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临床执业医师实践技能》第三章 病例分析——乳房疾病
急性乳腺炎
一、病因
1.乳汁淤积
2.细菌入侵：乳头的破损或皲裂，使细菌沿着淋巴管入侵是感染的主要途径。病原体主要是金黄色葡萄球菌。多数发生于初产妇，也可发生于断奶时。
二、临床表现
1.早期局部红、肿、热、痛，伴发热、乏力等全身症状，呈蜂窝织炎样表现。
2.进展期全身炎症表现加重，寒战、高热、心率加快，可有患侧淋巴结肿大、压痛、白细胞计数升高。
3.后期脓肿形成，为单房或多房性，可向外破溃，或向乳房与胸肌间疏松组织破溃形成乳房后脓肿，严重者可并发脓毒血症。
三、诊断依据
1.乳房局部的红、肿、热、痛及发热、寒战、疼痛等全身性炎症表现。
2.血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高。
3.炎症早期乳汁细菌培养、脓肿形成后穿刺抽出脓液细菌培养阳性。
四、鉴别诊断
1.乳房内积乳囊肿虽然可表现为局部疼痛与肿块，但常无局部的红、肿与搏动性疼痛，亦无发热等全身表现，可资鉴别。
2.乳房皮肤丹毒有皮肤的红、肿、热、痛，边界清楚。全身毒血表现尤为明显，但局部疼痛较轻。乳房实质内仍松软，无炎性肿块扪及，不难鉴别。
五、进一步检查
1.血常规检查可表现为血象升高。
2.乳汁细菌培养，脓肿形成后行细针穿刺后细菌培养，可以加做药物敏感试验。
3.B超检查，脓肿形成后可以发现局限性脓肿。
六、治疗原则
主要原则是消除感染、排空乳汁。
1.脓肿形成前以抗生素治疗，如药物治疗效果不明显应重复穿刺以明确有无脓肿形成并依据细菌培养结果用药。
2.脓肿形成后需及时切开引流。
题例
病例摘要：
女，24岁，初产妇，产后6周。左乳房疼痛，乏力3天。测体温为39.5℃，查体发现左乳房外上象限红肿，皮温高，有压痛。血WBC 13×10 9／L，N 80%。
分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
（1）初步诊断：急性乳腺炎
（2）诊断依据
①育龄期女性，初产妇，产后6周。
②乳房有红肿热痛，伴发热、乏力等全身症状。
③既往无殊。
④查体T39.5℃，左乳房外上象限红肿，皮温高，有压痛。
⑤辅助检查白细胞及中性粒细胞均高。
2.鉴别诊断
（1）乳房内积乳囊肿：无局部的红、肿，亦无发热等全身表现。患者局部红肿及全身发热表现不支持此诊断。
（2）乳房皮肤丹毒：全身毒血表现明显，但局部疼痛较轻。乳房实质松软，无炎性肿块扪及。患者局部疼痛明显且有局部肿块，不支持此诊断。
3.进一步检查
（1）乳汁细菌培养，脓肿形成后行细针穿刺后细菌培养，可以做药物敏感试验。
（2）乳房B超检查，除外脓肿形成。
4.治疗原则
（1）消除感染、排空乳汁，患侧乳房停止哺乳，用吸乳器吸尽乳汁。
（2）脓肿形成前应行抗生素治疗。
（3）脓肿形成后行切开引流。
乳腺囊性增生病
一、概述
乳腺囊性增生病也称慢性囊性乳腺病，常见于中年妇女，是乳腺实质的良性增生。病因系内分泌障碍性增生病。
二、诊断依据
本病病程长，发展缓慢。
1.突出表现：乳房胀痛和肿块，常具周期性，疼痛与月经周期相关，多表现为月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失。
2.查体：一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，肿块呈颗粒状、结节状或片状，质韧而不硬，与周围分界不明显，腋淋巴结一般无肿大。
三、鉴别诊断
1.急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现，一般不难鉴别。
2.乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，质地偏硬，与周围乳腺有较明显的区别，有时有腋窝淋巴结肿大。
四、进一步检查
1.钼靶X线检查：可以发现增生的腺体。
2.B超检查：可以发现增厚的腺体，也有助于发现囊性扩张的导管。
五、治疗原则
1.无症状时可以观察，注意随访。
2.有疼痛症状时，可以对症治疗，可用中药调理。
3.若有肿块与肿瘤不能区分者，可手术切除活检。
题例
病例摘要：
女性，37岁。右乳房肿胀，疼痛2年，疼痛于月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超可见右乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内可见多个无回声区。
分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断：乳腺囊性增生病。
诊断依据：
（1）中年女性，慢性病程。病史：周期性的乳房疼痛。
（2）右乳房肿胀、疼痛2年，疼痛具有周期性，月经前明显，经后缓解。
（3）既往无殊。
（4）查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及局限性肿块。
（5）B超可见右乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内可见多个无回声区。
2.鉴别诊断
（1）急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。
