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婴幼儿腹泻

2011-12-24  sN飞雪

婴幼儿腹泻

婴幼儿腹泻(infantile diarrhea)是我国婴幼儿最常见的消化道综合征 1982年全国小儿腹泻协作组讨论通过了分类法,将小儿腹泻分为感染性与非感染性。感染性腹泻除已有固定名称如杆菌痢疾 聝米巴痢疾、霍乱、鼠伤寒沙门氏菌感染等外 其他细菌如大肠杆菌、空肠弯曲菌,病毒如轮状病毒 星状病毒、柯萨奇病毒等,以及真菌等所致感染及一些原因不明的感染 都诊断为小儿肠炎。

婴幼儿腹泻是由什么原因引起的?

  1体质因素  本病主要发生在婴幼儿,其内因特点:婴儿胃肠道发育不够成熟,酶的活性较低,但营养需要相对地多,胃肠道负担重,婴儿时期神经内分泌循环系统及肝肾功能发育均未成熟调节机能较差婴儿免疫功能也不完善血清大肠杆菌抗体滴度以初生至2周岁最低以后渐升高因而婴幼儿易患大肠杆菌肠炎母乳中大肠杆菌抗体滴度高特别是初乳中致病性大肠杆菌分泌型gA高所以母乳喂养儿较少发病患病也较轻同理小婴儿轮状病毒抗体低同一集体流行时小婴儿罹病多婴儿体液分布和成人不同细胞外液占比例较高且水分代谢旺盛调节功能又差较易发生体液电解质紊乱婴儿易患佝偻病和营养不良易致消化功能紊乱此时肠道分泌型IgA不足腹泻后易於迁延

  2感染因素  分为消化道内与消化道外感染以前者为主

  (1)消化道内感染:致病微生物可随污染的食物或水进入小儿消化道因而易发生在人工喂养儿哺喂时所用器皿或食物本身如未经消毒或消毒不够亦有感染可能病毒也可通过呼吸道或水源感染其次是由成人带菌(毒)者的传染如病房内暴发细菌性(或病毒性)肠炎后部分医护人员受染成为无症状肠道带菌(毒)者可导致病原传播

  (2)消化道外感染:消化道外的器官 组织受到感染也可引起腹泻 常见于中耳炎 咽炎 肺炎 泌尿道感染和皮肤感染等 腹泻多不严重 年龄越小者越多见 引起腹泻的原因一部分是因为肠道外感染引起消化功能紊乱 另一部分可能是肠道内外均为同一病原(主要是病毒)感染所引起

  (3)滥用抗生素所致的肠道菌群紊乱:长期较大量地应用广谱抗生素如氯霉素 卡那霉素 庆大霉素 氨苄青霉素 各种头孢霉素 特别是两种或以上并用时 除可直接刺激肠道或刺激植物神经引起肠蠕动增快 葡萄糖吸收减少 双糖酶活性降低而发生腹泻外 更严重的是可引起肠道菌群紊乱 此时正常的肠道大肠杆菌消失或明显减少 同时耐药性金黄色葡萄球菌 变形杆菌 绿脓杆菌 难辨梭状芽胞杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖 引起药物较难控制的肠炎

  3 消化功能紊乱

  (1)饮食因素;(2)不耐受碳水化物;(3)食物过敏;(4)药物影响;(5)其他因素:如不清洁的环境 户外活动过少 生活规律的突然改变 外界气候的突变(中医称为" 湿泻")等 也易引起婴儿腹泻  

  已知的发病机理与病原有关 细菌和病毒性肠炎明显不同

  1.细菌性

  (1)致病性大肠杆菌肠炎:发病之初EPEC特异性地粘附於小肠粘膜表皮细胞上 粘附作用是由於一种经质粒传递的特殊菌毛的作用 这种菌毛是丝状膜蛋白 具有特的密码质粒 对有种属特异性的细胞有粘附性 可借其动力穿通肠上皮细胞表面的粘胶层(gel layer covering opithelial cells 使形成菌落 结果导致小肠上皮微绒毛的损伤

  (2)肠毒性大遥杆菌肠炎:ETECEPEC是不同的血清型 其致病作用有两个步骤:①先在小肠粘膜细胞上粘附 并在其表面定居 繁殖 这阶段主由细菌的特殊菌毛完成;②第2步产生肠毒素:一各为不耐热毒素(LT 其结构 致病机制和免疫学性质与霍乱霉素相似 已知有A B两种亚单位 其中B能连接小肠上皮细胞GM 神经节苷脂 亚单位B便于亚单位A进入细胞发挥其生物学作用:活化细胞上的腺苷酸环化酶 使ATP转化为cAMP 使细胞内cAMP明显增高 导致肠道水分和氯化物分泌过多 并抑制钠的再吸收 肠液分泌过多 肠蠕动增剧 而泻出大量水样便 另一种为耐热毒素 其活性部分分为STaSTb 后者为肠毒素主要成分 它刺激鸟苷环化酶 使GTB转化为cGMP 细胞内cGMP增高 氯化物吸收减少 引致肠液分泌增多 许多产生ST的菌株也产生LT 常引起较重腹泻 携带肠毒素的质粒也携带定居因子基因 已知有定居因子的大肠杆菌血清型有:O78H11 O6H16 O159Hv O139H25

