿尤易感染,新生儿多为败血症型,常引起暴发流行。可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。 4)出血性大肠杆菌肠炎:大便次数增多,开始为黄色水样便,后转为血水便,有特殊臭味。大便镜检有大量红细胞,常无白细胞。 5)抗生素诱发的肠炎:长期应用抗生素,免疫低下者,可致肠道菌群失调,使肠道耐药菌生长。如:金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽胞杆菌和真菌等。轻者仅腹泻数日,重者脱水酸中毒,甚至休克。 金黄色葡萄球菌性肠炎:是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。全身中毒症状重,甚至休克。大便有腥臭味,水样,粘液较多,少数为血便。大便常规有大量的脓细胞和成簇的革兰阳性球菌。 金黄色葡萄球菌 假膜性肠炎:由难辨梭状芽胞杆菌引起。除万古霉素和胃肠道外用氨基糖苷类外,其他抗生素均可诱发本病。也可见于外科术后。大便水样,可有假膜排出,少数血便。大便厌氧培养,组织培养法检测细胞毒素。 真菌性肠炎:为白色念珠菌感染。常伴鹅口疮。大便泡沫较多,有粘液,可见豆腐渣样改变,偶见血便。大便镜检可见真菌孢子和假菌丝或做真菌培养。 诊断要点 1.患儿年龄,病程缓急,发病季节。 2.症状: 消化道症状:大便次数,量,性状,颜色,气味,有无脓血,有无伪膜等;食欲不振,呕吐等。 全身症状:脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状,如发热、尿少,口渴,精神烦躁或萎靡、嗜睡,抽搐,惊厥甚至昏迷、休克。 3.既往病史(喂养史、过敏史、上呼吸道感染史及流行病学资料) 4.体征:皮肤干燥,眼窝凹陷,四肢凉,血压下降等脱水,休克表现。 5.辅助检查:便常规是否有红白细胞,及病原菌。便培养。血Na+,K+,Ca2+,Mg2+,血气分析。 鉴别诊断 1.大便无或偶见少量白细胞者需与下列疾病鉴别 1)生理性腹泻:多见于6个月以内婴儿,外观虚胖,常有湿疹,生后不久即出现腹泻,除大便次数增多外,无其他症状,食欲好,不影响生长发育。 2)吸收功能障碍的疾病(原发或继发乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良,过敏性腹泻等):发病早,多为慢性腹泻,调整或改变配方奶,症状缓解,或可找到过敏原如:牛奶、大豆等,粪便酸度、还原糖试验等检查有助于鉴别。 2.大便有较多的白细胞者需与下列疾病鉴别 1)细菌性痢疾:常有流行病学病史,起病急,全身症状重。便次多,量少,排脓血便伴里急后重,大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞,大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。 2)坏死性肠炎:中毒症状较严重,腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热,大便暗红色糊状,渐出现典型的赤豆汤样血便,常伴休克。腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张,肠间隙增宽,肠壁积气,门静脉充气征等。 进一步检查 1.大便常规、大便涂片 2.大便培养 3.血气分析(或二氧化碳结合力) 4.血电解质 5.必要时腹部X线片 治疗原则 1.饮食疗法 2.纠正脱水酸中毒及电解质紊乱 3.控制感染 4.微生态疗法 5.胃肠粘膜保护剂 6.对症处理。 题 例 病例1 病例摘要:男性,1岁,因发热、腹泻、呕吐3天来诊。 患儿三天前无明显诱因突然高热39℃,半天后开始腹泻和呕吐,大便每天10次以上,为黄色稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血,无特殊臭味,呕吐每天3~5次,胃内容物,非喷射性,曾用新霉素治疗无好转。