（2）乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块，不支持本病。
3.进一步检查
钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。
4.治疗原则
对症治疗，可用中药调理。定期随访。
乳房肿瘤
（一）乳腺纤维腺瘤
本病是女性常见的乳腺肿瘤，高发年龄是20-25岁。好发于乳房外上象限，多为单发。除肿块外，病人常无自觉症状。肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动。月经周期对肿块大小并无影响。手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。
（二）乳管内乳头状瘤
一般认为属良性，多见于经产妇，40-50岁居多。一般无自觉症状，常有乳头溢液，溢液可为血性，暗棕色或黄色液体，肿瘤小，常不能触及。偶有较大肿块，轻压肿块，常可从乳头溢出血性液体。治疗以手术为主。
（三）乳房肉瘤
是较少见的恶性肿瘤，常见于50岁以上的妇女，表现为乳房肿块，体积可较大，但有明显界限，皮肤表面可见扩张静脉。通常与皮肤无粘连而可以推动。以肺、纵隔和骨转移为主。治疗以手术为主。
（四）乳腺癌
一、病因
病因尚不清楚。月经初潮年龄早，绝经年龄晚，不孕，初次足月产年龄晚，乳腺癌家族史，营养过剩，肥胖，高脂饮食均与乳腺癌发病有关。20岁以后发病率迅速上升，45-50岁较高，绝经后发病率继续上升。
二、病理类型
1.非浸润性癌：此型属早期，预后较好。
2.早期浸润性癌：此型仍属早期，预后较好。
3.浸润性特殊癌：此型分化一般较高，预后尚好。
4.浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌等，此型一般分化低，预后较差，是乳腺癌中最常见的类型。
三、转移途径
1.局部扩散
2.淋巴转移
3.血运转移
四、临床表现
1.侧乳房无痛、单发的小肿块。晚期转移至肺、骨、肝时，可出现相应症状。
2.查体：早期可触及肿块质硬、表面不光滑，与周围组织分界不清，在乳房内不易推动。若累及Cooper韧带，可产生“酒窝征”。如皮下淋巴管阻塞，皮肤呈“桔皮样”改变。可有乳头扁平、回缩、凹陷。发展至晚期，肿块固定不易推动。有时皮肤破溃形成溃疡，常伴恶臭。淋巴转移最常见于腋窝，肿大淋巴结质硬，无痛，可被推动，随后数目增多，融合，粘连。
五、鉴别诊断
1.纤维腺瘤：常见于青年女性，肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动，易于诊断。但对于40岁以后女性，不应轻易诊为纤维腺瘤。
2.乳腺囊性增生病：乳房周期性的胀痛和肿块，增厚腺体无明显边界，应定期复查，结合B超，钼靶X线进一步明确。
3.浆细胞性乳腺炎：是乳腺组织的无菌性炎症，60%表现为急性炎症，肿块大时皮肤可出现“橘皮样变”；40%表现为慢性炎症，乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。抗炎治疗通常有效，结合B超、钼靶X线及病理学检查可鉴别。
4.乳腺结核：好发于中、青年女性，病程较长，发展较慢。乳房内肿块质硬偏韧，边界有时不清，活动度可受限，可有疼痛，但无周期性。常伴结核中毒症状。结合病史，其他部位结核及病理检查可明确。
六、进一步检查
1.B超声像常表现为：边界不清的低回声团块，后方回声衰减；
2.钼靶X线检查可表现为：密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺状征。有时可见钙化点，颗粒细小、密集。
3.活组织病理检查
①细针穿刺细胞学检查
②切除活检
③如为乳头溢液未触及肿块，可行乳腺导管内镜检查或乳管造影，亦可行乳头溢液细胞学检查。
七、治疗原则
1.手术治疗：对病灶局限于局部及区域淋巴结的病人，手术治疗是首选。目前常用乳腺癌改良根治术。
2.化学药物治疗
3.内分泌治疗：三苯氧胺。
4.放射治疗
5.生物治疗
题例
病例摘要：
女性，40岁。发现右乳肿块5天，无疼痛发热。体检发现右乳房外上象限近乳晕区有一3cm×2cm的肿块，质硬不光滑，边界不清，活动度差，无压痛。右腋下可触及一枚1.5cm×1cm质韧淋巴结。钼靶X线检查可见边界不规则、呈毛刺状的高密度影。
分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断为：右乳腺癌。
诊断依据：
（1）中年女性，发现右乳无痛性肿块5天，不伴发热。
（2）查体肿块质硬不光滑，分界不清，活动度差，无压痛。右腋下淋巴结肿大，质韧。
（3）钼靶X线检查：边界不规则、呈毛刺状的高密度影。
2.鉴别诊断
（1）纤维腺瘤：常见于青年女性，肿块光滑，边界清楚，活动度好，不伴淋巴结肿大。钼靶X线检查提示边界清晰的肿块影。与本患者不符，考虑可能性小，可据病理学依据进一步除外。
（2）乳腺囊性增生病：有乳房周期性的胀痛和肿块，增厚腺体无明显边界，一般无局限性的肿块。本患者的临床体格检查及钼靶X线检查均发现有肿瘤的存在，不支持乳腺囊性增生。
3.进一步检查
（1）B超检查可以表现为后方回声衰减的低回声团块。
（2）切除活检病理检查可明确。
4.治疗原则
（1）手术治疗。
（2）化疗
（3）内分泌治疗
（4）放疗
（5）生物治疗
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