  (3)侵袭性大肠杆菌肠炎:EIEC是志贺菌样大肠杆菌 主要特点是能侵入大 小肠粘膜 穿入上皮细胞内 使细胞蛋白溶解并在其中生长繁殖 使粘膜刷状缘受损 局部发生溃疡甚至出血 所以临床大便表现似痢疾 其侵入性受控于在质粒 消除此质粒细菌即丧失其侵袭力 质粒可转移给无毒力菌株

  (4)空肠弯曲菌肠炎:已发现空肠弯曲菌有LT 使肠cAMP增高 另有细菌毒素 具体发病机理尚待进一步研究

  2.病毒性  病毒性肠炎发病机理与细菌性者不同 cAMPTcGMP增多现象 以轮状病毒肠炎为例;轮状病毒感染后 先侵犯小肠粘膜上皮细胞 由感染处向周围广泛扩展 直到侵及全部小肠 实验免模型表明:感染早期小肠集合淋巴结区严重受累 提示此处为侵入门户 以后小肠绒毛上皮广泛受损 而陷窝上皮无病变 除小肠外 胃及大肠都不受染 小肠表面上皮受损后 陷窝上皮迅速增生 病毒脱落 而陷窝上皮增生迅速 自陷窝向外发展 覆盖小肠腔表面 这些新增生的上皮细胞不能很快分化 因而无消化吸收功能 从而大量肠液积於肠腔 而排出水样大便 Norwalk病毒在小肠也有类似上述的发病过程

  病理生理:

  1 脂肪 蛋白质和碳水化物代谢障碍  因肠道消化功能减低和肠蠕动亢进 营养物的消化和吸收发生障碍 病程中蛋白质的同化减低不多 有的患儿腹泻很重 仍能消化吸收相当量的蛋白质 脂肪的同化和吸收受影响较大 一般患儿脂肪的呼吸为正常的5070%;严重病例只吸收食入量的20% 恢复期肠蠕动亢时已消失数日至数周后 作脂肪平衡实验 发现脂肪的同化作用用仍低 碳水化物的吸收也受影响 患儿糖耐量试验曲线低平 与碳水化物吸收障碍有一定关系

  2 水和电解质紊乱  腹泻导致大量的水和电解质丢失 主要是大量肠液的丢失 产生一系列临床症状

  (1)脱水

         脱水原因:①吐泻使液体丢失量增加 根据北京儿童医院观察:较重病例每天从大使丢失液体约30ml/kg 最多者达81mg/kg 比正常增加10倍以上;②食物和液体入量减少 食欲减退 严重呕吐 几乎等于禁食;③叶泻丢失钠 钾等电解质 使身体保留水分的能力减低;患儿多数发热 呼吸增忆快 酸中毒时呼吸深快 使不感觉水分损失增多 可高达80mg/kg·d(正常为30mg/kg·d 有人测量体温每升高1 水分丢失增加1012mg/kg·d

  脱水的性质:因水和电解质损失比例的不同 可分三种类型:

  1)等渗性脱水:国内材料等渗性脱水占婴幼儿腹泻脱水病人的40%80% 血清钠在正常范围 130150mmol/L 病程较短 大使中含钠较少者 以及肾功能调解较好者 多呈等渗性脱水 病程较短 营养情况正常的大肠杆菌肠炎 也多呈等渗性脱水 这类脱水的主要特点是细胞外液丢失 细胞内液丢失不明显

  2)低渗性脱水:占脱水患儿的2050% 血清钠浓度减低(低钠血症)至130mmol/L以下 腹泻便中含钠较多 如病程稍长的大肠杆菌肠炎患儿大便含钠多在2075mmol/L 有的更高 在腹泻较重 病程稍长 钠丢失多 尤其是病程中饮水多而摄入含电解质的食物少 易导致抵渗性脱水 在营养不良儿 平时血清钠偏低或正常低限 腹泻后也易发生低渗渗性脱水 此类脱水特点是细胞外液丢失多 一部分排出体外 一部分进入细胞 导致细胞内液增加 所以脱水症状出现早 循环量减少快 易致循环衰竭