病后食欲差,尿少,近10小时无尿。 既往无腹泻和呕吐史。个人史:第2胎第2产,足月自然分娩,母乳喂养。 查体:T38.9℃,P135次/分,R35次/分,BP80/50mmHg,体重9kg,身长75cm。急性重病容,面色发灰,皮肤无黄染,未见皮疹,皮肤弹性差,心率135次/分,律齐,心音稍低钝,肺(-),腹稍胀,肝肋下1cm,肠鸣音存在。眼窝明显凹陷,哭无泪。肢端凉,神经系统检查无异常。 实验室检查:Hb110g/L,WBC8.6×109/L ,PLT200×109/L ;粪便常规偶见WBC。 分析步骤: 1.诊断及诊断依据 初步诊断: 小儿腹泻(小儿轮状病毒性肠炎) 重度脱水 其诊断依据是: (1)1岁小儿,急性病程。 (2)发热、腹泻、呕吐3天,大便每天10次以上,稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血,无特殊臭味。病后尿少,近10小时无尿。 (3)既往无殊。 (4)查体T38.9℃,P135次/分,R35次/分,BP80/50mmHg,急性重病容,面色发灰,皮肤弹性差,心率135次/分,腹稍胀,肠鸣音存在。眼窝明显凹陷,哭无泪。肢端凉。 (5)辅助检查血常规正常,粪便常规偶见WBC。 2.鉴别诊断 (1)细菌性痢疾:患儿腹泻,发热,伴重度脱水,应注意本病可能。但本病常有痢疾接触史,便次多,量少,排脓血便伴里急后重,大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞,与本患儿不符,可查便培养以进一步除外。 (2)坏死性肠炎:中毒症状较严重,腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热,大便暗红色糊状,而本患儿为黄色稀水样,蛋花汤样大便,考虑本病可能性小,可查立卧位腹平片以进一步除外。 (3)生理性腹泻:多见于半岁内婴儿,生后不久即出现腹泻,无其他症状,食欲好,不影响生长发育,本患儿已1岁,且腹泻为急性病程,伴随明显脱水症状,考虑本病可能性很小,可基本除外。 3.进一步检查 (1)血电解质 (2)血气分析 (3)便培养 (4)腹平片 4.治疗原则 (1)纠正脱水 (2)对症治疗 病例2 病史摘要:女孩,1岁10个月,呕吐、腹泻3天。 患儿3天来排蛋花汤样便,每日 10余次,食欲差,伴呕吐,每日呕吐3~4次,为胃内容物,低热,不咳,尿少。患儿平素健康。 查体:体重9kg,T 37.8℃,P 130次/分,R 30次/分,精神不振,眼窝凹陷,皮肤弹性差。颈软,双肺呼吸音清,心音有力,律齐,腹软稍胀,肝脾未及。肠鸣音0~1次/分。 辅助检查:血常规示WBC 5.1×109/L。中性粒细胞35%,淋巴细胞65%,RBC 5.12×1012/L,Hb 149g/L,PLT 352×109/L。便常规示脂肪球0~1/HP,潜血(-)。血钾3.0mmol/L,血钠133mmol/L,血氯102mmol/L,二氧化碳结合力15mmol/L(正常22-29)。 分析步骤: 1.诊断及诊断依据 诊断为: 幼儿腹泻(轮状病毒肠炎) 中度等渗性脱水 低钾血症 代谢性酸中毒(轻度) 其诊断依据为: (1)1岁10个月患儿,急性病程 (1)呕吐、腹泻3天,蛋花汤样便,便次每日10余次,伴呕吐,低热,尿少,食欲差。 (2)既往体健。 (3)查体T 37.8℃,P 130次/分,精神不振,眼窝凹陷,皮肤弹性差,腹稍胀。 (4)辅助检查便常规有脂肪球,血象不高,血钠133mmol/L,血钾3.0mmol/L,二氧化碳结合力15mmol/L。 2.鉴别诊断 (1)细菌性痢疾 (2)坏死性肠炎 (3)生理性腹泻 3.进一步检查 (1)血钙、血磷。 (2)血气分析。 (3)便培养。 (5)腹平片。 4.治疗原则 (1)纠正脱水,低钾血症,酸中毒。 (2)对症治疗。 |
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