  3)高渗性脱水:占脱水患儿的112% 血清钠浓度增高(高钠血症) 150mmol/L以上 因丢失水分相对地较钠为多 或摄入盐类较多 而呈高渗 如患儿营养状况好 发病急 发热高 病程短 大使中含钠不高 尤病后进食减少不多者 易发生高渗性脱水 在气候炎热时 因口渴而大量吃奶 或脱水重而肾功能受影响时 有时因滥用含钠液治疗 都可发生高渗性脱水 此类脱水特点是:细胞外液渗透压高 导致部分细胞内液转移至细胞外 致细胞内脱水 而细胞外液减少不重 故临床脱水症状出现较晚 而由於脑细胞脱水 出现神经系统症状

  (2)酸中毒:脱水时常伴不同程度的酸中毒 原因:①从大便丢失大量碱性溶质;②中度以上脱水时血容量减少 肾血流量不足 肾调节功能减低 远曲小管Na+H+的交换减少 H+排出减少 体内H+增加;③血液浓缩致循环减慢 因而组织缺氧等 使人体分解过程增加 酸性代谢产物增多(有机酸和无机酸等);④饥饿致血糖降低 肝糖原不足以及肝功能减低 而致酮体堆积 肾脏不能及时排出 因此可见酸中毒是代谢性的 患儿血清二氧化碳结合力多在1020mmol/L(2245vol%) 重症可达510mmol/L或更低 小婴儿酸中毒常较重 但呼吸代偿功能不好 多无呼吸深长的症状 不易早期发现 较重的低渗性脱水患儿 因细胞外液丢失多 肾调节功能差 酸中毒多较重

  (3)低钾血症:腹泻水样便中钾浓度约2050mmol/L 因进食少 钾入量少 腹泻时细胞内钾丢失很重要 丢失原因:①酸中毒时细胞外液氢离子和钠离子进入细胞 换出钾离子随小便排出 即使在细胞内缺钾时仍然发生 因此酸中毒时细胞内缺钾 血清钾并不低 甚至因血浓缩而升高;②血清钾降低时细胞内钾离子移至细胞外 钠离子进入细胞;③当脱水 缺氧等引起细胞障碍时 细胞膜钠泵受影响 钾向细胞内和钠向细胞外的转移都减少 输液前血浓缩 肾功能低下 小便排钾减少 此时血清钾浓度多不低 亦少低钾症状 输液后血浓缩被纠正 血清钾稀释;脱水好转后尿量增多 远曲小管钠 钾离子交换活跃 大量钾始排出 输液供葡萄糖 在合成糖原时一部分钾被固定(每合成1g糖原需钾0.36mmol 此时输液禁食 钾入量少

  (4)血钙和镁的改变:腹泻较久的患儿 或原有营养不良 佝偻病者 在酸中毒纠正后 常因血钙离子降低而出现手足搐搦症 缺镁症状仅在久泻 营养不良者偶见 儿科研究所曾测定41例患儿的血清镁:入院时正常 输液后不同程度地下降 平均降低0.53 0.55mmol/L 脱水重者下降幅度较大 治疗期间未补镁 恢复期五般病例血清镁又回升至正常 但病久及脱水重者回升都少 低镁症状多在低钠 低钾 低钙都纠正后出现  

  与临床症状不成比例 病理改变较轻 大体所见主要是肠管胀气 小肠粘膜充血及卡他性炎症 少数病例在回肠下段和盲遥出现肠壁囊样积气 主要在粘膜下层 个别病例在回肠下段可见1 2个帽针头大小的浅溃疡 有时肠腔内有血样大便 但多不能找到出血部位 镜下除充血 白细胞浸润和偶见小溃疡外 无其他特殊所见 病久者可见营养不良的改变 肝脏脂肪浸润较多见 偶有脑静脉窦血栓形成 合并症常见支气管肺炎和中耳 肾盂等处的化脓灶

婴幼儿腹泻有哪些表现及如何诊断?

  注意寻找病因 排出消化道外感染引起的腹泻 先从病史中了解喂养情况 不洁食物史 疾病接触史 食物和餐饮具消毒情况 以区别感染性与非感染性腹泻 其次注意发病季节和地区 我国北方37月份的腹泻多由于大肠杆菌引起 812月份的病例多系病毒所致 有条件者应作大便培养 电镜检查或病毒分离

     区别几种不同病原所致腹泻的临床特点以利诊断:

  1 致病性大肠杆菌肠炎  四季都有发病 57月分最多 多起病较缓 开始轻泻 不发热 很少吐 逐渐发展严重 呕吐和低热常与脱水同时出现 大便多呈蛋花汤样 色淡黄 有时粘液较多 偶见血丝 有腥臭味 O111 O126 O127 O128肠炎的大便中 可有白色脓液 O111引起者最重 O55 O86 O26O44所致者较轻 此种肠为多呈等渗性或低渗性脱水 肠毒性大肠杆菌肠炎泻水样便量多;侵袭性大肠杆菌肠炎因细菌侵入小肠粘膜 可引起溃疡 大便中常带少量脓或血

  2 病毒性肠炎  主由轮状病毒引起 北京地区多发生在812 1011月最多 多发生在2岁以下小儿 潜伏期13 起病急 早期出现呕吐 多合并上呼吸道感染症状 体温常在3840 腹胀较明显 起病12日即开始排水样便 大便稀薄 色淡 有时呈白色米汤样或清水样 粘液少 很少腥臭味 多伴严重口渴及烦躁 脱水多呈轻度或中度等渗或高渗性 极少低渗性 抗生素治疗无效 多在57日内自然痊愈 偶见危重病例末期出现紫绀 可能与微循环障碍或心力衰竭有关 终至不救

  3 空肠弯曲菌肠炎  病例有逐渐增多趋 平均潜伏期35 如感染量小 潜伏期延长 腹泻前可有发热 腹痛等前驱症状 偶可出现败血症 脑膜炎等严重并发症 本病发病季节性不明显 13岁最多 大便常带血 镜检可见白细胞 确诊依靠细菌学检查 恢复期血清抗体明显升高

  4 耶氏菌肠炎  耶尔森菌可引起小儿急 慢性胃肠炎 国内较少 主要表现为腹泻 发热 及腹部绞痛 25%患儿便中带血 虽有少数迁延 多数患儿呈自限性 数日后自愈

  5 金黄色葡萄球菌肠炎  很少为原发性 多继发于口服大量广谱抗生素后 症状与病程常与菌群失调的程度有关 有时在慢性痢疾基础上继发 主要表现为呕吐 发热 腹泻 呕吐常在发热15日前出现 腹泻初期大便呈黄绿色 34日后多变为有腥臭味的暗绿色水样便 每日可达1020次或更多 体液丢失较大肠杆菌肠炎多 脱水和电解质紊乱症状重 甚至发生休克 大便中常见灰白色片状伪膜(将少量大便放在生理盐水内 可见伪膜漂浮水上) 对临床诊断有帮助 大便粘液涂片可见多数脓球和革兰氏阳性球菌 培养有金黄色葡萄球菌生长

  6 真菌性肠炎  多并发于其他感染 如大肠杆菌肠炎久治不愈者 多数有长期应用广谱抗生素史 在便每日34次或稍多 黄色稀水样 偶呈豆腐渣样 有的发绿 泡沫较多 带粘液 大便镜检有真菌孢子及菌丝 广西曾报道3例毛霉菌肠炎死亡病例 病史6天~3个月 黄绿水便 偶带粘液 镜下有红白细胞 尸检查到肠道血管内及周围大量毛霉菌   

  临床表现:

  1 一般症状  因腹泻轻征而异

  (1)轻型腹泻:主要是大使次数增多 每日数次至10科次 大使稀 有时有少量水 呈黄色或黄绿色 混有少量粘液 每次量不多 常见白色或淡黄色小块 系钙 镁与脂肪酸化合的皂块 偶有小量呕吐或溢乳 食欲减退 体温正常或偶有低热 面色稍苍白 精神尚好 无其他周身症状 体重不增或稍降 体液丢失在50ml/kg以下 临床脱水症状不时显 预后较好 病程约37 在佝偻病或营养不良患儿 腹泻虽轻 却常每日37 色黄 常有粘液 有恶臭 大便检可见少量白细胞 大使性状和次数不稳定 迁延日久 营养情况越恶化 常继发泌尿道 中耳或其他部位感染

  (2)重型腹泻:可由轻型加重而成 每日大便十数次至40 开始转为重型时 便中水分增多 偶有粘液 呈黄或黄绿色 有腥臭味 呈酸性反应 换尿布不及时者 常腐蚀臀部皮肤 表皮剥脱而发红 随病情加重和摄入食物减少 大便臭味减轻 粪块消失而呈水样或蛋花汤样 色变浅 主要成分是肠液和小量粘液 呈碱性反应 大便量增至每次1030ml 多者可达50ml 镜下见脂肪滴 游动的细菌 粘液 重症偶见红细胞 白细胞可达每高部视野10个左右 患儿食欲低下 常伴呕吐 多有不规则低热 重者高热 体重迅速降低 明显消瘦 如不及时补液 脱水 酸中毒逐渐加重 少数重症起急遽 高热达3940 频繁地呕吐 泻水样便 迅速出现水和电解质紊乱的症状 近十余年来 由於能提早就诊 严重的重型腹泻已明显减少

  2 水和电解质紊乱症状  以脱水 酸中毒为主 有时有低钾 低钙症状

  (1)脱水:患儿较快地消瘦 体重减轻 精神萎靡 皮肤苍白甚至发灰 弹性差 前囟和眼窝下陷 粘膜干燥 腹部凹陷 脉细数 血压降低和尿量减少 脱水分为轻 重三度:①轻度脱水:体液丢失占体重的5%以下 患儿精神稍差 面色略苍白 皮肤稍干但弹性尚好 眼窝稍差 面色略苍白 皮肤稍干但弹性尚好 眼窝稍陷 小便较平时略少;②中度脱水:体液丢失约占体重的510% 患儿萎靡 阵阵烦躁 皮肤苍白发灰 干燥 松弛 弹性差 捏起后不能立即展平 口周发青 前囟和眼窝明显下陷 唇及粘膜干燥 心音钝 腹部凹 四肢发凉 小便明显减少;③重度脱水:体液丢失占体重的1015% 患儿萎靡 淡漠 对周围环境无反应 皮肤苍灰 弹性极差 捏起后不易平复 前囟与眼窝深陷 眼不闭 结膜干涩 哭无泪 角膜无光 口唇发绀 粘膜干燥 不清 心率速 血压不易测出 腹深陷 四肢厥冷 尿极少或无尿

  估计脱水程度时 应重视眼窝 前囟凹陷程度 低渗性脱水易出现皮肤弹性减低 而营养不良儿平时平时弹性就差 应予注意

  不同脱水类型临床症状也有差异 低渗性脱水时因细胞外液丢失多 患儿脱水症状出现早且较重 但口渴较轻 而萎靡较重;高渗性脱水时 细胞内液外移 细胞外液相对丢失较少 患儿口渴明显 发热 烦躁 肌张力增高 偶有惊厥 眼窝 前囟凹陷较轻 手足较温 脉搏可及

  (2)酸中毒:主要是精神萎靡 呼吸深长 呈吧息状 严重者呼吸增快 甚至昏迷 新生儿或小婴儿无或较晚出现呼吸深长 主要表现为嗜睡 苍白 拒食 衰弱等 估计酸中毒时 要注意患儿年龄

  (3)低钾血症:多在水泻1周以上出现明显低钾 原有营养不良者出现较早 较重 一般患儿未输液前较少有低钾症状 输入不含钾液体后 随脱水酸中毒的纠正 逐渐出现低钾症状:精神萎靡 肌张力低 第一心音钝 再重则出现腹胀 肠鸣音减弱或消失 腱反射减弱 如未及时补钾 低钾严重时可出现肌肉麻痹甚至呼吸肌麻痹 肠麻痹 膀胱麻痹 腱反射消失 心率减慢 心律不齐 心尖部出现收缩期杂音 心脏扩大 可危及生命 血甭钾在3.5mmol/L以下多出现低钾症状

  (4)低钙血症:原有营养不良 佝偻病或腹泻日久的患儿 常在轮液后出现烦躁不安 手足搐搦甚至惊厥等低钙症状 检查可见佛斯特氏和腓反射阳性

  (5)低镁血症:少数患儿纠正脱水 酸中毒 补充钙后出现低镁性手足搐搦症 表现为手足震颤 搐搦 哭闹 易受刺激 不能入睡 个别患儿在额部或皮肤皱摺处出现红晕

 

婴幼儿腹泻应该做哪些检查?

  1.粪便检查:出血 脓细胞 原虫 虫卵 脂肪滴等

  2.小肠吸收功能测定:显示肠道吸收不良

  3.X线及内窥镜检出病变位置 运动功能状态 胆石等

  4.超声

  5.小肠黏膜活组织检查 有条件者应作大便培养 电镜检查或病毒分离

        6.其他:对重症或不易判断者 应测血清钠 氯化物和血气分析 或测二氧化碳结合力 出现惊厥时可测血清 ;注意必须根据病史和临床表现对水分 电解质紊乱进行分析 心电图检查有助於了解血钾情况:低钾时T波平坦 然后代倒置 ST段降低 常出现U 有时与T波融合 严重低钾时可出现室性早搏及室性心动过速 个别重症有心室纤颤

婴幼儿腹泻可以并发哪些疾病?

  腹泻常导致营养不良 多种维生素缺乏和多种感染

  1 消化道外感染  消化道外感染可能是腹泻的病因 但也常因腹泻后全身抵抗力低下而受感染 常见的有皮肤化脓性感染 泌尿道感染 中耳炎 上呼吸道感染 支气管炎 肺炎 静脉炎和败血症 病毒性肠炎偶有并发心肌炎

  2 鹅口疮  病程迁延或原有营养不良的患儿易并发鹅口疮 尤在长期使用广谱抗生素后更多 如不及时停药 真菌可侵及肠道 甚至引起全身性真菌病

  3 中毒性肝炎  腹泻病程中可出现黄疸 多见于原有营养不良的患儿 可能大肠杆菌引起的肠炎 并发大肠杆菌败血症 导致中毒性肝炎 腹泻后病情很快加重 出现黄疸后很快死亡 但如及早发现及时注射多粘菌素 氨苄或羧苄青霉素 多数可治愈

  4 营养不良和维生素缺乏  腹泻迁延日久 或反复多次禁食 长期热量不足 易导致营养不良 贫血和维A缺乏 久泻致肝功受损 维生素K吸收减少和凝血酶原减低 而致出血

  5 其他  脱水重时可并发急性肾功能衰竭 此外有:中毒性肠麻痹 肠出血 肠穿孔 肠套叠和胃扩张 还可因输液不当引起急性心力衰竭 高钠或低钠血症 或高钾血症 小婴儿呕吐护理不周时可引起窒息

婴幼儿腹泻容易与哪些疾病混淆?

  1 杆菌痢疾  婴儿痢疾表现多不典型 常无脓血便 临床呈一般腹泻的表现 较难鉴别 应注意流行情况 常能问出接触史 排便前常哭闹 显示里急后重 仔细观察可见患儿大便频繁 但每次量不多 有时可见水样便粪质中混有脓血 镜下有较多脓细胞 红细胞和吞噬细胞 而大肠杆菌肠炎每次便量多 一部分每次可达20ml以上 大便中粘液常见 但极少稠脓 偶有少数白细胞与红细胞 应培养鉴别

  2 婴儿出血性肠炎  起病与大肠杆菌肠炎无异 但治疗后腹泻不止且病情加重 腹胀较重 高热 频繁呕吐 重者吐咖啡样物 大便早期呈水样 潜血试验阴性 以后出现典型的暗红色果酱样大便 脱水重 可早期出现休克 中毒症状重者可昏迷 惊厥

  3 "生理性腹泻"  渗出性体质小儿可生后不久即开始排黄绿色稀便 大便次数多 但不吐 食欲好 体重增加正常 到添加辅食后 大便自然恢复正常

婴幼儿腹泻应该如何治疗?

  1 原则是  ①开始出现腹泻后 给消化道以适当的休息;②控制肠道内外感染;③纠正水与电解质紊乱;④良好的护理 

  2 饮食疗法  开始时给消化道以适当休息 中型患儿减食至平时半量左右46小时;重型者612小时 减食期间液体补充:轻 中型患儿配制"初液盐"口服 病毒性肠炎由于葡萄糖促进的钠运转障碍 口服葡萄糖液浓度不宜超过2% 钠浓度不超过50mmol/L;重型者应静脉输液 恢复饮食时 人乳喂养儿应减产每次哺乳时间;人工喂养儿可从米汤 稀藕粉或稀释的牛乳(或酸奶)开始 奶量和所加蔗糖都由少到多 由稀到浓 逐步增加 除食欲不振和严重呕吐外 加乳无须顾虑 因腹泻后患儿体内营养大量消耗 增加食物后虽大便次数可增加 但肠道吸收与食入量成正比 禁食过久或热量增加过缓都可导致营养不良 一般应于治疗48小时后给以足够热量 5天左右恢复正常饮食

  3 液体疗法

  (1)口服补液盐:1971年以来联合国世界卫生组织提倡用口服补液盐(oral rehydration salt,ORS)所配制的饮料 在世界各地对不同病原和不同年龄的急性腹泻患儿推广应用 我国自1980年以来在各省市广泛使用 取得较好的效果 配制1ORS饮料 NaCI3.5G NaHCO32.5g KCI1.5g 葡萄糖20g 其电解质浓度为:Na90mmol/L K20mmol/L CI80mmol/L HCO330mmol/L 葡萄糖111mmol/L 由于病毒性肠炎患儿多有等渗或高渗性脱水 应将ORS稀释1/31/2后口服No含量降至4560mmol/L K1013.3mmol/L 4053.4 mmol/L HCO31520mmol/L 葡萄糖5674mmol/L 葡萄糖浓度仍保持促进消化道水 钠的吸收 第一日给ORS量:轻度脱水5060ml/kg 4小时内服完;中度脱水70100ml/kg 46小时内服完 同时应按后述方法补充钾和钙 最近 WHO推荐用枸橼酸钾代替原配方中的碳酸氢钠 因后者易潮解而枸橼酸钾则比较稳定 临床应用也证实了这种代替法的优点 此外WHO又倡导以ORS的配方的20克葡萄糖改为30克的米粉或其他谷物粉 认为用谷物粉配制后 味道可口患儿容易接受 服用时发生呕吐者较少 粪便成形较快 临床实践已证明其疗效 确能促进水和电解质的吸收 华西医科大学儿科曾以50克米粉代替原配方中的20克葡萄糖 确能防治脱水 优于用ORS原方 至于口服ORS有困难或有重度脱水发生循环衰竭者 皆需先静脉补液 如在农村不便进行静脉滴注 也可用胃管滴注ORS 如口服或胃管滴注ORS后脱水仍不见好 则应设法静脉输液

  (2)胃肠道外补液:对呕吐或口服补液有困难及重度脱水患儿 应根据上册胃肠道外液体疗法补液原则 分步骤地进行治疗 先较快地恢复循环量并补充累积损失 再较慢地补充继续丢失和生理消耗 近十余年来 国际上补液供给液体总量和含钠液量都有减少趋势

  1)补液总量:治疗第一个24小时的补液量应包括:累积损失量 继续丢失量和生理消耗量 依脱水程度补充总量120200ml/kg(轻度脱水120150ml/kg 中度脱水150180ml/kg 重度脱水180200ml/kg 一般病例412小时后可开始喂奶(奶量计算包括在上述液量内) 如腹泻仍重 第二天有的仍需输液 高渗性脱水需在23日内缓慢纠正脱水 脱水纠正后每日液量只需补充继续丢失和生理消耗量约每日100120ml/kg

  2)液体组成:第一日补液内容:等参电解质溶液(包括Na+k+)和非电解质溶液(葡萄糖液)全日容量比例根据脱水性质决定:等渗性脱水宜为11(相当於1/2张力电解质液);低渗性脱水用21(相当于2/3张力电解质液);高渗性脱水时 应根据高渗的严重程度 使二者的比例成为1112(总浓度相当于1/3张力电解质液) 避免血清钠浓度降低过快 引起相对性水中毒 1990Ronald kallen建议平均全日给钠浓度如下表:

脱水性质     拟给钠浓度(mmol/L)       溶液(%)

等渗性脱水 5060  0.33

高渗性脱水 3040  0.2

低渗性脱水 7080  0.45

严重低渗脱水    90110       0.60.7

  对病情较轻 肾功能较好的患儿 或条件不具备时 电解质液可单用生理盐水 但酸中毒明显时应用"21"(生理盐水2分加1/6mol炭酸氢钠或乳酸钠1分)作为含钠液 有低钾血症者 在输液排尿后 在以上液体余量中加氯化钾0.3%滴入

  3)补液的步骤及速度:原则是将所需液体按含钠浓度 先浓后淡 先快后慢地输入 开始输时:等渗和低渗性脱水用"21" 高渗性脱水用"342"液(3分葡萄糖液 4分生理盐水 21/6mol乳酸钠液)20mlg/kg 在半至1小时输入 以恢复循环量 然后再将含钠液浓度逐渐降低 将全部液体在24小时内输完(高渗脱水在48小时输完) 一般速度为810ml/kg/小时 高渗 性脱水按58ml/kg/小时 低渗性脱水为防止脑细胞迅速缩小 应避免输高渗性液体 Kallen建议补液进度如下表:

  积累补液量(%

      012小时  1224小时       2448小时

等渗性脱水 50   100 -

高渗性脱水 25   50   100

低渗性脱水 75   100 -

  4)钾的补充:一般患儿补钾24mmol/kg·d(相当于10%KCI1.53ml/kg·d)在患儿排尿后开始口服 将全日量均分为34 低钾明显者 可缓慢静脉滴入氯化40mmol/L(0.3%) 全日量可增至46mmol/kg·d(相当于15%KCI23ml/kg·d 如全部氯化钾均需静脉滴入(不可静脉推入或加滴器小壶中滴入) 应均匀分配于全日静脉输液中 较安全的办法是将氯化钾100mg/kg加入排尿后第一批输液中(0.3%KCI)静脉滴入 低钾情况一般都能好转 然后将所需氯化钾其余部分分34次口服补充 静脉给钾过浓 过快 可致高钾血症而猝死 应特点注意 因食物中含钾丰富 饮食恢复至正常量一半时 可停止补钾

  5)钙和镁的补充:在补液过程中 如患儿兴奋性过高或出现惊厥或抽搐 可将10%葡萄糖酸钙10ml稀释一倍 静脉滴入 必要时可重复 能口服时可给10%氯化钙510ml/ 每日34 此类患儿多有佝偻病 抽搐停后可肌注维生素D2030万单位 并继服钙剂 脱水重 久泻及有低镁症状者 可肌注25%硫酸镁0.20.4ml/kg/ 每日23 24

  6)对严重酸中毒的处理:一般酸中毒经上述输液治疗 肾功能恢复后 多可纠正 如酸中毒严重 可增加乳酸钠或碳酸氨钠用量 代替等量的生理盐水

  7)输血或血浆:对腹泻严重或伴营养不良者宜输血浆 每次2550ml 必要时13日重复一次 24 贫血者代之以输全血

  4 中医疗法

  5 控制肠道感染  针对病原体采用适当的抗菌药物 尤对严重病例为然

  (1)对致病性大肠杆菌感染:除侵袭型大肠杆菌外 很少侵入组织 细菌大量聚积在肠道内 应选用肠道不易吸收的杀菌药 疗效不好时 应测药物敏感试验 作为用药参考 常用药物用:

  1)卡那霉素;2)庆大霉素;3)巴龙霉素;4)甲氧苄氨嘧啶

  (2)对侵袭型大肠杆菌感染:肠道不吸收的杀菌药对此类感染疗效不好 可采用治疗杆菌痢疾的药物 氨苄青霉素效果较好 剂量50mg/kg·d 4次静脉注射

  (3)对鼠伤寒感染:旯好根据药敏感试验选用抗生素 药敏结果未出前 用氨苄青霉素或复方新诺明等

  (4)对菌群紊乱之后继之金黄色葡萄糖菌 绿脓杆菌或变形杆菌感染:发现有早期菌群紊乱情况时 应及时停原用抗生素 给口服乳酶生0.30.9g每日3 可扶植肠道常住菌 抑制致病的过路菌 并加服复合维生素B 维生素C和叶酸 可在数日内纠正肠道菌群紊乱 症状也随之好转 如好转不明显且大便涂片大肠杆菌明显减少时 可用正常婴儿大便510g 以生理盐水混成混悬液 每日1 直肠保留灌肠 可较快恢复 有金黄色葡萄球菌感染者 可选用:红霉素 新型青霉素 庆大霉素 万古霉素或先锋霉素Ⅵ治疗;有绿脓杆菌感染时选用多粘菌素B 羧苄青霉素或庆大霉素;有变形杆菌感染时选用氨苄青霉素 卡那霉素或头孢霉素治疗

  (5)对轮状病毒感染:用α干扰素10u/ 每日2次肌注注射 连续35天治疗秋季腹泻有显著疗效

  (6)对空肠弯曲菌感染:以红霉素为首选药物 剂量2550mg/kg·d 34次口服 对庆大霉素 新霉素 痢特灵亦敏感 但对复方新诺明不敏感

  (7)对肠炎耶氏菌感染:新霉素和磺胺药均有效

  (8)对真菌感染:口服制霉菌素 剂量12.5万~50万单位 每日24 同时停用原来应用的抗生素 如肠道吸收功能受损明显 宜选用注射药物 如二性霉素乙

婴幼儿腹泻应该如何预防?

  过去本症是婴幼儿时期发病率极高的疾病之一 也是婴儿死亡的重要原因之一 经国内外多年研究 加强预防 提高了诊治水平 近年来发病较少 病情也较轻 但仍是婴幼儿的常见病 首都儿科研究所19861988三年间 在七省一市进行了30万人次的逐月小儿腹泻监测 结果农村5岁以下小儿发病次数平均每年2.01/ 北京市为0.45/ 对比第三世界平均每年3.3/人为低 78月份为高峰2岁以内小儿占3/4 死亡率0.51(第三世界平均6.5) 根据全国各地统计 婴幼儿腹泻约占科总住院人数的1224% 农村发病高于城市 遇有治疗有及时或有严重并发症如营养不良 肠道外感染等情况 仍有死亡 一般医院病死率已降至1%左右   

  主要方法:①鼓励母乳喂养 尤以生后46个月和第一个夏季最重要 应避免夏季继奶;②人工喂养时要注意饮食卫生和水源清洁 每次喂食前用开水洗烫食具 每日煮沸消毒一次;③母乳和人工喂养都应按时添加辅食 切忌几种辅食同时添加;④食欲不振或在发热初期 应减少奶和其他食物入量 以水代替 最好用口服补液盐配成饮料口服;⑤夏季炎热时避免过食或食用富于脂肪的食物 婴儿体温调节功能差 夏季要少穿衣服 注意居室通风;⑥患营养不良 佝偻病或肠道外感染时 应及时治疗 防止并发腹泻;⑦感染性腹泻 尤其是大肠杆菌 鼠伤寒或其他沙门氏菌和轮状病毒引起的 传染性很强 易在病房内广泛传播 必须严重消毒隔离 否则易在儿科病房发生交叉感染 消毒方法以过氧乙酸烟熏效果最好 其次是用新消毒表面消毒再加紫外线照射 腹泻病例的病房最好每月用过氧乙酸烟熏彻底消毒;⑧下地玩耍的小儿饭前便后要洗手;⑨医务人员要努力宣传小儿腹泻的预防措施 以免再犯腹泻

  轮状病毒肠炎流行甚广 疫苗为理想的预防方法 对轮状病毒已有疫苗口服的报道 保护率为80%以上 但持久性尚待研究  

  取决於病因 营养状况及治疗的迟早 耐药性致病性大肠杆菌或真菌所致腹泻预后较差 病毒性肠炎预后良好 营养不良和佝偻病患儿发生腹泻 由于机体调节功能差 预后较差 病情重 治疗较晚 发生严重并发症 如急性肾功能衰竭或严重继发感染者预后不良

 

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